胃の良性疾患・胃十二指腸の検査と外科的側面

🧠 全体像：良性胃十二指腸 Gastroduodenal 胃十二指腸（Gastroduodenal） Gastroduodenal（胃十二指腸） 疾患の多くは酸分泌抑制、*ピロリ Helicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ピロリ） *除菌、NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）中止で治る。外科・血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療） が必要なのは、穿孔、内視鏡止血不成功、通過障害obstruction to passage通過障害（obstruction to passage）obstruction to passage（通過障害）、悪性を否定できない病変などに限られる。

消化性潰瘍

胃または十二指腸粘膜が酸・ペプシンpepsin ペプシン（pepsin）pepsin（ペプシン） により粘膜筋板 Muscularis mucosae 粘膜筋板（Muscularis mucosae） Muscularis mucosae（粘膜筋板） を越えて欠損する。二大原因はH. pylori感染とNSAIDsであり、喫煙は治癒遅延・再発に関連する。単なる心理的ストレスや飲酒を主要原因とみなさない。Zollinger-Ellison症候群Zollinger-Ellison syndrome Zollinger-Ellison症候群（Zollinger-Ellison syndrome）Zollinger-Ellison syndrome（Zollinger-Ellison症候群） は多発・難治・遠位潰瘍で疑う。⚠️ 急性上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） ではDieulafoy病変 Dieulafoy lesion Dieulafoy病変（Dieulafoy lesion） Dieulafoy lesion（Dieulafoy病変） も鑑別に入れる。 小さな粘膜欠損から太い粘膜下 submucosal 粘膜下（submucosal） submucosal（粘膜下） 動脈が破綻する病変で、急性上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） の1〜2%を占め、内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） で約90%の出血を制御できる。外科は内視鏡・血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） が不成功の場合に限られ、内視鏡の普及で死亡率は80%から8.6%へ低下したと報告されている¹。

上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy 上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡） で潰瘍、出血点、狭窄を評価する。胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） は悪性を除外するため生検し、治癒確認内視鏡を病変・病理に応じて行う。H. pyloriは生検、尿素呼気、便中抗原stool antigen 便中抗原（stool antigen）stool antigen（便中抗原） で検査する。

除菌治療の更新

「PPIPPI（proton pump inhibitor）＋抗菌薬2剤」を固定処方しない。抗菌薬耐性antimicrobial resistance 抗菌薬耐性（antimicrobial resistance）antimicrobial resistance（抗菌薬耐性） を考慮し、地域指針に合うレジメンを選ぶ。米国のACGACG（American College of Gastroenterology） 2024は、未治療例で感受性が不明なら14日間のビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapyビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法）を推奨レジメンとし、ペニシリンアレルギーの無い例では14日間のリファブチンrifabutinリファブチン（rifabutin）rifabutin（リファブチン）三剤療法triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)）triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） またはP-CABP-CAB（potassium-competitive acid blocker）二剤療法を経験的な代替に挙げる²。ビスマス四剤療法bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy）bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） の構成はPPI・ビスマスbismuthビスマス（bismuth）bismuth（ビスマス）・テトラサイクリン・メトロニダゾールである³。欧州のMaastricht VI/Florence合意（2022）は、個別の感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） が利用できない場合、クラリスロマイシン耐性clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance）clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 率が高い（15%超）か不明の地域の一次治療をビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapyビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法）とし（治療WG Statement 2、合意率92%、Grade B1）、それも使えなければビスマス bismuth ビスマス（bismuth） bismuth（ビスマス） 非含有の併用四剤療法を考慮しうるとしている。クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） 三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） （PPI＋クラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） ＋アモキシシリン）を用いるのは、局所で有効性が示されているか感受性が判明している場合に限られる³。韓国の2025年版ガイドラインを解説した総説も、耐性率が30%を超えて一次治療に求められる intention-to-treat 除菌率80%に届かなくなったことを理由に、14日間のクラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）含有三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） は低リスク例か感受性が確認された例に限って用いるべきだとしている⁴。

⚠️ ACGがクラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） やレボフロキサシン levofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン） を「感受性が確認された場合にのみ」としているのは救済レジメンについてであって、一次治療の話ではない²。一次治療から三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） が外れる根拠は耐性率の側にある。

⚠️ ただし日本では今も三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） が一次除菌の標準である。 日本ではビスマス製剤 bismuth preparation ビスマス製剤（bismuth preparation） bismuth preparation（ビスマス製剤） が使用できないため四剤療法が選択される機会は限られており、日本ヘリコバクター学会2024年版は感受性検査susceptibility test 感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査） を行わない一次除菌に「ボノプラザンvonoprazan ボノプラザン（vonoprazan）vonoprazan（ボノプラザン） ＋アモキシシリン＋クラリスロマイシン clarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン）」または「PPI＋アモキシシリン＋メトロニダゾール」を強く推奨している（合意率90.5%、エビデンスの確実性A）⁵。日本のクラリスロマイシン耐性 clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance） clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 率は30%以上でどの地域でも15%以上だが、メトロニダゾール耐性率が低いという地域特性がこの推奨を支えている⁵。「三剤療法triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)）triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） は退場した」は地域を限定せずに言える主張ではない。

すべての治療例で除菌判定 test of cure 除菌判定（test of cure） test of cure（除菌判定） を行う²。日本ヘリコバクター学会のガイドラインは、判定を除菌治療eradication therapy 除菌治療（eradication therapy）eradication therapy（除菌治療） 薬の内服終了後4週以降に行い、ウレアーゼ活性に影響する薬剤（PPI・カリウムイオン競合型アシッドブロッカーpotassium-competitive acid blocker (P-CAB)カリウムイオン競合型アシッドブロッカー（potassium-competitive acid blocker (P-CAB)）potassium-competitive acid blocker (P-CAB)（カリウムイオン競合型アシッドブロッカー））は少なくとも2週間、抗菌薬は4週間以上中止することが望ましいとする。判定には尿素呼気試験 urea breath test (UBT) 尿素呼気試験（urea breath test (UBT)） urea breath test (UBT)（尿素呼気試験） とモノクローナル抗体を用いた便中抗原 stool antigen 便中抗原（stool antigen） stool antigen（便中抗原） 測定が有用である⁶。

flowchart TD
    A["消化性潰瘍"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proton pump inhibitor'>PPI</span>＋原因評価"]
    B --> C["H. pylori陽性"]
    C --> D["耐性・既往を考慮した除菌"]
    D --> E["必ず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='test of cure'>除菌判定</span>"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonsteroidal anti-inflammatory drugs'>NSAIDs</span>関連"]
    F --> G["可能なら中止＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proton pump inhibitor'>PPI</span>"]
    A --> H["出血・穿孔・閉塞"]
    H --> I["内視鏡・血管内・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgery'>外科治療</span>"]

合併症の外科的対応

迷走神経切離vagotomy迷走神経切離（vagotomy）vagotomy（迷走神経切離）、幽門洞切除antrectomy幽門洞切除（antrectomy）antrectomy（幽門洞切除）、ドレナージ手術は酸分泌抑制薬 acid secretion inhibitor 酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor） acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬） と除菌以前の歴史的中心術式であり、現在は難治合併症などの限定例に行う。閉塞のバイパスには胃空腸吻合 gastrojejunostomy 胃空腸吻合（gastrojejunostomy） gastrojejunostomy（胃空腸吻合） を用いることがある。

胃炎と胃ポリープ

胃・十二指腸の検査

• 内視鏡：粘膜の直接観察、生検、止血、ポリープ切除polypectomyポリープ切除（polypectomy）polypectomy（ポリープ切除）、狭窄拡張。
• 造影CT：穿孔、腫瘤、壁外進展、膿瘍、閉塞原因。
• 上部消化管造影Upper GI series 上部消化管造影（Upper GI series）Upper GI series（上部消化管造影） ：内視鏡で把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） しにくい通過・形態の補助。
• 検査：血算、鉄、肝腎機能、H. pylori検査。難治性多発潰瘍では空腹時ガストリン gastrin ガストリン（gastrin） gastrin（ガストリン） を適切な条件で測定する。

まとめ

• 潰瘍の中心原因はH. pyloriとNSAIDsである。
• 除菌薬は耐性を考慮し、治療後は全例で除菌判定 test of cure 除菌判定（test of cure） test of cure（除菌判定） する。
• 出血は内視鏡→塞栓→手術、穿孔は迅速な外科評価が基本である。
• 迷走神経切離vagotomy 迷走神経切離（vagotomy）vagotomy（迷走神経切離） などの酸減少手術は現在では歴史的・限定的である。