外科学 · S-07

胃の良性疾患・胃十二指腸の検査と外科的側面

Benign diseases of the stomach. Examination of the stomach and the duodenum, surgical aspects

前提：病態: 消化性潰瘍カンピロバクター属とヘリコバクター・ピロリ
前提：正常: 胃液分泌とその調節
疾患: 消化性潰瘍

🧠 全体像：良性胃十二指腸 Gastroduodenal 胃十二指腸（Gastroduodenal） Gastroduodenal（胃十二指腸）疾患の多くは酸分泌抑制、*ピロリ Helicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ピロリ） *除菌、NSAIDs中止で治る。外科・血管内治療endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）が必要なのは、穿孔、内視鏡止血不成功、通過障害obstruction to passage通過障害（obstruction to passage）obstruction to passage（通過障害）、悪性を否定できない病変などに限られる。病因・合併症・除菌レジメンの地域差・術式の詳細はO/09 消化性潰瘍の外科的側面に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
病因と症候	二大原因はH. pyloriとNSAIDsで、喫煙は治癒遅延・再発に関連する。多発・難治・遠位潰瘍ではZollinger-Ellison症候群 Zollinger-Ellison syndrome Zollinger-Ellison症候群（Zollinger-Ellison syndrome） Zollinger-Ellison syndrome（Zollinger-Ellison症候群）を疑う。急性上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）ではDieulafoy病変 Dieulafoy lesion Dieulafoy病変（Dieulafoy lesion） Dieulafoy lesion（Dieulafoy病変）（1〜2%、内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）で約90%止血）も鑑別する¹	O/09 病因・臨床像
診断	上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy 上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡）で潰瘍・出血点・狭窄を評価し、胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍）は悪性除外のため生検する。H. pyloriは生検・尿素呼気・便中抗原stool antigen 便中抗原（stool antigen）stool antigen（便中抗原）で検査する	O/09 診断
除菌治療eradication therapy除菌治療（eradication therapy）eradication therapy（除菌治療）	「PPI＋抗菌薬2剤」を固定処方しない。米国は未治療で感受性不明なら14日間のビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapyビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法）²、欧州はクラリスロマイシン耐性 clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance） clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性）率15%超または不明の地域でビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapyビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法）³、日本はビスマス製剤 bismuth preparation ビスマス製剤（bismuth preparation） bismuth preparation（ビスマス製剤）が使えず感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査）なしの一次除菌にボノプラザン vonoprazan ボノプラザン（vonoprazan） vonoprazan（ボノプラザン）＋アモキシシリン＋クラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン）等を強く推奨する⁴。判定は内服終了後4週以降、PPI等は2週間以上・抗菌薬は4週間以上中止して行う⁵	O/09 内科的治療
合併症の段階的対応	出血は蘇生→内視鏡止血→再内視鏡 repeat endoscopy 再内視鏡（repeat endoscopy） repeat endoscopy（再内視鏡）または動脈塞栓 arterial embolism 動脈塞栓（arterial embolism） arterial embolism（動脈塞栓） →手術。穿孔は蘇生・抗菌薬・緊急手術で、腹腔鏡下修復laparoscopic repair 腹腔鏡下修復（laparoscopic repair）laparoscopic repair（腹腔鏡下修復）は開腹より在院日数 length of hospital stay在院日数（length of hospital stay） length of hospital stay（在院日数）・疼痛・肺合併症で優れる⁶。良性出口閉塞 outlet obstruction 出口閉塞（outlet obstruction） outlet obstruction（出口閉塞）は減圧・補液→内視鏡拡張→難治例で手術。治癒しない胃潰瘍 gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer） gastric ulcer（胃潰瘍）は再生検 repeat biopsy 再生検（repeat biopsy） repeat biopsy（再生検）し悪性を評価する	O/09 潰瘍の合併症・外科的治療endovascular/surgical intervention外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療）
胃炎・ポリープ	自己免疫性胃炎autoimmune gastritis 自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis）autoimmune gastritis（自己免疫性胃炎）はビタミンB12・鉄、萎縮と神経内分泌腫瘍 neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET） neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）リスクを評価。胃底腺ポリープFundic gland polyp 胃底腺ポリープ（Fundic gland polyp）Fundic gland polyp（胃底腺ポリープ）はPPI背景、過形成性hyperplastic 過形成性（hyperplastic）hyperplastic（過形成性）はH. pylori評価、腺腫は前癌病変 precancerous lesion 前癌病変（precancerous lesion） precancerous lesion（前癌病変）として内視鏡切除する	O/09 胃のその他の良性病変

flowchart TD
    A["消化性潰瘍"] --> B["PPI＋原因評価"]
    B --> C["H. pylori陽性：耐性・地域指針に応じた除菌と判定"]
    B --> D["NSAIDs関連：可能なら中止＋PPI"]
    A --> E["出血・穿孔・閉塞"]
    E --> F["内視鏡・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endovascular treatment'>血管内治療</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgery'>外科治療</span>を段階的に選択"]

まとめ

潰瘍の中心原因はH. pyloriとNSAIDsで、除菌薬は耐性と地域指針を考慮し、治療後は全例で判定する。
出血は内視鏡→塞栓→手術、穿孔は迅速な外科評価が基本で、迷走神経切離vagotomy 迷走神経切離（vagotomy）vagotomy（迷走神経切離）などの酸減少手術は現在では歴史的・限定的である。
詳細はO/09 消化性潰瘍の外科的側面を参照する。

出典

1.Dieulafoy's lesion: current trends in diagnosis and management（Annals of the Royal College of Surgeons of England・2010）Dieulafoy病変は急性上部消化管出血の1〜2%を占め、内視鏡治療で90%の患者の出血を制御でき、外科的介入は内視鏡的・血管造影的治療が不成功の場合に限られること、内視鏡の進歩により死亡率が80%から8.6%へ低下したことを確認した。閲覧 2026-08-26
2.ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection（American College of Gastroenterology・2024）未治療例で抗菌薬感受性が不明な場合は14日間のビスマス四剤療法（BQT）が推奨レジメンであり、ペニシリンアレルギーの無い例では14日間のリファブチン三剤療法またはP-CAB二剤療法が経験的な代替になること。既治療の持続感染例では「最適化」BQTの14日間が優先されること。クラリスロマイシンまたはレボフロキサシンを含む救済レジメンは感受性が確認された場合にのみ用いるとされること。除菌後は全例で治癒確認を行う必要があるとされること。⚠️ 誌上版本文は取得できておらず、以上はいずれも抄録に記載された内容である。BQTの構成薬の内訳と除菌判定の待機期間の数値は抄録に無い閲覧 2026-08-26
3.Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report（Gut（European Helicobacter and Microbiota Study Group ほか、29か国41名の専門家）・2022）リポジトリ版（repositorio.uam.es）から全文PDFを取得して確認した。取得できたのは Gut 2022;0:1-39 と表記されるonline-first 版で、誌上版 71(9):1724-1762 とはページ番号が異なる。H. pylori 感染はICD-11で感染症として正式に位置づけられ、原則として感染者全員が治療対象になる。診断ワーキンググループのStatement 9は「Clarithromycin susceptibility testing, if available through molecular techniques or culture, is recommended before prescribing any clarithromycin containing therapy.」（合意率91%、Grade A1）で、分子生物学的手法または培養による感受性検査が利用できる場合という条件つきの推奨である。治療ワーキンググループのStatement 2（合意率92%、Grade B1）は、個別の感受性検査が利用できない場合、クラリスロマイシン耐性率が高い（15%超）か不明の地域の一次治療をビスマス四剤療法とし、それも利用できなければビスマス非含有の併用（concomitant）四剤療法を考慮しうるとする。図1の凡例はビスマス四剤療法をPPI・ビスマス・テトラサイクリン・メトロニダゾール、クラリスロマイシン三剤療法をPPI・クラリスロマイシン・アモキシシリンと定義し、後者は局所で有効性が示されているかクラリスロマイシン感受性が判明している場合にのみ用いるとする。治療Statement 1（Grade D2）は一次治療前でも感受性検査をルーチンに行うことを reasonable とするが、原文自身が「そのような感受性検査に基づく戦略を日常診療で一般的に用いることの妥当性はまだ確立されていない」と続けている。なおMethodsの定義により、Gradeの英字はエビデンスの質（A高〜D非常に低）、数字は推奨の強さ（1強い／2弱い）を表す閲覧 2026-09-08
4.H. pylori感染の診断と治療のガイドライン2024 第2章「治療」（日本ヘリコバクター学会・2024）第2章「治療」のPDF全文を確認した。総論は、本邦のクラリスロマイシンの耐性菌率は30%以上であり本邦のどの地域でも15%以上であることから、本来であればMaastricht VI/Florence consensus reportに基づくとビスマス製剤を含む4剤療法が適切な推奨レジメンとなるが、本邦ではビスマス製剤を使用することができないと述べる。CQ2-5は、本邦で一次除菌治療に感受性検査をしないときはボノプラザン＋アモキシシリン＋クラリスロマイシン、またはPPI＋アモキシシリン＋メトロニダゾールのいずれかを推奨する（推奨の強さ「強い」、合意率90.5%、エビデンスの確実性A）閲覧 2026-09-08
5.H. pylori感染の診断と治療のガイドライン2024 第1章「診断」（日本ヘリコバクター学会・2024）BQ1-7が、除菌判定は除菌治療薬の内服終了後4週以降に行うとし、除菌判定には尿素呼気試験とモノクローナル抗体を用いた便中H. pylori抗原測定が有用とすること。ウレアーゼ活性に影響する薬剤（PPI・P-CAB）は除菌判定の実施にあたり少なくとも2週間、抗菌薬は4週間以上の中止が望ましいとすること閲覧 2026-09-08
6.Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer: a randomized controlled trial（Annals of Surgery・2002）穿孔性消化性潰瘍121例（香港）を対象とした無作為化試験で、腹腔鏡下修復は開腹修復に比べ手術時間が短く、術後鎮痛薬使用量・疼痛スコアが少なく、術後在院日数が短く（中央値6日対7日）、肺合併症が少なかったことを確認した。閲覧 2026-08-26