Mallory-Weiss症候群

🧠 全体像：Mallory-Weiss症候群 Mallory-Weiss syndrome Mallory-Weiss症候群（Mallory-Weiss syndrome） Mallory-Weiss syndrome（Mallory-Weiss症候群） は、嘔吐・空嘔吐retching 空嘔吐（retching）retching（空嘔吐） による食道胃接合部 gastroesophageal junction, GEJ 食道胃接合部（gastroesophageal junction, GEJ） gastroesophageal junction, GEJ（食道胃接合部） の粘膜（〜粘膜下層 submucosa粘膜下層（submucosa） submucosa（粘膜下層））にとどまる縦走裂傷 longitudinal laceration縦走裂傷（longitudinal laceration） longitudinal laceration（縦走裂傷）である。全層が破れて縦隔へ内容が漏れるBoerhaave症候群Boerhaave syndromeBoerhaave症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群）と同じ「嘔吐による圧損傷 barotrauma圧損傷（barotrauma） barotrauma（圧損傷）」から出発しながら、裂ける深さが1枚違うだけで臨床像がまったく別物になる——本症は感染ではなく出血で現れ、しかも多くは何もしなくても自然に止まる。⭐ 非静脈瘤性上部消化管出血non-variceal upper gastrointestinal bleeding 非静脈瘤性上部消化管出血（non-variceal upper gastrointestinal bleeding）non-variceal upper gastrointestinal bleeding（非静脈瘤性上部消化管出血） の3〜10%を占める頻度の高い原因でありながら¹、最大90%が内視鏡的処置なしに自然止血 spontaneous hemostasis 自然止血（spontaneous hemostasis） spontaneous hemostasis（自然止血） するという点が、この疾患の予後を根本的に穏やかなものにしている¹。

病態：なぜ食道胃接合部が縦に裂けるのか

激しい嘔吐や持続するしゃっくり hiccups しゃっくり（hiccups） hiccups（しゃっくり） は、腹腔内・胃内圧intragastric pressure 胃内圧（intragastric pressure）intragastric pressure（胃内圧） を急激に上昇させる。このとき対抗する筋収縮との間にずれが生じて剪断力 shear force 剪断力（shear force） shear force（剪断力） が働き、食道胃接合部gastroesophageal junction, GEJ 食道胃接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（食道胃接合部） の粘膜（多くは粘膜層 mucosal layer 粘膜層（mucosal layer） mucosal layer（粘膜層） にとどまる）に縦走する裂傷を作る¹。深部へ及んで血管を損傷すれば出血として現れる。

flowchart TD
    A["激しい嘔吐・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retching'>空嘔吐</span>・持続する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hiccups'>しゃっくり</span>"] --> B["腹腔内・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intragastric pressure'>胃内圧</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surge'>急上昇</span>"]
    B --> C["対抗する筋収縮とのずれ→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shear force'>剪断力</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastroesophageal junction, GEJ'>食道胃接合部</span>の粘膜に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='longitudinal laceration'>縦走裂傷</span><br>（多くは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal layer'>粘膜層</span>にとどまる）"]
    D --> E["血管損傷があれば出血→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematemesis'>吐血</span>"]
    D -->|"深部へ進展する稀な例"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transmural rupture'>全層破裂</span>へ移行しうる<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Boerhaave syndrome'>Boerhaave症候群</span>の項を参照）"]

裂傷は最大90%が孤発性 sporadic孤発性（sporadic） sporadic（孤発性）で、長さ1〜2 cm、胃噴門部gastric cardia 胃噴門部（gastric cardia）gastric cardia（胃噴門部） の小弯側 lesser curvature 小弯側（lesser curvature） lesser curvature（小弯側） に多い¹。

危険因子

⚠️ 「アルコール性の病気」という思い込みだけで診療しない。 慢性・過剰な飲酒は最も頻度の高い危険因子で症例の50〜70%に認められるが¹、独立した21研究のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では飲酒のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） は0.81（有意な予測因子とはいえない）で、むしろ食道裂孔ヘルニアhiatal hernia 食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） が1.96と最も強い関連を示した²。臨床で見る「最多の危険因子」と、統計的に「最も強い予測因子」が一致するとは限らない。

その他、代謝性疾患による嘔吐（糖尿病性ケトアシドーシスdiabetic ketoacidosis, DKA糖尿病性ケトアシドーシス（diabetic ketoacidosis, DKA）diabetic ketoacidosis, DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）・腎不全）、妊娠悪阻hyperemesis gravidarum, HG妊娠悪阻（hyperemesis gravidarum, HG）hyperemesis gravidarum, HG（妊娠悪阻）、摂食障害、感染性胃腸炎infectious gastroenteritis感染性胃腸炎（infectious gastroenteritis）infectious gastroenteritis（感染性胃腸炎）、化学療法、咳嗽、挙上・努責bearing down努責（bearing down）bearing down（努責）、痙攣発作seizure痙攣発作（seizure）seizure（痙攣発作）、経鼻胃管nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)）nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） 留置、心肺蘇生cardiopulmonary resuscitation (CPR) 心肺蘇生（cardiopulmonary resuscitation (CPR)）cardiopulmonary resuscitation (CPR)（心肺蘇生） なども誘因になる¹。

臨床像と内視鏡所見

⭐ 吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）が代表的な症状で、空嘔吐retching空嘔吐（retching）retching（空嘔吐）や嘔吐の反復に続いて生じることが多いが、必ずしも先行するとは限らない。出血量に応じて下血melena下血（melena）melena（下血）、低血圧など循環動態 hemodynamics 循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態） への影響を伴うことがある。内視鏡では食道胃接合部 gastroesophageal junction, GEJ 食道胃接合部（gastroesophageal junction, GEJ） gastroesophageal junction, GEJ（食道胃接合部） 付近、多くは胃噴門部 gastric cardia 胃噴門部（gastric cardia） gastric cardia（胃噴門部） 小弯側 lesser curvature 小弯側（lesser curvature） lesser curvature（小弯側） に、長さ1〜2 cmの縦走する粘膜裂傷 mucosal tear 粘膜裂傷（mucosal tear） mucosal tear（粘膜裂傷） として観察される¹。

Boerhaave症候群との鑑別

⚠️ 同じ誘因（嘔吐・空嘔吐retching空嘔吐（retching）retching（空嘔吐））から出発するが、裂ける深さが違うと別の病気になる。

両者は臨床像が似て救急診療での鑑別を要するが、Boerhaave症候群Boerhaave syndrome Boerhaave症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群） は縦隔炎 mediastinitis 縦隔炎（mediastinitis） mediastinitis（縦隔炎） に進展しうる全層破裂 transmural rupture 全層破裂（transmural rupture） transmural rupture（全層破裂） である点で明確に異なる¹。稀に未治療のMallory-Weiss型裂傷がさらなる圧損傷 barotrauma 圧損傷（barotrauma） barotrauma（圧損傷） を受けて全層破裂 transmural rupture 全層破裂（transmural rupture） transmural rupture（全層破裂） へ進展した経過が報告されており、詳細はBoerhaave症候群Boerhaave syndromeBoerhaave症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群）の項に譲る。

診断

上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy 上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡） が診断の中心である。血行動態が安定していれば入院後12時間以内に、不安定であれば安定化後24時間以内に施行する¹。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mallory-Weiss syndrome'>Mallory-Weiss症候群</span>を疑う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematemesis'>吐血</span>"] --> B["血行動態の評価・安定化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span><br>（安定なら12時間以内、不安定なら安定化後24時間以内）"]
    C --> D{"活動性出血があるか"}
    D -->|"なし（多くはこちら）"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous hemostasis'>自然止血</span>として経過観察<br>最大90%はこの経過"]
    D -->|"あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic hemostasis'>内視鏡的止血療法</span><br>エピネフリン注入・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='electrocoagulation'>電気凝固</span>・APC<br>クリップ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic band ligation'>内視鏡的結紮術</span>"]
    F --> G["90%超で止血成功"]
    G --> H{"再出血（約7%、多くは24時間以内）"}
    H -->|"あり"| F
    H -->|"なし"| I["経過観察"]

⭐ 最大90%は内視鏡的処置なしに自然止血 spontaneous hemostasis 自然止血（spontaneous hemostasis） spontaneous hemostasis（自然止血） する¹。活動性出血がある場合の第一選択は内視鏡的止血療法 endoscopic hemostasis 内視鏡的止血療法（endoscopic hemostasis） endoscopic hemostasis（内視鏡的止血療法） で、エピネフリン注入・多極電気凝固multipolar electrocoagulation多極電気凝固（multipolar electrocoagulation）multipolar electrocoagulation（多極電気凝固）・アルゴンプラズマ凝固argon plasma coagulationアルゴンプラズマ凝固（argon plasma coagulation）argon plasma coagulation（アルゴンプラズマ凝固）・クリップ・内視鏡的結紮術endoscopic band ligation 内視鏡的結紮術（endoscopic band ligation）endoscopic band ligation（内視鏡的結紮術） のいずれかにより90%超で止血が得られる¹。💡 クリップや結紮術 ligation 結紮術（ligation） ligation（結紮術） などの機械的手技は、エピネフリン注入単独より初回止血・再出血予防prevention of rebleeding 再出血予防（prevention of rebleeding）prevention of rebleeding（再出血予防） の両方で優れる¹。止血後の再出血率は約7%で、多くは24時間以内に生じる¹。外科手術を要することは稀である。

予後

高齢、初診時の循環血液量減少性ショック hypovolemic shock循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock） hypovolemic shock（循環血液量減少性ショック）、持続または再発する出血、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患） があると合併症・死亡のリスクが増す¹。これらが無ければ、本症候群は消化管出血の中でも比較的予後良好な部類に入る。

まとめ

• Mallory-Weiss症候群Mallory-Weiss syndrome Mallory-Weiss症候群（Mallory-Weiss syndrome）Mallory-Weiss syndrome（Mallory-Weiss症候群） は嘔吐・空嘔吐retching 空嘔吐（retching）retching（空嘔吐） による食道胃接合部 gastroesophageal junction, GEJ 食道胃接合部（gastroesophageal junction, GEJ） gastroesophageal junction, GEJ（食道胃接合部） の粘膜裂傷mucosal tear粘膜裂傷（mucosal tear）mucosal tear（粘膜裂傷）（全層ではない）で、非静脈瘤性上部消化管出血non-variceal upper gastrointestinal bleeding 非静脈瘤性上部消化管出血（non-variceal upper gastrointestinal bleeding）non-variceal upper gastrointestinal bleeding（非静脈瘤性上部消化管出血） の3〜10%を占める。
• 危険因子として頻度が最も高いのは飲酒（50〜70%）だが、統計的に最も強い予測因子は食道裂孔ヘルニア hiatal hernia 食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia） hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア） （オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 1.96）であり、両者は一致しない。
• ⭐ 最大90%は内視鏡的処置なしに自然止血 spontaneous hemostasis 自然止血（spontaneous hemostasis） spontaneous hemostasis（自然止血） する。 活動性出血には内視鏡的止血療法 endoscopic hemostasis 内視鏡的止血療法（endoscopic hemostasis） endoscopic hemostasis（内視鏡的止血療法） （機械的手技が注入より優れる）が90%超で奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） し、再出血率は約7%にとどまる。
• ⚠️ Boerhaave症候群Boerhaave syndrome Boerhaave症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群） とは「裂ける深さ」で区別する。 粘膜裂傷mucosal tear 粘膜裂傷（mucosal tear）mucosal tear（粘膜裂傷） にとどまるMallory-Weiss症候群 Mallory-Weiss syndrome Mallory-Weiss症候群（Mallory-Weiss syndrome） Mallory-Weiss syndrome（Mallory-Weiss症候群） に対し、Boerhaave症候群Boerhaave syndrome Boerhaave症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群） は全層破裂 transmural rupture 全層破裂（transmural rupture） transmural rupture（全層破裂） で縦隔炎 mediastinitis 縦隔炎（mediastinitis） mediastinitis（縦隔炎） に進展しうる、別の病気である。