びらん性食道炎の粘膜傷害

🧠 全体像：粘膜傷害 mucosal injury 粘膜傷害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜傷害） は、上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy 上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡） でびらん性食道炎 erosive esophagitis びらん性食道炎（erosive esophagitis） erosive esophagitis（びらん性食道炎） の重症度を判定するときの最小単位そのものである。読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） で決めるのは「傷害があるかないか」という二択ではなく、Los Angeles分類Los Angeles classificationLos Angeles分類（Los Angeles classification）Los Angeles classification（Los Angeles分類）のどのグレードに当たり、治療をどう続けるかという次の行動である。この所見が分類として機能するのは、境界の明瞭さを要件にしているからで、発赤だけ・血管透見像visible vascular pattern 血管透見像（visible vascular pattern）visible vascular pattern（血管透見像） の消失・浮腫のような境界の曖昧な変化を含めないことで、初めて評価者間の一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率） が保たれる。

所見の定義

• 粘膜傷害mucosal injury 粘膜傷害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜傷害） とは、周囲の正常に見える粘膜との境界が明瞭に区切られた、白苔white plaque (white coating) 白苔（white plaque (white coating)）white plaque (white coating)（白苔） または発赤を伴う限局した粘膜の欠損 mucosal break粘膜の欠損（mucosal break） mucosal break（粘膜の欠損）を指す。
• ⚠️ 発赤のみ・血管透見像visible vascular pattern 血管透見像（visible vascular pattern）visible vascular pattern（血管透見像） の消失・浮腫は粘膜傷害 mucosal injury 粘膜傷害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜傷害） に含めない。 これらはいずれも周囲との境界が曖昧で、観察者間の判定が割れやすい変化である。Los Angeles分類Los Angeles classification Los Angeles分類（Los Angeles classification）Los Angeles classification（Los Angeles分類） が「傷害なし」の段階でも発赤・浮腫・易出血性easy bleeding (friability / easy bruising) 易出血性（easy bleeding (friability / easy bruising)）easy bleeding (friability / easy bruising)（易出血性） は存在しうると定義しているのは、この境界基準を厳格に保つためである¹。
• ⭐ この「境界が明瞭かどうか」という一点が、グレードA〜Dすべての出発点になる。境界の曖昧な発赤病変まで数えると、実際より重いグレードに誤判定する。

LA分類との対応

粘膜傷害mucosal injury 粘膜傷害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜傷害） が確認できたら、3つの判定軸を段階的に適用してグレードを決める¹。

配点・グレードごとの定義と治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） の詳細はLos Angeles分類Los Angeles classificationLos Angeles分類（Los Angeles classification）Los Angeles classification（Los Angeles分類）を正本とする。

モダリティと写り方

• 標準は上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy 上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡） の白色光観察 white-light endoscopy白色光観察（white-light endoscopy） white-light endoscopy（白色光観察）で、日常臨床で最も広く使われている²。
• 画像強調内視鏡image-enhanced endoscopy 画像強調内視鏡（image-enhanced endoscopy）image-enhanced endoscopy（画像強調内視鏡） （NBI等）は微細な変化の検出に有望とされるが、主に非びらん性GERD nonerosive gastroesophageal reflux disease 非びらん性GERD（nonerosive gastroesophageal reflux disease） nonerosive gastroesophageal reflux disease（非びらん性GERD） （NERDNERD, nonerosive reflux disease）など内視鏡が正常に見える例での補助的位置づけで、Los Angeles分類Los Angeles classification Los Angeles分類（Los Angeles classification）Los Angeles classification（Los Angeles分類） のグレード判定そのものは白色光観察 white-light endoscopy 白色光観察（white-light endoscopy） white-light endoscopy（白色光観察） で行うのが原則である²。
• ⚠️ バリウム造影barium contrast studyバリウム造影（barium contrast study）barium contrast study（バリウム造影）・CTCT（computed tomography）では軽症の粘膜傷害 mucosal injury 粘膜傷害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜傷害） を評価できない。 いずれも解剖学的な狭窄・輪郭異常を見るのには向くが、5mm前後の粘膜の白苔 white plaque (white coating)白苔（white plaque (white coating)） white plaque (white coating)（白苔）・発赤を検出できる解像度 resolution 解像度（resolution） resolution（解像度） を持たない。

リスクを上げる形態

• グレードC・Dは「高度食道炎severe esophagitis高度食道炎（severe esophagitis）severe esophagitis（高度食道炎）」として扱われ、治癒しにくく無期限の維持療法または逆流防止手術 antireflux surgery 逆流防止手術（antireflux surgery） antireflux surgery（逆流防止手術） の適応判断に直結する（詳細はLos Angeles分類Los Angeles classificationLos Angeles分類（Los Angeles classification）Los Angeles classification（Los Angeles分類））。
• ⚠️ Barrett食道Barrett esophagusBarrett食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（Barrett食道）の合併評価は、急性炎症acute inflammation 急性炎症（acute inflammation）acute inflammation（急性炎症） が治まってから行う。 ベースライン内視鏡でグレードB以上のびらん性食道炎 erosive esophagitis びらん性食道炎（erosive esophagitis） erosive esophagitis（びらん性食道炎） が見られた場合は、8〜12週間のPPIPPI（proton pump inhibitor）治療後に再内視鏡 repeat endoscopy 再内視鏡（repeat endoscopy） repeat endoscopy（再内視鏡） で治癒を確認したうえでBarrett食道 Barrett esophagus Barrett食道（Barrett esophagus） Barrett esophagus（Barrett食道） の有無を評価する³。急性期は炎症のために境界そのものが不明瞭で、円柱上皮化生intestinal metaplasia 円柱上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（円柱上皮化生） の範囲を正確に見積もれない。

評価の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal injury'>粘膜傷害</span>を疑う所見"] --> B{"境界明瞭な<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='white plaque (white coating)'>白苔</span>または発赤か"}
    B -->|"いいえ<br>（発赤のみ・浮腫など）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal injury'>粘膜傷害</span>としてカウントしない"]
    B -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Los Angeles classification'>Los Angeles分類</span>でグレードを判定"]
    D --> E["グレードに応じて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proton pump inhibitor'>PPI</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='potassium-competitive acid blocker'>P-CAB</span>を開始"]
    E --> F{"グレードB以上か"}
    F -->|"はい"| G["8〜12週間の治療後に治癒確認内視鏡"]
    F -->|"いいえ"| H["症状で経過観察"]
    G --> I["治癒を確認してから<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Barrett esophagus'>Barrett食道</span>を評価"]

⚠️ 内服中の内視鏡は所見を過小評価する。 PPI治療を受けている患者では内視鏡所見が正常化する割合が上がるため、治療中の1回の内視鏡だけで粘膜傷害 mucosal injury 粘膜傷害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜傷害） の既往を否定できない²。

紛らわしいもの

⭐ 白苔white plaque (white coating) 白苔（white plaque (white coating)）white plaque (white coating)（白苔） ＝逆流性食道炎 reflux esophagitis 逆流性食道炎（reflux esophagitis） reflux esophagitis（逆流性食道炎） と即断しない。 白苔white plaque (white coating) 白苔（white plaque (white coating)）white plaque (white coating)（白苔） はカンジダ食道炎 Candida esophagitis カンジダ食道炎（Candida esophagitis） Candida esophagitis（カンジダ食道炎） でも生じ、免疫抑制患者・糖尿病患者・抗菌薬使用歴があれば感染性食道炎 infectious esophagitis 感染性食道炎（infectious esophagitis） infectious esophagitis（感染性食道炎） を先に疑う。

まとめ

• 粘膜傷害mucosal injury 粘膜傷害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜傷害） は、周囲の正常粘膜と明瞭に境界された、白苔white plaque (white coating) 白苔（white plaque (white coating)）white plaque (white coating)（白苔） または発赤を伴う粘膜の欠損 mucosal break 粘膜の欠損（mucosal break） mucosal break（粘膜の欠損） と定義され、Los Angeles分類Los Angeles classificationLos Angeles分類（Los Angeles classification）Los Angeles classification（Los Angeles分類）の判定単位そのものである。
• 発赤のみ・血管透見像visible vascular pattern 血管透見像（visible vascular pattern）visible vascular pattern（血管透見像） の消失・浮腫は粘膜傷害 mucosal injury 粘膜傷害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜傷害） に含めない。境界の明瞭さを要件にすることで観察者間の一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率） を保っている。
• 標準は白色光内視鏡での観察で、バリウム造影barium contrast studyバリウム造影（barium contrast study）barium contrast study（バリウム造影）・CTでは軽症の粘膜傷害 mucosal injury 粘膜傷害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜傷害） を評価できない。
• グレードC・D、および治療中の内視鏡による過小評価に注意し、Barrett食道Barrett esophagus Barrett食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（Barrett食道） の評価は急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） が治まってから行う。
• 感染性・薬剤性食道炎drug-induced esophagitis薬剤性食道炎（drug-induced esophagitis）drug-induced esophagitis（薬剤性食道炎）、好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎）、食道癌esophageal cancer 食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌） の潰瘍との鑑別では、白苔white plaque (white coating) 白苔（white plaque (white coating)）white plaque (white coating)（白苔） ＝逆流性食道炎 reflux esophagitis 逆流性食道炎（reflux esophagitis） reflux esophagitis（逆流性食道炎） と即断しない。