食道の病理

🧠 全体像：食道の病変は「構造異常structural aberration 構造異常（structural aberration）structural aberration（構造異常） （憩室・裂孔ヘルニアhiatal hernia裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（裂孔ヘルニア））」「運動異常（アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア））」「炎症（GERD・感染性食道炎infectious esophagitis感染性食道炎（infectious esophagitis）infectious esophagitis（感染性食道炎））」「血管異常（静脈瘤）」「腫瘍」の5つの軸で整理できる。とくにGERDは慢性化するとバレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） （化生）→異形成→腺癌という段階的な癌化経路をたどりうる点で臨床的に重要で、扁平上皮癌がアルコール・喫煙を背景に異形成→上皮内癌 carcinoma in situ, CIS 上皮内癌（carcinoma in situ, CIS） carcinoma in situ, CIS（上皮内癌） を経るのと対になる。

A）発生異常

閉鎖：胚性の管腔形成 lumen formation 管腔形成（lumen formation） lumen formation（管腔形成） の失敗

気管食道瘻tracheoesophageal fistula, TEF気管食道瘻（tracheoesophageal fistula, TEF）tracheoesophageal fistula, TEF（気管食道瘻）

• 多い先天異常 congenital anomalies先天異常（congenital anomalies） congenital anomalies（先天異常）、胚発生embryogenesis 胚発生（embryogenesis）embryogenesis（胚発生） 中の適切な分割の失敗による食道と気管の異常交通
• 最多型：上部食道が盲端 blind end 盲端（blind end） blind end（盲端） に終わる＋下部が気管と交通
• 結果：嚥下 → 食物 → 気管 → 窒息、咳、嘔吐、チアノーゼ、呼吸 → 空気 → 胃 → 膨満

B）解剖学的・運動障害

憩室（食道壁の突出）

• 牽引性憩室traction diverticulum牽引性憩室（traction diverticulum）traction diverticulum（牽引性憩室）：外側から引かれる（例：線維性癒着 fibrous adhesion線維性癒着（fibrous adhesion） fibrous adhesion（線維性癒着））
• 圧出性憩室Pulsion diverticulum圧出性憩室（Pulsion diverticulum）Pulsion diverticulum（圧出性憩室）：内側から押される（例：高い内腔圧）
• 部位：
  • 上部食道（咽頭粘膜）：Zenker憩室
  • 食道体部esophageal body 食道体部（esophageal body）esophageal body（食道体部） ：牽引性憩室 traction diverticulum 牽引性憩室（traction diverticulum） traction diverticulum（牽引性憩室） （結核リンパ節の瘢痕化 scarring瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化））
  • 下部食道：横隔膜上圧出性憩室Epiphrenic diverticulum横隔膜上圧出性憩室（Epiphrenic diverticulum）Epiphrenic diverticulum（横隔膜上圧出性憩室）（ヘルニア、GERD、アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア） と関連）
• 結果：食物の貯留 → 夜間の逆流＋誤嚥性肺炎 aspiration pneumonia誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia） aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）

アカラシア

• 以下を特徴とする機能障害：
  • 食道の蠕動消失
  • 嚥下に対する下部食道括約筋lower esophageal sphincter, LES 下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES）lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋） の不完全・部分的弛緩
  • LES緊張の増加
• 原因：
  • 一次性（特発性） ＝ LESの内因性抑制性神経支配 inhibitory innervation 抑制性神経支配（inhibitory innervation） inhibitory innervation（抑制性神経支配） の喪失（筋層間神経叢myenteric plexus (Auerbach plexus) 筋層間神経叢（myenteric plexus (Auerbach plexus)）myenteric plexus (Auerbach plexus)（筋層間神経叢） の抑制性ニューロン inhibitory neuron 抑制性ニューロン（inhibitory neuron） inhibitory neuron（抑制性ニューロン） の変性）
  • 二次性 ＝ 他の病態が同じ機能異常を起こすもの（例：糖尿病性自律神経障害 autonomic dysfunction (neuropathy)自律神経障害（autonomic dysfunction (neuropathy)） autonomic dysfunction (neuropathy)（自律神経障害）、シャーガス病Chagas diseaseシャーガス病（Chagas disease）Chagas disease（シャーガス病）、食道胃接合部gastroesophageal junction, GEJ 食道胃接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（食道胃接合部） の腫瘍による偽アカラシア pseudoachalasia偽アカラシア（pseudoachalasia） pseudoachalasia（偽アカラシア））。講義資料は二次性に「特発性」と付しているが、特発性なのは一次性のほうである
• 結果：巨大食道megaesophagus巨大食道（megaesophagus）megaesophagus（巨大食道）（LES上方の進行性拡張）、炎症、潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化）、粘膜肥厚mucosal thickening粘膜肥厚（mucosal thickening）mucosal thickening（粘膜肥厚）
• 臨床：進行性嚥下障害、夜間逆流、未消化食物の誤嚥、食道SCCのリスク（食物の停滞・発酵による炎症が想定され、環境要因の総説はスウェーデンの長期コホートを引いて扁平上皮癌・腺癌ともに約10倍と紹介している）¹

食道裂孔ヘルニア

• 胃の上部が横隔膜の脆弱部を通り胸腔へ突出
• 滑脱型sliding type滑脱型（sliding type）sliding type（滑脱型）：胃食道接合部 gastroesophageal junction, GEJ 胃食道接合部（gastroesophageal junction, GEJ） gastroesophageal junction, GEJ（胃食道接合部） が横隔膜より上へ移動 → 下を横隔膜の狭窄部で区切られたボール状の拡張
• 傍食道型Paraesophageal type傍食道型（Paraesophageal type）Paraesophageal type（傍食道型）：胃の一部（大弯greater curvature (of the stomach)大弯（greater curvature (of the stomach)）greater curvature (of the stomach)（大弯））が胸腔へ巻き込まれる
• 症状：胸やけheartburn胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ）、嚥下障害、嚥下時痛odynophagia嚥下時痛（odynophagia）odynophagia（嚥下時痛）
• 先天性横隔膜ヘルニアcongenital diaphragmatic hernia先天性横隔膜ヘルニア（congenital diaphragmatic hernia）congenital diaphragmatic hernia（先天性横隔膜ヘルニア）（食道裂孔ヘルニアhiatal hernia 食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） とは別の病態）：横隔膜の後外側の欠損（Bochdalek孔foramen of BochdalekBochdalek孔（foramen of Bochdalek）foramen of Bochdalek（Bochdalek孔）） → 腹部臓器が胸腔へ → 肺の圧排 mass effect圧排（mass effect） mass effect（圧排）・低形成で新生児の呼吸困難＋チアノーゼ（先天性横隔膜ヘルニアcongenital diaphragmatic hernia先天性横隔膜ヘルニア（congenital diaphragmatic hernia）congenital diaphragmatic hernia（先天性横隔膜ヘルニア））

C）炎症（食道炎）

食道炎の原因は大きく次のように分けられる。

GERD（胃食道逆流症）

• LESの閉鎖不全による胃液の食道への逆流
• 結果：
  • 粘膜傷害mucosal injury粘膜傷害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜傷害） → 炎症、壊死、潰瘍化ulceration潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化） → 肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織） → 線維化・狭窄 → 狭窄
  • 角化 → 白板症leukoplakia白板症（leukoplakia）leukoplakia（白板症）
  • バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道）：慢性逆流 → 遠位の重層扁平上皮 stratified squamous epithelium 重層扁平上皮（stratified squamous epithelium） stratified squamous epithelium（重層扁平上皮） が杯細胞goblet cell 杯細胞（goblet cell）goblet cell（杯細胞） を含む化生性円柱上皮に置換、内視鏡的に ＝ 胃食道接合部gastroesophageal junction, GEJ 胃食道接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（胃食道接合部） から上方へ伸びる赤色斑、40〜60歳男性を侵す、異形成 → 食道腺癌esophageal adenocarcinoma 食道腺癌（esophageal adenocarcinoma）esophageal adenocarcinoma（食道腺癌） のリスク
• 臨床：胸やけheartburn胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ）、嚥下障害、酸っぱい内容物の逆流、時に胸痛（心筋梗塞を模倣しうる）

💡 バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） の定義は学会で1点だけ違う——杯細胞 goblet cell 杯細胞（goblet cell） goblet cell（杯細胞） （腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生））を必須にするかどうか。

	米国消化器病学会American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA) 米国消化器病学会（American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)）American College of Gastroenterology (ACG) / American Gastroenterological Association (AGA)（米国消化器病学会） （ACGACG, American College of Gastroenterology）2022	英国消化器病学会（BSGBSG, British Society of Gastroenterology）2014
長さ	1cm以上の円柱上皮（条件付き推奨）	内視鏡で明らかに見える1cm以上の円柱上皮
組織	管状tubular 管状（tubular）tubular（管状） 食道での腸上皮化生intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生） （杯細胞goblet cell杯細胞（goblet cell）goblet cell（杯細胞））の証明を要する（条件付き推奨、エビデンスの質は非常に低い）	組織学的に確認された化生性円柱上皮であればよく、腸上皮化生intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生） は前提条件としない（有無はサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） の判断に使う）
理由	腸上皮化生intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生） を伴う例で腺癌リスクが高いとする大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 研究がある（ただし一貫しない）。杯細胞goblet cell 杯細胞（goblet cell）goblet cell（杯細胞） を外すとサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） 対象が大きく増える	腸上皮化生intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生） は生検の採取誤差で見逃されうる

ACG自身も「世界の多くのガイドラインは腸上皮化生 intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia） intestinal metaplasia（腸上皮化生） を要件とするが、英国とアジア太平洋地域のガイドラインは要件としない」と明記している²。BSGの定義は上表のとおりである³。講義の「杯細胞goblet cell 杯細胞（goblet cell）goblet cell（杯細胞） を含む化生性円柱上皮」はACG側の定義に一致する。1cm未満の不整なZ線はどちらの学会でもバレット食道 Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道） と呼ばない。

flowchart TD
    A["LES（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower esophageal sphincter, LES'>下部食道括約筋</span>）の閉鎖不全"] --> B["胃液の食道への逆流"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal injury'>粘膜傷害</span>：炎症・壊死・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulceration'>潰瘍化</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulation tissue formation'>肉芽組織形成</span>"]
    D --> E["線維化・狭窄"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic'>慢性的</span>な逆流の持続"]
    F --> G["遠位食道の化生<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='goblet cell'>杯細胞</span>を含む円柱上皮（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Barrett esophagus'>バレット食道</span>）"]
    G --> H["異形成"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal adenocarcinoma'>食道腺癌</span>"]

感染性食道炎（カンジダ症）

• 抗菌薬、糖尿病、悪性腫瘍、免疫不全
• 白い付着性の粘膜斑 mucous patch粘膜斑（mucous patch） mucous patch（粘膜斑）＋有痛性・困難な嚥下

Mallory-Weiss症候群（裂傷）

• Mallory-Weiss症候群Mallory-Weiss syndromeMallory-Weiss症候群（Mallory-Weiss syndrome）Mallory-Weiss syndrome（Mallory-Weiss症候群）は胃食道接合部gastroesophageal junction, GEJ胃食道接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（胃食道接合部）の縦方向の裂傷
• 慢性アルコール依存 alcohol dependence アルコール依存（alcohol dependence） alcohol dependence（アルコール依存） 者（激しい嘔吐）にみられる、激しい嘔吐を伴う急性疾患でも
• 発生機序：嘔吐時のLES弛緩不全 impaired relaxation弛緩不全（impaired relaxation） impaired relaxation（弛緩不全） → 推進propulsion 推進（propulsion）propulsion（推進） 的排出時の裂傷
• 合併症：消化管出血
• Boerhaave症候群Boerhaave syndromeBoerhaave症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群）との違い：Mallory-Weissは胃噴門部 gastric cardia 胃噴門部（gastric cardia） gastric cardia（胃噴門部） の粘膜下層 submucosa 粘膜下層（submucosa） submucosa（粘膜下層） までの部分層 partial thickness 部分層（partial thickness） partial thickness（部分層） 裂傷にとどまるが、Boerhaave症候群Boerhaave syndrome Boerhaave症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群） は嘔吐時の食道内圧 esophageal pressure 食道内圧（esophageal pressure） esophageal pressure（食道内圧） 上昇による食道遠位部 pars distalis 遠位部（pars distalis） pars distalis（遠位部） の全層破裂 transmural rupture 全層破裂（transmural rupture） transmural rupture（全層破裂） で、病歴・症状が類似するため救急診療での鑑別を要する⁴

D）食道静脈瘤

• 門脈圧亢進（例：肝硬変）→ 門脈–大静脈吻合 Portacaval anastomosis大静脈吻合（Portacaval anastomosis） Portacaval anastomosis（大静脈吻合） → 門脈血portal venous blood門脈血（portal venous blood）portal venous blood（門脈血） → 胃静脈 → 食道の上皮下・粘膜下静脈叢submucosal venous plexus粘膜下静脈叢（submucosal venous plexus）submucosal venous plexus（粘膜下静脈叢）（→ 奇静脈azygos vein奇静脈（azygos vein）azygos vein（奇静脈） → IVC）
• 門脈圧亢進 → 食道静脈叢の蛇行tortuosity 蛇行（tortuosity）tortuosity（蛇行） した拡張静脈（静脈瘤）
• 静脈瘤破裂 → 吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、飲み込んだ血液が消化されて出る黒色便melena 黒色便（melena）melena（黒色便） （下血melena下血（melena）melena（下血））、大量出血では出血性ショックhemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック） と死

E）食道腫瘍

腺癌

• バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） → 異形成に関連
• タバコtobaccoタバコ（tobacco）tobacco（タバコ）、肥満、放射線療法の既往でリスク増加、異形成の程度が進行の最強の予測因子（低異型度異形成low-grade dysplasia 低異型度異形成（low-grade dysplasia）low-grade dysplasia（低異型度異形成） では進行が少なく、高異型度異形成high-grade dysplasia 高異型度異形成（high-grade dysplasia）high-grade dysplasia（高異型度異形成） で進行が増す）
• 部位：食道の遠位1/3、隣接する胃噴門 cardia 噴門（cardia） cardia（噴門） へ浸潤しうる
• 形態：平坦な斑 → 大きな外向性腫瘤 exophytic mass外向性腫瘤（exophytic mass） exophytic mass（外向性腫瘤）、浸潤・潰瘍化ulceration 潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化） しうる（肉眼像は扁平上皮癌と似る）、顕微鏡 ＝ ムチン産生腺癌mucin-producing adenocarcinomaムチン産生腺癌（mucin-producing adenocarcinoma）mucin-producing adenocarcinoma（ムチン産生腺癌）
• 合併症：機械的閉塞 mechanical obstruction機械的閉塞（mechanical obstruction） mechanical obstruction（機械的閉塞） → 嚥下障害 → 悪液質cachexia悪液質（cachexia）cachexia（悪液質）、気管食道瘻tracheoesophageal fistula, TEF気管食道瘻（tracheoesophageal fistula, TEF）tracheoesophageal fistula, TEF（気管食道瘻）、腐敗性縦隔炎suppurative mediastinitis 腐敗性縦隔炎（suppurative mediastinitis）suppurative mediastinitis（腐敗性縦隔炎） （縦隔へ進展した腫瘍が食道壁を破壊する）
• 予後不良
• 組織型の分布には地理的な非対称がある。 2012年の世界推計では扁平上皮癌約39.8万例に対し腺癌約5.2万例で、扁平上皮癌の79%は東南アジア・中央アジアに集中し、腺癌は北欧・西欧・北米・オセアニアに多い（世界の腺癌の46%）。男女比は腺癌4.4、扁平上皮癌2.7と、とくに腺癌で男性に偏る⁵。米国のSEER 2004〜2015年では腺癌23,804例・扁平上皮癌13,919例と腺癌が上回り、腺癌の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は上昇、扁平上皮癌は低下を続けている⁶

扁平上皮癌

• 50歳超の男性、アルコール＋タバコ tobaccoタバコ（tobacco） tobacco（タバコ）
• 進行：異形成 → 上皮内癌carcinoma in situ, CIS上皮内癌（carcinoma in situ, CIS）carcinoma in situ, CIS（上皮内癌） → 浸潤癌
• 部位：食道の中1/3（50%）
• 形態：灰白色のプラーク様肥厚 → 大きな閉塞性腫瘤 → 潰瘍性・浸潤性
• 転移：リンパ節転移と血行性転移 hematogenous metastasis 血行性転移（hematogenous metastasis） hematogenous metastasis（血行性転移） （肺）
• 臨床：進行性嚥下障害（固形 → 液体食へ）
• 予後：切除時にリンパ節転移があれば5年生存 = 5%

💡 ポイント： Zenker ＝ 上部食道の圧出性憩室 Pulsion diverticulum圧出性憩室（Pulsion diverticulum） Pulsion diverticulum（圧出性憩室）。アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア） ＝ 蠕動消失＋LES弛緩不全 impaired relaxation 弛緩不全（impaired relaxation） impaired relaxation（弛緩不全） ＋SCCリスク。バレットBarrettバレット（Barrett）Barrett（バレット） ＝ 慢性GERDによる杯細胞化生 Goblet cell metaplasia杯細胞化生（Goblet cell metaplasia） Goblet cell metaplasia（杯細胞化生） → 腺癌リスク。バレットBarrett バレット（Barrett）Barrett（バレット） の定義はACGが腸上皮化生 intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia） intestinal metaplasia（腸上皮化生） を必須、BSGは不要（いずれも1cm以上）。Mallory-Weiss ＝ アルコール性嘔吐 → 縦方向裂傷 → 消化管出血。静脈瘤 ＝ 門脈圧亢進 → 致死的破裂。食道SCC ＝ 中1/3、アルコール/タバコtobaccoタバコ（tobacco）tobacco（タバコ）、リンパ節転移で5年生存5%。

まとめ

• 気管食道瘻tracheoesophageal fistula, TEF 気管食道瘻（tracheoesophageal fistula, TEF）tracheoesophageal fistula, TEF（気管食道瘻） は食道と気管の異常交通で、最多型は上部食道盲端 esophageal blind pouch 食道盲端（esophageal blind pouch） esophageal blind pouch（食道盲端） ＋下部食道と気管の交通。
• Zenker憩室Zenker diverticulum Zenker憩室（Zenker diverticulum）Zenker diverticulum（Zenker憩室） は上部食道の圧出性憩室 Pulsion diverticulum圧出性憩室（Pulsion diverticulum） Pulsion diverticulum（圧出性憩室）、アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）は蠕動消失＋LES弛緩不全 impaired relaxation 弛緩不全（impaired relaxation） impaired relaxation（弛緩不全） で食道SCCのリスクを高める。
• GERDはLES閉鎖不全による逆流で、慢性化するとバレット食道 Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道） （化生性円柱上皮。ACGは杯細胞 goblet cell 杯細胞（goblet cell） goblet cell（杯細胞） ＝腸上皮化生 intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia） intestinal metaplasia（腸上皮化生） を必須とし、BSGは必須としない）を経て食道腺癌 esophageal adenocarcinoma 食道腺癌（esophageal adenocarcinoma） esophageal adenocarcinoma（食道腺癌） のリスクとなる。
• アカラシアachalasia アカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア） は一次性（特発性）が大部分で、二次性は糖尿病性自律神経障害 diabetic autonomic neuropathy糖尿病性自律神経障害（diabetic autonomic neuropathy） diabetic autonomic neuropathy（糖尿病性自律神経障害）・シャーガス病Chagas diseaseシャーガス病（Chagas disease）Chagas disease（シャーガス病）・腫瘍による偽アカラシア pseudoachalasia 偽アカラシア（pseudoachalasia） pseudoachalasia（偽アカラシア） などで起こる。
• Mallory-Weiss症候群Mallory-Weiss syndrome Mallory-Weiss症候群（Mallory-Weiss syndrome）Mallory-Weiss syndrome（Mallory-Weiss症候群） は慢性アルコール依存 alcohol dependence アルコール依存（alcohol dependence） alcohol dependence（アルコール依存） 者の激しい嘔吐による胃食道接合部 gastroesophageal junction, GEJ 胃食道接合部（gastroesophageal junction, GEJ） gastroesophageal junction, GEJ（胃食道接合部） の縦方向裂傷。
• 食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤） は門脈圧亢進による食道粘膜 oral/esophageal mucosa 食道粘膜（oral/esophageal mucosa） oral/esophageal mucosa（食道粘膜） 下静脈叢の拡張で、破裂すると致死的な出血性ショック hemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock） hemorrhagic shock（出血性ショック） を来す。
• 食道腺癌esophageal adenocarcinoma食道腺癌（esophageal adenocarcinoma）esophageal adenocarcinoma（食道腺癌）はバレット食道 Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（バレット食道） を背景に遠位1/3に、扁平上皮癌はアルコール・タバコtobacco タバコ（tobacco）tobacco（タバコ） を背景に中1/3に好発する。