食道悪性疾患の診断と治療

🧠 全体像：食道癌 esophageal cancer 食道癌（esophageal cancer） esophageal cancer（食道癌） は内視鏡生検 endoscopic biopsy 内視鏡生検（endoscopic biopsy） endoscopic biopsy（内視鏡生検） で確定し、CTCT（computed tomography）・PET-CTPET-CT（positron emission tomography–computed tomography）・超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） で遠隔転移、局所深達度 depth of invasion深達度（depth of invasion） depth of invasion（深達度）、リンパ節を評価する。早期病変early stage disease 早期病変（early stage disease）early stage disease（早期病変） は内視鏡治療 endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療）、局所進行例は周術期治療＋手術または根治的化学放射線療法 definitive chemoradiotherapy根治的化学放射線療法（definitive chemoradiotherapy） definitive chemoradiotherapy（根治的化学放射線療法）、遠隔転移例はバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） に基づく全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） と嚥下・栄養支援を組み合わせる。

主な組織型

固形物から液体へ進む嚥下障害、体重減少、嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）、逆流・誤嚥を呈する。嗄声は反回神経浸潤 recurrent laryngeal nerve invasion反回神経浸潤（recurrent laryngeal nerve invasion） recurrent laryngeal nerve invasion（反回神経浸潤）、胸背部痛chest-to-back pain 胸背部痛（chest-to-back pain）chest-to-back pain（胸背部痛） は進行病変 progressive disease, PD 進行病変（progressive disease, PD） progressive disease, PD（進行病変） を示唆する。

診断と病期評価

flowchart TD
    A["進行性嚥下障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='warnings'>警告</span>症状"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>＋複数生検"]
    B --> C["組織型・腫瘍位置を確定"]
    C --> D["造影CT胸腹部±骨盤"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positron emission tomography–computed tomography'>PET-CT</span>で遠隔転移を評価"]
    E --> F["遠隔転移なし"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic ultrasonography, EUS'>超音波内視鏡</span>±リンパ節穿刺でT・N評価"]
    G --> H["多職種で根治可能性を判断"]

バリウム造影barium contrast study バリウム造影（barium contrast study）barium contrast study（バリウム造影） は内視鏡不能時や狭窄形態の補助であり、食道癌esophageal cancer 食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌） に「リンゴ芯様apple-core (sign)リンゴ芯様（apple-core (sign)）apple-core (sign)（リンゴ芯様）」を必須所見としない。気管支浸潤が疑われれば気管支鏡、頸部病変では耳鼻咽喉科 otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)） otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） 評価を加える。

根治治療

「T2〜T3またはN陽性なら全例同じ術前化学放射線療法 neoadjuvant chemo-radiotherapy術前化学放射線療法（neoadjuvant chemo-radiotherapy） neoadjuvant chemo-radiotherapy（術前化学放射線療法）」とせず、扁平上皮癌か腺癌か、食道か胃食道接合部 gastroesophageal junction, GEJ 胃食道接合部（gastroesophageal junction, GEJ） gastroesophageal junction, GEJ（胃食道接合部） か、切除可能性resectability 切除可能性（resectability）resectability（切除可能性） と施設戦略で決める。腺癌では上記の通りFLOT優先へ移行しつつあり、扁平上皮癌ではCROSS型が引き続き標準である²。術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） 後にR0切除 R0 resection R0切除（R0 resection） R0 resection（R0切除） しても病理学的残存病変がある例では、術後免疫療法が標準となる場合がある。

進行・転移例

治療前に組織型、PD-L1、HER2（腺癌）、MSI/dMMRなどを評価し、化学療法、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）、HER2標的療法などを選ぶ。治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） と承認は地域・病期・既治療に依存する。

⚠️ 胃を再建臓器に使う予定の根治候補では、PEGが手術計画を妨げ得る。栄養路は外科・内視鏡・栄養チームで術式を確認して選ぶ。

予後とフォロー

予後は組織型より主に病期、R0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）、治療反応、全身状態で決まる。固定した「全体5年生存率20%未満」は地域・時代差が大きいため、個別病期データを用いる。治療後は再発だけでなく、吻合部狭窄anastomotic stricture吻合部狭窄（anastomotic stricture）anastomotic stricture（吻合部狭窄）、逆流、誤嚥、体重減少、サルコペニアsarcopenia サルコペニア（sarcopenia）sarcopenia（サルコペニア） を追う。

まとめ

• 確定診断は内視鏡生検 endoscopic biopsy内視鏡生検（endoscopic biopsy） endoscopic biopsy（内視鏡生検）、病期はCT・PET-CT・超音波内視鏡endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS）endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） を組み合わせる。
• 早期癌には内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） という臓器温存 nephron-sparing 臓器温存（nephron-sparing） nephron-sparing（臓器温存） 選択肢がある。
• 局所進行癌は組織型・部位に応じた多職種治療を行う。
• 転移例ではPD-L1、HER2、MSI/dMMRなどを治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に用いる。