食道損傷

🧠 食道損傷は「全層が破れる（穿孔）」か「粘膜だけが破れる（裂傷）」かでまず二分する。 食道穿孔esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔）は全層の破綻で、消化管内容が周囲の腔へ漏れ、早期に診断・治療されなければ重症敗血症と死に至る。原因は内視鏡手技などの医原性が最多である。¹ 嘔吐を契機に生じる全層破裂 transmural rupture 全層破裂（transmural rupture） transmural rupture（全層破裂） がBoerhaave症候群Boerhaave syndromeBoerhaave症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群）、胃食道接合部gastroesophageal junction, GEJ 胃食道接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（胃食道接合部） の粘膜裂傷がMallory-Weiss症候群Mallory-Weiss syndromeMallory-Weiss症候群（Mallory-Weiss syndrome）Mallory-Weiss syndrome（Mallory-Weiss症候群）で²、深さの違う別病態 distinct disease entity 別病態（distinct disease entity） distinct disease entity（別病態） として扱う。⚠️ 全層穿孔full-thickness perforation 全層穿孔（full-thickness perforation）full-thickness perforation（全層穿孔） では診断・感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） の遅れが生命を脅かす。 粘膜裂傷mucosal tear 粘膜裂傷（mucosal tear）mucosal tear（粘膜裂傷） は自然止血 spontaneous hemostasis 自然止血（spontaneous hemostasis） spontaneous hemostasis（自然止血） することも多いが、持続出血や循環不安定なら緊急の止血を要する。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

1. 食道穿孔

好発部位

解剖学的な狭窄・収縮部位に起こりやすい。以下の距離は個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） のある目安である。切歯incisors 切歯（incisors）incisors（切歯） 列からの距離を一緒に覚えると、内視鏡中に生じた穿孔がどの高さのものかを推定しやすい。

💡 O/05で整理した食道の解剖学的狭窄部位 point of narrowing解剖学的狭窄部位（point of narrowing） point of narrowing（解剖学的狭窄部位）がそのまま穿孔の好発部位になる——「狭い場所は詰まりやすく、かつ器具が引っかかって穿孔しやすい」という単純な力学。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

帰結： 漏出した消化管内容が縦隔・胸腔・腹腔を汚染し、縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）から敗血症・多臓器不全multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） へ進む。死亡率は10〜20%で、治療の遅れが最大の生存規定因子である。¹

症状（部位別）

⚠️ この表を「揃えば診断できるチェックリスト」として読まない。 嘔吐・胸痛・皮下気腫subcutaneous emphysema 皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫） のMackler三徴 Mackler triad Mackler三徴（Mackler triad） Mackler triad（Mackler三徴） は古典像だが、三徴すべてが揃って現れることはまれで、患者は曖昧で非特異的な訴えのまま受診する——これが診断の遅れと不良な転帰につながる³。初期の臨床像にも血液検査にも特異的なパターンは無く、診断の遅れは症例の半数を超えるため、受診の時点で強く疑うこと自体が最初の手技になる¹。⭐ 握雪感crepitus 握雪感（crepitus）crepitus（握雪感） が触れないことを否定の根拠にしない。

原因（内訳）

⭐ 医原性が主役だという構図を最初に置く。 そうでないと、内視鏡直後の胸痛を穿孔として疑うタイミングが遅れる。Boerhaave症候群Boerhaave syndrome Boerhaave症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群） は自然穿孔の代表だが、穿孔全体では少数派である。¹

💡 このほか強酸・強アルカリstrong alkali 強アルカリ（strong alkali）strong alkali（強アルカリ） の誤飲 accidental ingestion (of a foreign body) 誤飲（accidental ingestion (of a foreign body)） accidental ingestion (of a foreign body)（誤飲） も穿孔の原因になる¹。急性期の重症度評価（CT分類・Zargar内視鏡分類Zargar endoscopic classificationZargar内視鏡分類（Zargar endoscopic classification）Zargar endoscopic classification（Zargar内視鏡分類））と遠隔期の狭窄・癌化の追跡は腐食性物質誤飲caustic ingestion腐食性物質誤飲（caustic ingestion）caustic ingestion（腐食性物質誤飲）にまとめてある。

診断

• 血液検査 → 炎症所見。ただし初期には特異的なパターンが無く、炎症・敗血症の所見が揃うのは遅い段階である¹
• 造影CT・CT食道造影CT esophagography CT食道造影（CT esophagography）CT esophagography（CT食道造影） が選択すべき画像検査（1C） → 感度92〜100%。縦隔・胸腔・腹腔への気体/液体の広がりと隣接構造への波及を同時に評価でき、大動脈解離aortic dissection 大動脈解離（aortic dissection）aortic dissection（大動脈解離） や食道壁内血腫 intramural hematoma (IMH) 壁内血腫（intramural hematoma (IMH)） intramural hematoma (IMH)（壁内血腫） など類似病態の除外にも使える¹
• 胸部X線 → 縦隔気腫mediastinal emphysema (pneumomediastinum)縦隔気腫（mediastinal emphysema (pneumomediastinum)）mediastinal emphysema (pneumomediastinum)（縦隔気腫）、皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫）、胸水、気胸、腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス）などの間接所見にとどまる¹。水溶性造影剤water-soluble contrast medium 水溶性造影剤（water-soluble contrast medium）water-soluble contrast medium（水溶性造影剤） による嚥下造影 videofluoroscopic swallowing study (VFSS) 嚥下造影（videofluoroscopic swallowing study (VFSS)） videofluoroscopic swallowing study (VFSS)（嚥下造影） は、部位と漏出が被包 encapsulated 被包（encapsulated） encapsulated（被包） されているかを補足する
• 内視鏡 → CT所見が不確かなときの補助的検査（1C）。⚠️ 送気insufflation 送気（insufflation）insufflation（送気） により穿孔を広げ周囲の汚染を悪化させうるため、第一選択の検査にしない¹。治療を併せて行える場合などに専門チームで検討し、必要時はCO2送気 insufflation 送気（insufflation） insufflation（送気） を用いる⁵

治療方針の決め方

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal perforation'>食道穿孔</span>を疑う"] --> B["呼吸・循環の評価と蘇生<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='nil per os (NPO)'>絶飲食</span>・静注<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span><br>CTで漏出と汚染の範囲を評価"]
  B --> C{"循環不安定・広範な汚染<br>制御できない漏出があるか"}
  C -->|"ある"| D["緊急の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>感染源制御</span><br>外科修復・切除などとドレナージ"]
  C -->|"ない"| E["原因・欠損・組織の状態を専門チームで評価"]
  E --> F["内視鏡中に認識した医原性穿孔<br>クリップ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='covered stent'>被覆ステント</span>などで閉鎖を検討"]
  E --> G["安定し限局した漏出<br>厳密な監視下で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonoperative management'>非手術的管理</span>を検討"]
  F --> H["閉鎖後も漏出・感染を反復評価<br>必要な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>と安全な栄養路を確保"]
  G --> H
  H --> I{"悪化・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>感染源制御</span>不良"}
  I -->|"あり"| D

初期管理と栄養・減圧

呼吸・循環の蘇生、絶飲食nil per os (NPO)絶飲食（nil per os (NPO)）nil per os (NPO)（絶飲食）、好気性菌aerobic bacteria 好気性菌（aerobic bacteria）aerobic bacteria（好気性菌） と嫌気性菌をカバーする静注広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） を開始し、漏出と感染源を速やかに制御する。非手術的管理nonoperative management 非手術的管理（nonoperative management）nonoperative management（非手術的管理） ではPPI、早期の経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） または静脈栄養 parenteral nutrition, PN 静脈栄養（parenteral nutrition, PN） parenteral nutrition, PN（静脈栄養） を組み合わせる。減圧が必要な場合の経鼻胃管 nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)） nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） は内視鏡下で安全に留置し、盲目的な挿入で損傷を広げない。栄養路と開始時期は漏出の部位・閉鎖状況・循環動態hemodynamics 循環動態（hemodynamics）hemodynamics（循環動態） に合わせる。¹

⚠️ 抗真菌薬を全例に固定して追加する根拠はない。 WSESは最適な抗菌薬レジメンと期間に合意がないと記している。培養・感染リスク・臨床経過に応じて抗感染治療 treatment of infection 感染治療（treatment of infection） treatment of infection（感染治療） を調整し、薬剤投与だけでドレナージや閉鎖を代替しない。¹

非手術的管理の適応

早期に受診し、漏出が被包 encapsulated 被包（encapsulated） encapsulated（被包） され、周囲の汚染が軽度で、高度な監視体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） がある安定した患者に限って検討できる（1C）。判断の骨格は今も Altorjay の基準である¹。

⭐ Pittsburgh食道穿孔重症度スコアPittsburgh esophageal perforation severity scorePittsburgh食道穿孔重症度スコア（Pittsburgh esophageal perforation severity score）Pittsburgh esophageal perforation severity score（Pittsburgh食道穿孔重症度スコア）は、この絞り込みの補助になる。WSESは、多国籍研究で検証された同スコアの2点以下の患者が非手術的管理 nonoperative management 非手術的管理（nonoperative management） nonoperative management（非手術的管理） の対象になりうると示唆されている、と紹介している¹。⚠️ 点数だけで保存的治療を決めない——上の表の条件を別に確かめる。

内視鏡治療の適応

内視鏡中に認識した医原性穿孔では、早期の内視鏡的閉鎖を検討する。ESGE 2020は、10 mm未満の欠損に鉗子口通過型クリップ through-the-scope clip鉗子口通過型クリップ（through-the-scope clip） through-the-scope clip（鉗子口通過型クリップ）、10 mmを超える欠損に外付け型クリップ over-the-scope clip外付け型クリップ（over-the-scope clip） over-the-scope clip（外付け型クリップ）、20 mmを超える大きな欠損にステント stent ステント（stent） stent（ステント） を選択肢として示す。径だけで決めず、位置・周囲組織の壊死・汚染・閉鎖可能性と施設の経験で選ぶ。 閉鎖後に状態が悪化したり漏出が制御できなかったりする場合は外科へ切り替える。⁵

ステントstent ステント（stent）stent（ステント） の留置期間は治癒状況と合併症に応じて個別化する。WSES 2019の「最低2〜4週」は当時の提案であり、全例の固定撤去日ではない。⁶ 陰圧療法を含む内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） を選んでも、胸腔・縦隔の感染が残るなら別途ドレナージを要する。⁵

外科治療の適応と術式

⭐ WSES 2019は、非手術的管理nonoperative management 非手術的管理（nonoperative management）nonoperative management（非手術的管理） の条件を満たさない患者に手術を推奨する（1C）。 とくに循環不安定、壊死、広範な汚染、閉鎖・排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） の不成功では感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） を急ぐ。内視鏡的閉鎖が成功した医原性穿孔などは、ESGEの方針も踏まえて専門チームで反復評価する。手術と決めたら可及的速やかに手術室へ運ぶ（1C）——24時間以内に治療された患者の死亡率は10%未満だが、それを過ぎると30%になる¹。

💡 縫合線を血流のある組織で覆って補強するのは、縫合不全anastomotic leak 縫合不全（anastomotic leak）anastomotic leak（縫合不全） 率が25〜50%と高いからである。 肋間筋弁intercostal muscle flap肋間筋弁（intercostal muscle flap）intercostal muscle flap（肋間筋弁）・胸膜弁pleural flap胸膜弁（pleural flap）pleural flap（胸膜弁）・心膜パッチpericardial patch 心膜パッチ（pericardial patch）pericardial patch（心膜パッチ） が用いられ、経裂孔到達ではNissen噴門 cardia 噴門（cardia） cardia（噴門） 形成がそのまま補強になる¹。⚠️ 既存の食道疾患がある症例では切除が最善の選択肢とされ、完全転流 diversion転流（diversion） diversion（転流）・胸部食道thoracic esophagus 胸部食道（thoracic esophagus）thoracic esophagus（胸部食道） 切除の後は6〜12か月してから結腸間置 colon interposition結腸間置（colon interposition） colon interposition（結腸間置）・胃管挙上gastric tube pull-up 胃管挙上（gastric tube pull-up）gastric tube pull-up（胃管挙上） による再建を行う¹。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

2. Mallory-Weiss症候群

• 食道粘膜oral/esophageal mucosa 食道粘膜（oral/esophageal mucosa）oral/esophageal mucosa（食道粘膜） の縦走裂傷 longitudinal laceration縦走裂傷（longitudinal laceration） longitudinal laceration（縦走裂傷）——壁を貫通しない裂傷（穿孔ではない）。
• 胃食道接合部gastroesophageal junction, GEJ胃食道接合部（gastroesophageal junction, GEJ）gastroesophageal junction, GEJ（胃食道接合部） に発生する²。
• 原因： アルコール依存症alcohol use disorder (AUD) / alcoholismアルコール依存症（alcohol use disorder (AUD) / alcoholism）alcohol use disorder (AUD) / alcoholism（アルコール依存症）や過食症 bulimia nervosa 過食症（bulimia nervosa） bulimia nervosa（過食症） による激しい/強制的な嘔吐。加齢に伴う粘膜萎縮 mucosal atrophy 粘膜萎縮（mucosal atrophy） mucosal atrophy（粘膜萎縮） や小さな食道裂孔ヘルニアhiatal hernia食道裂孔ヘルニア（hiatal hernia）hiatal hernia（食道裂孔ヘルニア）も素因になると報告されている²。
• 症状： 吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）を主とする上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）。初期の11例の報告では8例が消化管出血で発症し、2例は縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）で（1961年の歴史的症例集積であり、現在の粘膜裂傷 mucosal tear 粘膜裂傷（mucosal tear） mucosal tear（粘膜裂傷） が通常縦隔炎 mediastinitis 縦隔炎（mediastinitis） mediastinitis（縦隔炎） に進むという意味ではない）、1例は関連症状が無かった²。
• 治療： 出血が自然止血 spontaneous hemostasis 自然止血（spontaneous hemostasis） spontaneous hemostasis（自然止血） しない場合、内視鏡でクリップや熱凝固 thermal coagulation 熱凝固（thermal coagulation） thermal coagulation（熱凝固） などにより止血（外科手術を要することは稀）。

⚠️ 「激しい嘔吐の既往」を必須条件にしない。 同じ報告で、出血に先行する嘔吐という古典的な病歴が得られたのは11例中4例のみであり、著者は嘔吐が無いことは診断を否定しないと明記している²。食道穿孔esophageal perforation 食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔） のMackler三徴 Mackler triad Mackler三徴（Mackler triad） Mackler triad（Mackler三徴） と同じ型の落とし穴である。

⚠️ Mallory-Weiss症候群Mallory-Weiss syndrome Mallory-Weiss症候群（Mallory-Weiss syndrome）Mallory-Weiss syndrome（Mallory-Weiss症候群） とBoerhaave症候群Boerhaave syndromeBoerhaave症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群）はどちらも激しい嘔吐が誘因になりうるが、別病態distinct disease entity 別病態（distinct disease entity）distinct disease entity（別病態） である。 前者は粘膜のみの裂傷、後者は食道壁全層の破綻であり¹、深さで分ける。Mallory-Weiss症候群Mallory-Weiss syndrome Mallory-Weiss症候群（Mallory-Weiss syndrome）Mallory-Weiss syndrome（Mallory-Weiss症候群） が進行してBoerhaave症候群 Boerhaave syndrome Boerhaave症候群（Boerhaave syndrome） Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群） になるという連続的な関係ではない。

3. 食道静脈瘤

• 下部食道の粘膜下静脈 submucosal vein 粘膜下静脈（submucosal vein） submucosal vein（粘膜下静脈） の拡張（食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤））。

• 門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）に続発:

  • 正常では遠位食道静脈は左胃静脈 left gastric vein 左胃静脈（left gastric vein） left gastric vein（左胃静脈） を介して門脈へ還流
  • 門脈圧亢進症portal hypertension 門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症） では左胃静脈 left gastric vein 左胃静脈（left gastric vein） left gastric vein（左胃静脈） から食道静脈へ逆行性のうっ滞が生じ、拡張（静脈瘤）を来す

• 無症状のことが多いが、破裂のリスクがあり → 無痛性の吐血 hematemesis吐血（hematemesis） hematemesis（吐血）。

⚠️ 吐血hematemesis 吐血（hematemesis）hematemesis（吐血） の鑑別を「痛みの有無」だけで決めない。 食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤） 破裂もMallory-Weiss症候群 Mallory-Weiss syndrome Mallory-Weiss症候群（Mallory-Weiss syndrome） Mallory-Weiss syndrome（Mallory-Weiss症候群） も吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） の原因になり、疼痛の有無は可変である。上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy 上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡） で出血源を直接確認するのが原則で、静脈瘤では結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） を中心とした止血と門脈圧亢進への対応、粘膜裂傷mucosal tear 粘膜裂傷（mucosal tear）mucosal tear（粘膜裂傷） ではクリップ・熱凝固thermal coagulation 熱凝固（thermal coagulation）thermal coagulation（熱凝固） などを選ぶ。静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） の蘇生・薬物・内視鏡・救済治療salvage therapy (rescue treatment) 救済治療（salvage therapy (rescue treatment)）salvage therapy (rescue treatment)（救済治療） は食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）を参照する。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

4. バレット食道

• 下部食道で重層扁平上皮 stratified squamous epithelium 重層扁平上皮（stratified squamous epithelium） stratified squamous epithelium（重層扁平上皮） が円柱上皮に置換された化生性病変（バレット食道Barrett esophagusバレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道））。なお、診断に杯細胞 goblet cell 杯細胞（goblet cell） goblet cell（杯細胞） を必須とするかはガイドライン間で差がある。⁷
• 一部の胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）患者にみられる。
• 下部食道幹細胞の酸性ストレス/刺激への応答として生じる。
• 異形成・腺癌へ進展しうる。

⭐ バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） は「扁平上皮→円柱上皮」という化生そのものが病名の定義。 慢性の胃食道逆流症 gastroesophageal reflux disease, GERD 胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD） gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症） の一部で生じる化生性病変であり、食道腺癌esophageal adenocarcinoma 食道腺癌（esophageal adenocarcinoma）esophageal adenocarcinoma（食道腺癌） （O/08）の代表的な前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） として位置づけられる。

5. 食道ウェブ

• 食道粘膜oral/esophageal mucosa 食道粘膜（oral/esophageal mucosa）oral/esophageal mucosa（食道粘膜） の薄い突出、多くは上部食道に発生。
• 咀嚼mastication 咀嚼（mastication）mastication（咀嚼） 不十分な食物の嚥下障害として発症。
• 鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）・嚥下障害・食道ウェブesophageal web 食道ウェブ（esophageal web）esophageal web（食道ウェブ） を伴うPlummer-Vinson症候群 Plummer-Vinson syndrome Plummer-Vinson症候群（Plummer-Vinson syndrome） Plummer-Vinson syndrome（Plummer-Vinson症候群） では、上部消化管の扁平上皮癌リスクが問題になる。ウェブ単独をすべて同じリスクと扱わない。
• Plummer-Vinson症候群Plummer-Vinson syndromePlummer-Vinson症候群（Plummer-Vinson syndrome）Plummer-Vinson syndrome（Plummer-Vinson症候群）の特徴：
  • 高度の鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）
  • 食道ウェブesophageal web食道ウェブ（esophageal web）esophageal web（食道ウェブ）
  • 嚥下障害。萎縮性舌炎atrophic glossitis 萎縮性舌炎（atrophic glossitis）atrophic glossitis（萎縮性舌炎） による赤色舌を伴うこともある

💡 食道ウェブesophageal web 食道ウェブ（esophageal web）esophageal web（食道ウェブ） とPlummer-Vinson症候群 Plummer-Vinson syndrome Plummer-Vinson症候群（Plummer-Vinson syndrome） Plummer-Vinson syndrome（Plummer-Vinson症候群） を混同しない。 食道ウェブesophageal web 食道ウェブ（esophageal web）esophageal web（食道ウェブ） は単独病変としても生じるが、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）・嚥下障害・食道ウェブesophageal web 食道ウェブ（esophageal web）esophageal web（食道ウェブ） の3徴が揃えばPlummer-Vinson症候群 Plummer-Vinson syndrome Plummer-Vinson症候群（Plummer-Vinson syndrome） Plummer-Vinson syndrome（Plummer-Vinson症候群） と呼ぶ——鉄欠乏の是正が根本治療になる。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

6. 気管食道瘻

• 食道と気管の間に異常な交通を生じる。食道閉鎖esophageal atresia 食道閉鎖（esophageal atresia）esophageal atresia（食道閉鎖） を伴う型などの先天性病変（食道閉鎖症esophageal atresia食道閉鎖症（esophageal atresia）esophageal atresia（食道閉鎖症）・気管食道瘻tracheoesophageal fistula, TEF気管食道瘻（tracheoesophageal fistula, TEF）tracheoesophageal fistula, TEF（気管食道瘻））。
• 最も頻度の高い病型：上部食道閉鎖proximal (upper) esophageal atresia 上部食道閉鎖（proximal (upper) esophageal atresia）proximal (upper) esophageal atresia（上部食道閉鎖） ＋気管から起始する遠位食道という組み合わせ。
• 症状： 出生前の羊水過多 polyhydramnios羊水過多（polyhydramnios） polyhydramnios（羊水過多）、出生後の唾液過多 sialorrhea (hypersalivation)唾液過多（sialorrhea (hypersalivation)） sialorrhea (hypersalivation)（唾液過多）、哺乳時の咳・チアノーゼ・誤嚥、腹部膨満など。
• 成人では悪性腫瘍や治療後の損傷による後天性の気管食道瘻 tracheoesophageal fistula, TEF気管食道瘻（tracheoesophageal fistula, TEF） tracheoesophageal fistula, TEF（気管食道瘻）もある。先天性の閉鎖・瘻の型と混同しない。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

まとめ

• 食道穿孔esophageal perforation 食道穿孔（esophageal perforation）esophageal perforation（食道穿孔） は解剖学的狭窄部位 point of narrowing 解剖学的狭窄部位（point of narrowing） point of narrowing（解剖学的狭窄部位） （切歯incisors 切歯（incisors）incisors（切歯） 列から約14〜16 cm・22〜24 cm・40〜45 cm）に好発し、原因は内視鏡などによる医原性が最多——系統的レビューで46.5%⁴、WSESは約60%とする¹。Boerhaave症候群Boerhaave syndrome Boerhaave症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群） は15%¹。
• ⚠️ Mackler三徴Mackler triad Mackler三徴（Mackler triad）Mackler triad（Mackler三徴） （嘔吐・胸痛・皮下気腫subcutaneous emphysema皮下気腫（subcutaneous emphysema）subcutaneous emphysema（皮下気腫））が揃うことはまれで、訴えが曖昧なまま診断が遅れる³。死亡率は10〜20%、24時間以内の治療なら10%未満だがそれを過ぎると30%になる¹。
• 画像は造影CT・CT食道造影CT esophagography CT食道造影（CT esophagography）CT esophagography（CT食道造影） が選択すべき検査（1C、感度92〜100%）で、内視鏡は穿孔を広げうるため第一選択にしない¹。
• 初期蘇生initial resuscitation初期蘇生（initial resuscitation）initial resuscitation（初期蘇生）・絶飲食nil per os (NPO)絶飲食（nil per os (NPO)）nil per os (NPO)（絶飲食）・広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） と速やかな感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） が基本。安定した限局漏出は厳密な監視下で非手術的管理 nonoperative management 非手術的管理（nonoperative management） nonoperative management（非手術的管理） を検討し、医原性穿孔には内視鏡的閉鎖も用いる。ステントstent ステント（stent）stent（ステント） の留置期間は個別化する。¹⁵⁶
• Mallory-Weiss症候群Mallory-Weiss syndrome Mallory-Weiss症候群（Mallory-Weiss syndrome）Mallory-Weiss syndrome（Mallory-Weiss症候群） は粘膜のみの縦走裂傷 longitudinal laceration縦走裂傷（longitudinal laceration） longitudinal laceration（縦走裂傷）、Boerhaave症候群Boerhaave syndrome Boerhaave症候群（Boerhaave syndrome）Boerhaave syndrome（Boerhaave症候群） は全層破裂 transmural rupture 全層破裂（transmural rupture） transmural rupture（全層破裂） であり、ともに嘔吐を契機にしうる別病態 distinct disease entity 別病態（distinct disease entity） distinct disease entity（別病態） である。⚠️ 先行する嘔吐の病歴は11例中4例でしか得られておらず、無いことは診断を否定しない²。
• 食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤） は門脈圧亢進症 portal hypertension 門脈圧亢進症（portal hypertension） portal hypertension（門脈圧亢進症） による粘膜下静脈 submucosal vein 粘膜下静脈（submucosal vein） submucosal vein（粘膜下静脈） 拡張で、破裂すると無痛性吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） を来す。吐血hematemesis 吐血（hematemesis）hematemesis（吐血） の鑑別は痛みの有無ではなく内視鏡で行う。
• バレット食道Barrett esophagus バレット食道（Barrett esophagus）Barrett esophagus（バレット食道） は扁平上皮→円柱上皮化生 intestinal metaplasia 円柱上皮化生（intestinal metaplasia） intestinal metaplasia（円柱上皮化生） で、腺癌の前駆病変 precursor lesion前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変）。胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD 胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症） の全例が進展するわけではない。
• 食道ウェブesophageal web 食道ウェブ（esophageal web）esophageal web（食道ウェブ） は上部食道の粘膜突出。鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）・嚥下障害・食道ウェブesophageal web 食道ウェブ（esophageal web）esophageal web（食道ウェブ） の組み合わせがPlummer-Vinson症候群 Plummer-Vinson syndromePlummer-Vinson症候群（Plummer-Vinson syndrome） Plummer-Vinson syndrome（Plummer-Vinson症候群）。
• 先天性気管食道瘻 tracheoesophageal fistula, TEF 気管食道瘻（tracheoesophageal fistula, TEF） tracheoesophageal fistula, TEF（気管食道瘻） では上部食道閉鎖 proximal (upper) esophageal atresia 上部食道閉鎖（proximal (upper) esophageal atresia） proximal (upper) esophageal atresia（上部食道閉鎖） ＋遠位瘻が多い。成人の後天性瘻は原因と対応を別に考える。