消化性潰瘍

🧠 全体像：消化性潰瘍は「酸が強すぎる穴」ではなく、酸・ペプシンpepsin ペプシン（pepsin）pepsin（ペプシン） に曝される粘膜で攻撃因子 aggressive factor 攻撃因子（aggressive factor） aggressive factor（攻撃因子） と防御因子 defensive (protective) factor 防御因子（defensive (protective) factor） defensive (protective) factor（防御因子） の均衡が崩れ、粘膜筋板Muscularis mucosae 粘膜筋板（Muscularis mucosae）Muscularis mucosae（粘膜筋板） を越える欠損ができた状態である。病理では、表層の壊死・炎症から深部の肉芽組織 Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue） Granulation tissue（肉芽組織）・瘢痕へ並ぶ治癒反応と、出血・穿孔・閉塞につながる深さを読む。

定義と好発部位

胃と近位十二指腸が主要部位で、慢性消化性潰瘍は通常単発である。酸性消化液に曝される下部食道、胃空腸吻合gastrojejunostomy 胃空腸吻合（gastrojejunostomy）gastrojejunostomy（胃空腸吻合） 部、異所性胃粘膜ectopic gastric mucosa 異所性胃粘膜（ectopic gastric mucosa）ectopic gastric mucosa（異所性胃粘膜） を伴うMeckel憩室にも生じ得る。部位の割合は集団、時代、H. pylori感染率、NSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）使用で変わるため、固定した「98%」を定義にしない。

発生機序

flowchart TD
    A["H. pylori感染"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic active gastritis'>慢性活動性胃炎</span>・上皮傷害"]
    C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span>・アスピリン"] --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclooxygenase'>COX</span>阻害・プロスタグランジン低下"]
    D --> E["粘液・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bicarbonate'>重炭酸</span>・血流・上皮修復の低下"]
    B --> F["酸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pepsin'>ペプシン</span>に対する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal defense'>粘膜防御</span>の破綻"]
    E --> F
    G["喫煙・高<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid secretion'>酸分泌</span>・重症病態"] --> F
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Muscularis mucosae'>粘膜筋板</span>を越える潰瘍"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Granulation tissue'>肉芽組織</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrous scar (fibrotic scar)'>線維性瘢痕</span>による修復"]

ピロリ感染

• ウレアーゼで尿素からアンモニアを生じ、局所の酸性環境を緩衝して定着する。
• CagAなどの病原因子 virulence factor病原因子（virulence factor） virulence factor（病原因子）、炎症性サイトカインinflammatory cytokine炎症性サイトカイン（inflammatory cytokine）inflammatory cytokine（炎症性サイトカイン）、活性酸素reactive oxygen species活性酸素（reactive oxygen species）reactive oxygen species（活性酸素）、好中球反応が上皮を傷害する。
• ホスホリパーゼphospholipaseホスホリパーゼ（phospholipase）phospholipase（ホスホリパーゼ）・プロテアーゼが糖タンパク質 glycoprotein 糖タンパク質（glycoprotein） glycoprotein（糖タンパク質） に富む粘液層 mucus layer 粘液層（mucus layer） mucus layer（粘液層） を分解し、粘膜防御mucosal defense 粘膜防御（mucosal defense）mucosal defense（粘膜防御） の第一線を弱める。
• 前庭部優位胃炎antral-predominant gastritis 前庭部優位胃炎（antral-predominant gastritis）antral-predominant gastritis（前庭部優位胃炎） ではガストリン gastrin ガストリン（gastrin） gastrin（ガストリン） 上昇と十二指腸酸負荷増加が十二指腸潰瘍 duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer） duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） につながる。
• 胃体部gastric body 胃体部（gastric body）gastric body（胃体部） を含む胃炎・萎縮では粘膜防御 mucosal defense 粘膜防御（mucosal defense） mucosal defense（粘膜防御） 低下が胃潰瘍 gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer） gastric ulcer（胃潰瘍） につながり、酸分泌acid secretion 酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌） は低下することもある。したがって、*H. pylori*潰瘍を一律に「HCl分泌増加」で説明しない。

NSAID関連傷害

NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）はCOXCOX（cyclooxygenase）阻害を通じてプロスタグランジン依存性の粘液・重炭酸bicarbonate 重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸） 分泌、粘膜血流、上皮修復を低下させる。薬剤の局所傷害も加わるが、全身性作用があるため腸溶製剤や注射薬でもリスクは残る。酸分泌acid secretion 酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌） 増加そのものを主機序とはしない。

喫煙は治癒遅延・再発に関連する。アルコールは急性粘膜傷害 mucosal injury 粘膜傷害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜傷害） を起こし得るが、慢性消化性潰瘍の二大原因はH. pyloriとNSAIDsである。ショック、重症熱傷severe burn重症熱傷（severe burn）severe burn（重症熱傷）、重症中枢神経障害などに伴うストレス関連粘膜障害 stress-related mucosal disease ストレス関連粘膜障害（stress-related mucosal disease） stress-related mucosal disease（ストレス関連粘膜障害） は、通常の慢性消化性潰瘍と背景が異なる。遺伝的変異genetic variation 遺伝的変異（genetic variation）genetic variation（遺伝的変異） を道具 tool 道具（tool） tool（道具） 変数 variables 変数（variables） variables（変数） にした二標本メンデルランダム化 Mendelian randomization メンデルランダム化（Mendelian randomization） Mendelian randomization（メンデルランダム化） 解析（452,264人）では、喫煙開始とBMIBMI（body mass index）は胃潰瘍 gastric ulcer胃潰瘍（gastric ulcer） gastric ulcer（胃潰瘍）・十二指腸潰瘍duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer）duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） のリスク増加と因果的に関連した一方、アルコール摂取量や1日喫煙本数では因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） が示されず、飲酒を喫煙と同格の独立した原因として一律に扱わない¹。H. pyloriとNSAIDsのいずれも認めない「特発性潰瘍」も存在するが、割合は小さい——イタリアの1施設で3年間に行った成人の上部内視鏡11,148件から集めた消化性潰瘍300例（2.7%）では、H. pylori関連62.3%、NSAIDs・アスピリン関連22%、両者併存11.6%に対し特発性は4%にとどまった。消化管出血の危険因子はNSAIDs・アスピリン使用、65歳超、胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） と十二指腸潰瘍 duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer） duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） の併存だった²。特発性と決める前に、ガストリノーマgastrinoma ガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ） （Zollinger-Ellison症候群Zollinger-Ellison syndromeZollinger-Ellison症候群（Zollinger-Ellison syndrome）Zollinger-Ellison syndrome（Zollinger-Ellison症候群）、難治性・多発性の消化性潰瘍で疑う）、Crohn病、感染、悪性など他の原因を除外する。

形態

肉眼

• 良性慢性潰瘍 chronic ulcer 慢性潰瘍（chronic ulcer） chronic ulcer（慢性潰瘍） は円形〜楕円形で、境界明瞭な打ち抜き状の欠損となる。
• 基部は平滑で清浄化し、周囲の粘膜ひだが潰瘍へ向かって放射状に集まる。
• 典型的には直径1〜2.5 cmだが幅があり、直径だけで良悪性を判定しない。
• 深い病変では粘膜下層 submucosa粘膜下層（submucosa） submucosa（粘膜下層）、固有筋層muscularis propria 固有筋層（muscularis propria）muscularis propria（固有筋層） を越え、漿膜や隣接臓器へ達する。

顕微鏡

活動性の慢性潰瘍 chronic ulcer 慢性潰瘍（chronic ulcer） chronic ulcer（慢性潰瘍） 底では、内腔側から深部へ次の層が連続する。

1. 壊死性・線維素膿性滲出物 purulent exudate膿性滲出物（purulent exudate） purulent exudate（膿性滲出物）：壊死した組織片、線維素、好中球を含む。
2. 線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死）：好酸性で構造を失った壊死帯。
3. 肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織）：新生毛細血管 newly formed capillaries新生毛細血管（newly formed capillaries） newly formed capillaries（新生毛細血管）、線維芽細胞、マクロファージなどからなる修復層。多形核白血球polymorphonuclear leukocyte, PMNL 多形核白血球（polymorphonuclear leukocyte, PMNL）polymorphonuclear leukocyte, PMNL（多形核白血球） そのものを肉芽組織 Granulation tissue 肉芽組織（Granulation tissue） Granulation tissue（肉芽組織） の定義にしない。
4. 線維性瘢痕fibrous scar (fibrotic scar)線維性瘢痕（fibrous scar (fibrotic scar)）fibrous scar (fibrotic scar)（線維性瘢痕）：深部の膠原線維 collagen fiber 膠原線維（collagen fiber） collagen fiber（膠原線維） が壁を置換し、血管の肥厚・狭窄を伴い得る。

潰瘍辺縁には再生上皮、腺窩過形成、慢性活動性炎症を認める。再生異型は癌と紛らわしいことがあり、構造、極性、成熟、臨床・内視鏡所見を合わせて判断する。

臨床像と合併症

焼けるような心窩部痛 epigastric pain心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛）、悪心・嘔吐、膨満、早期満腹early satiety早期満腹（early satiety）early satiety（早期満腹）、体重減少を来すが、症状だけで胃潰瘍 gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer） gastric ulcer（胃潰瘍） と十二指腸潰瘍 duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer） duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） を区別できない。高齢者やNSAID使用者では無痛性出血が初発となることがある。

胃癌との関係

良性消化性潰瘍そのものを「前腫瘍性病変」「悪性転化malignant transformation 悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化） する病変」としない。重要なのは、胃腺癌gastric adenocarcinoma胃腺癌（gastric adenocarcinoma）gastric adenocarcinoma（胃腺癌）が潰瘍として現れ、内視鏡形態だけでは良性潰瘍と完全に区別できないことである。このため胃潰瘍 gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer） gastric ulcer（胃潰瘍） は適切に生検し、悪性を疑う、原因不明、治癒しない場合は再評価する。

一方、H. pyloriによる慢性胃炎 chronic gastritis慢性胃炎（chronic gastritis） chronic gastritis（慢性胃炎）、萎縮、腸上皮化生intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生） は胃腺癌 gastric adenocarcinoma 胃腺癌（gastric adenocarcinoma） gastric adenocarcinoma（胃腺癌） の背景リスクであり、胃MALTリンパ腫gastric MALT lymphoma胃MALTリンパ腫（gastric MALT lymphoma）gastric MALT lymphoma（胃MALTリンパ腫）とも関連する。これは「潰瘍の悪性転化 malignant transformation悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化）」とは別の経路である。典型的な十二指腸潰瘍 duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer） duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） は悪性が極めてまれである。

診断と治療の原則

• 胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） は内視鏡・生検で胃癌を除外し、すべての消化性潰瘍でH. pyloriとNSAIDs／アスピリン曝露を評価する。
• H. pylori陽性なら、耐性、既治療、地域指針に沿って除菌する。欧州のMaastricht VI/Florence合意（2022）は、感受性検査susceptibility test 感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査） が使えずクラリスロマイシン耐性 clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance） clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 率が高い（15%超）か不明の地域では一次治療をビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） （原則14日）とする。治療後は尿素呼気試験urea breath test (UBT)尿素呼気試験（urea breath test (UBT)）urea breath test (UBT)（尿素呼気試験）または便中抗原stool antigen便中抗原（stool antigen）stool antigen（便中抗原）などで除菌成功を確認し、除菌後4〜6週の判定では抗菌薬・ビスマスbismuth ビスマス（bismuth）bismuth（ビスマス） を使わず、PPIPPI（proton pump inhibitor）は検査の14日前に中止する⁵。
• NSAID関連潰瘍は可能なら原因薬を中止し、PPIで治療する。継続が必要ならPPI併用などの予防を個別化する。
• PPIとH₂受容体拮抗薬を機械的に常用併用しない。出血・穿孔・閉塞は、内視鏡、血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）、外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） を含む緊急病態として扱う。

まとめ

• びらんは粘膜筋板 Muscularis mucosae 粘膜筋板（Muscularis mucosae） Muscularis mucosae（粘膜筋板） を越えず、潰瘍は粘膜下層 submucosa 粘膜下層（submucosa） submucosa（粘膜下層） 以深へ達する。
• 二大原因はH. pyloriとNSAIDsであり、酸分泌acid secretion 酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌） 増加だけでは病態を説明できない。
• 慢性潰瘍chronic ulcer 慢性潰瘍（chronic ulcer）chronic ulcer（慢性潰瘍） 底は壊死性滲出物、線維素様壊死Fibrinoid necrosis線維素様壊死（Fibrinoid necrosis）Fibrinoid necrosis（線維素様壊死）、血管・線維芽細胞に富む肉芽組織 Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue） Granulation tissue（肉芽組織）、線維性瘢痕fibrous scar (fibrotic scar) 線維性瘢痕（fibrous scar (fibrotic scar)）fibrous scar (fibrotic scar)（線維性瘢痕） へ連なる。
• 後壁十二指腸潰瘍 duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer） duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） の大量出血では胃十二指腸動脈 gastroduodenal artery胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery） gastroduodenal artery（胃十二指腸動脈）、前壁carotid wall 前壁（carotid wall）carotid wall（前壁） 病変の穿孔では腹膜炎を意識する。
• 胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） は胃癌の潰瘍化 ulceration 潰瘍化（ulceration） ulceration（潰瘍化） を除外するために生検し、良性潰瘍そのものの悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） とは区別する。