腐食性物質誤飲

🧠 全体像：症状の重さと、消化管が壊れている程度は一致しない。 WSESWSES（World Society of Emergency Surgery）は「臨床症状clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状） は消化管損傷の広がりと確実には相関せず、疼痛が無いことも口腔病変が無いことも、生命を脅かす損傷を否定しない」と明言している¹。⭐ だからこの病気は3つの時計で考える——①最初の数時間は「やってはいけないこと」を守り気道を確保する、②3〜6時間後の画像・内視鏡で全層壊死transmural necrosis 全層壊死（transmural necrosis）transmural necrosis（全層壊死） があるかを決める（あれば緊急手術、無ければ非手術的管理 nonoperative management非手術的管理（nonoperative management） nonoperative management（非手術的管理））、③4か月以内に来る狭窄と、その先の食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）を追う。⚠️ そして重症度を決める検査は成人と小児で違う——成人はCTCT（computed tomography）が内視鏡を上回り、小児では内視鏡が第一のままである¹。

アルカリと酸は、別の壊れ方をする

最も懸念されるのは pH 3.0未満と pH 11.0超である²。

💡 「アルカリは溶かして進み、酸は自分の作った痂皮に止められる」——これが深達度 depth of invasion 深達度（depth of invasion） depth of invasion（深達度） の差の理由である。⚠️ ただしこれは軽症〜中等量の話で、大量摂取ではアルカリも酸も広範な消化管壊死を起こしうる¹。「酸だから浅い」で安心しない。

物質の物理的性状が、損傷の分布を決める¹。

• 固形物：口腔と咽頭に最大の損傷
• 液体：速やかに通過し、食道と胃を熱傷させる
• 蒸気の同時吸引（アンモニア、ホルムアルデヒドformaldehydeホルムアルデヒド（formaldehyde）formaldehyde（ホルムアルデヒド））：⚠️ 気道熱傷airway burn気道熱傷（airway burn）airway burn（気道熱傷）

⚠️ 全身作用systemic effect 全身作用（systemic effect）systemic effect（全身作用） を忘れない。 リン酸・フッ化水素酸hydrofluoric acid フッ化水素酸（hydrofluoric acid）hydrofluoric acid（フッ化水素酸） は低カルシウム血症hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症）を、強酸・強アルカリstrong alkali 強アルカリ（strong alkali）strong alkali（強アルカリ） は低ナトリウム血症 hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia） hyponatremia（低ナトリウム血症）・低カリウム血症hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia）hypokalemia（低カリウム血症）・アシドーシスを起こしうる¹。酸化剤oxidising agents 酸化剤（oxidising agents）oxidising agents（酸化剤） （漂白剤bleach漂白剤（bleach）bleach（漂白剤））は通常は軽症だが、緊急切除を要した重症例の報告がある。アンモニアの摂取は表層性の出血性胃炎 hemorrhagic gastritis 出血性胃炎（hemorrhagic gastritis） hemorrhagic gastritis（出血性胃炎） を起こし、最初の24〜48時間で進行しうるため特別な監視が要る¹。

疫学

• 米国では2019年に18万件の腐食性物質 corrosives 腐食性物質（corrosives） corrosives（腐食性物質） 曝露が記録され、そのうち約80%が小児である²。
• 多くは漂白剤 bleach 漂白剤（bleach） bleach（漂白剤） やアンモニアなど低濃度の家庭用洗浄剤による。報告される成分ではアルカリの苛性ソーダ lye 苛性ソーダ（lye） lye（苛性ソーダ） が最多²。
• 小児の摂取はほとんどが偶発で重症例はまれである。一方、精神疾患を持つ成人の自殺目的の大量摂取は積極的な救急管理を要する¹。

💡 同じ疾患名で年齢層がまったく違う顔をする。 「子どもが台所で少し舐めた」と「成人が瓶ごと飲んだ」は、緊急度timing 緊急度（timing）timing（緊急度） も検査の選び方も別物である。⚠️ 摂取量が最も重要な予後因子だが、信頼できる情報は通常得られない¹。

損傷の時間経過

⭐ この時間軸が治療の日程を決める。 内視鏡は最初の24時間、拡張は3〜6週後、狭窄の受診は4〜6か月後——どれもこの経過に対応している。

⚠️ 最初にやってはいけないこと

先に気道である。 ある研究では、腐食性物質corrosives 腐食性物質（corrosives）corrosives（腐食性物質） を誤飲 accidental ingestion (of a foreign body) 誤飲（accidental ingestion (of a foreign body)） accidental ingestion (of a foreign body)（誤飲） した成人の50%が挿管を要した（StatPearls は “One study showed” として引いており、単一研究の値である）²。音声の変化・喘鳴・呼吸窮迫は気道が侵されている徴候である²。

💡 「何もしない」ことが積極的な治療になる数少ない中毒である。 除染decontamination 除染（decontamination）decontamination（除染） の反射（吐かせる・炭・洗う）がそのまま害になる。

重症度をどう決めるか——⚠️ 出典が食い違う

このノートの2つの出典は、第一の評価法について違うことを述べている。

StatPearlsは実施の閾値も示している——有症状または意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） 摂取では強く勧め、口腔・粘膜の熱傷が無く無症状の患者では見送りうる²。

⭐ 食い違いの正体は「誰の何を決めるための検査か」である。 WSESは緊急手術を要する全層壊死 transmural necrosis 全層壊死（transmural necrosis） transmural necrosis（全層壊死） を選り分ける外科の視点で書かれており、内視鏡の最大の欠点として「全層壊死transmural necrosis 全層壊死（transmural necrosis）transmural necrosis（全層壊死） を正確に予測できない」ことを挙げ、緊急手術の対象を選ぶCTに基づくアルゴリズムが内視鏡に基づく管理より転帰を有意に改善したと述べる（原文は “to select patients for emergency surgery” と限定している）¹。StatPearlsは粘膜損傷 mucosal injury 粘膜損傷（mucosal injury） mucosal injury（粘膜損傷） の評価という内視鏡本来の役割を述べたうえで、CTを内視鏡の代替とする根拠は不十分（狭窄予測で感度が低く、CTのグレードが内視鏡のグレードとよく相関しないことがある）と正面から反論している²。⚠️ つまりこれは「粒度が違うだけ」の見かけの不一致ではなく、同じ問い（CTは内視鏡を置き換えるか）に対する実質的な意見の対立 opposition 対立（opposition） opposition（対立） である。 ⚠️ そして小児については両者が一致する——重症例がまれで被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） の長期影響が問題になるため、小児では内視鏡が第一の評価法のままである¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='corrosives'>腐食性物質</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='accidental ingestion (of a foreign body)'>誤飲</span>"] --> B["気道評価と確保<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='emetogenic'>催吐</span>・中和・希釈・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='activated charcoal'>活性炭</span>は行わない"]
    B --> C["血液検査<br>pH・乳酸・肝機能・白血球・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>・腎機能・血小板"]
    C --> D{"成人か小児か"}
    D -->|"成人"| E["摂取後3〜6時間に造影CT<br>頸部・胸部・腹部"]
    D -->|"小児"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radiation exposure'>被曝</span>を避ける）"]
    E --> G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postcontrast'>造影後</span>の壁の増強が消失"}
    G -->|"あり（CT Grade III）"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transmural necrosis'>全層壊死</span><br>可及的速やかに緊急手術"]
    G -->|"なし"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nonoperative management'>非手術的管理</span><br>臨床・検査を密に監視"]
    F --> J["Zargar分類で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal injury'>粘膜損傷</span>を評価"]
    J --> I
    I --> K{"悪化（腹痛増悪・ショック・<br>アシドーシス・腎不全・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leukocytosis'>白血球増多</span>）"}
    K -->|"あり"| L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>を再検し手術を検討<br>約5%が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transmural necrosis'>全層壊死</span>へ進む"]
    K -->|"なし"| M["経口摂取を再開<br>狭窄の経過観察へ"]

⚠️ 初期の検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） が正常でも全層壊死 transmural necrosis 全層壊死（transmural necrosis） transmural necrosis（全層壊死） は否定できない。 値の推移が有用で、高度アシドーシス（低いpH・高乳酸）、肝機能異常abnormal liver function肝機能異常（abnormal liver function）abnormal liver function（肝機能異常）、白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）、CRPCRP（C-reactive protein）上昇、腎不全、血小板減少が全層壊死 transmural necrosis 全層壊死（transmural necrosis） transmural necrosis（全層壊死） と不良な転帰を予測する¹。

CT分類（WSES）

CTは摂取後3〜6時間に、頸部・胸部・腹部について造影前後で撮影する。全層壊死transmural necrosis 全層壊死（transmural necrosis）transmural necrosis（全層壊死） の主徴は造影後 postcontrast 造影後（postcontrast） postcontrast（造影後） の壁の増強の消失で、その存在は部位を問わず緊急手術の適応になる¹。

（Grade II には縦隔脂肪織 mediastinal fat 縦隔脂肪織（mediastinal fat） mediastinal fat（縦隔脂肪織） の濃度上昇が一様に伴う。値と所見はすべて¹による）

Zargar内視鏡分類

💡 2a と 2b の境目が、この分類の存在理由である。 Zargar らは予後と治療の観点から従来のGrade 2を2aと2bに、Grade 3を3aと3bに細分した³。2a までは無傷で治り、2b から瘢痕が始まる。

⚠️ 口腔咽頭の所見は消化管の所見を代弁しない。 Zargar らは口腔咽頭の損傷と上部消化管の損傷のあいだに有意な相関が無かったと報告している³。⭐ 「口の中がきれいだから食道も無事だろう」は、この論文が1991年に否定した推論である。

⚠️ WSESはこの分類の狭窄予測能に議論があり、CTに劣ると述べている¹。Zargar分類は「粘膜損傷mucosal injury 粘膜損傷（mucosal injury）mucosal injury（粘膜損傷） の重症度を記述する共通言語」として使い、手術の要否をこれ一つで決めない。

治療

非手術的管理

全層壊死transmural necrosis 全層壊死（transmural necrosis）transmural necrosis（全層壊死） が無い患者が対象である¹。

• 臨床・検査を密に監視する。悪化があれば約5%が全層壊死 transmural necrosis 全層壊死（transmural necrosis） transmural necrosis（全層壊死） へ進むので、CTを再検して手術を検討する¹
• 正常に嚥下できるようになり次第、経口摂取を再開する。食べられない患者には経鼻胃管 nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)） nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） または空腸瘻 jejunostomy 空腸瘻（jejunostomy） jejunostomy（空腸瘻） による経腸栄養 enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養）¹
• ⚠️ 退院前の精神科的評価 psychiatric evaluation 精神科的評価（psychiatric evaluation） psychiatric evaluation（精神科的評価） は全例で必須である。再発を避けるには精神疾患の長期的な管理が要る¹

ステロイドの位置づけは定まっていない。 複数の研究が「損傷の程度によらず食道狭窄 esophageal stricture 食道狭窄（esophageal stricture） esophageal stricture（食道狭窄） を予防しない」と示唆する一方、同じ資料が「Grade 2b損傷では高用量メチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）が狭窄を予防しうる」とも述べている²。⚠️ 「効かない」と「2bには効くかもしれない」を、どちらか片方だけ覚えない。 ⭐ 同じ資料は総括として「腐食性物質誤飲caustic ingestion 腐食性物質誤飲（caustic ingestion）caustic ingestion（腐食性物質誤飲） 後の消化管狭窄を予防する効果が証明された薬剤は無い」と述べている²——2bの記述は例外の可能性であって、標準的な予防投与の根拠ではない。

手術

• 全層壊死CT Grade III 全層壊死（CT Grade III）CT Grade III（全層壊死） があれば可及的速やかに手術する¹
• 明らかな全層壊死 transmural necrosis 全層壊死（transmural necrosis） transmural necrosis（全層壊死） は初回手術ですべて切除する。食道と胃の両方が全層壊死 transmural necrosis 全層壊死（transmural necrosis） transmural necrosis（全層壊死） なら、腹部・頸部を併用した到達で食道抜去esophagectomy 食道抜去（esophagectomy）esophagectomy（食道抜去） ＋胃全摘 total gastrectomy胃全摘（total gastrectomy） total gastrectomy（胃全摘）¹
• ⚠️ 緊急手術のときに食道再建を行ってはならない——その後の狭窄形成が機能予後を損なうため¹
• 隣接臓器（脾・結腸・小腸・十二指腸・膵）の壊死併存は最大20%で、拡大切除を要する¹
• 術後に空腸瘻jejunostomy空腸瘻（jejunostomy）jejunostomy（空腸瘻）を造設 surgical creation (e.g., stoma formation) 造設（surgical creation (e.g., stoma formation)） surgical creation (e.g., stoma formation)（造設） する¹
• ⚠️ 術前の気管支鏡検査 bronchoscopy 気管支鏡検査（bronchoscopy） bronchoscopy（気管支鏡検査） は必須である。縦隔へ進展した食道壊死による気管気管支壊死 tracheobronchial necrosis 気管気管支壊死（tracheobronchial necrosis） tracheobronchial necrosis（気管気管支壊死） を検出するため¹

⚠️ 縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）は高度損傷に伴いやすく、予後不良である²。

⚠️⚠️ 腐食性corrosive 腐食性（corrosive）corrosive（腐食性） 壊死で手術を受けた患者の標準化死亡比 standardized mortality ratio 標準化死亡比（standardized mortality ratio） standardized mortality ratio（標準化死亡比） は、一般人口比で21.5であった¹。急性期を乗り切ることと、その後の人生が元に戻ることは別である。生存者survivor 生存者（survivor）survivor（生存者） の生活の質のスコアは有意に低下する²。

遠隔期——狭窄と癌

狭窄は最も多く、最も障害となる遠隔期合併症である。胃より食道に多く、通常は摂取後4か月以内に生じる¹。

• 主症状は嚥下障害と逆流で、これらは直ちに上部消化管の評価を促すべきである¹
• 内視鏡的拡張endoscopic dilation 内視鏡的拡張（endoscopic dilation）endoscopic dilation（内視鏡的拡張） が第一選択。 3個未満かつ5 cm未満の短い狭窄では摂取後3〜6週で開始する。間隔は1〜3週、3〜5回で満足な結果が期待でき、5〜7回失敗したら食道再建術 esophageal reconstruction食道再建術（esophageal reconstruction） esophageal reconstruction（食道再建術）を考慮する¹
• ⚠️ ステント留置stenting ステント留置（stenting）stenting（ステント留置） の成功率は50%未満で、最大25%が逸脱する²
• CT Grade II の患者には摂取後4〜6か月の受診を推奨する（多くの狭窄がこの期間に生じるため）¹

遠隔期の食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）。 腐食性損傷caustic injury 腐食性損傷（caustic injury）caustic injury（腐食性損傷） 後の瘢痕狭窄 cicatricial stenosis 瘢痕狭窄（cicatricial stenosis） cicatricial stenosis（瘢痕狭窄） は食道扁平上皮癌の危険因子として挙げられる（食道癌esophageal cancer食道癌（esophageal cancer）esophageal cancer（食道癌）の項を参照）。⚠️ 本ノートの出典は狭窄形成率や癌の発生率 incidence発生率（incidence） incidence（発生率）・潜伏期の数値を示していないため、ここでは数値を書かない。

食道異物との関係

ボタン電池button battery ボタン電池（button battery）button battery（ボタン電池） の食道停留 stationary 停留（stationary） stationary（停留） は、腐食性物質誤飲caustic ingestion 腐食性物質誤飲（caustic ingestion）caustic ingestion（腐食性物質誤飲） と同じ損傷を「異物」の顔で起こす。 組織が2極間の回路の導体となり、負極側で水酸化物イオン hydroxide ion 水酸化物イオン（hydroxide ion） hydroxide ion（水酸化物イオン） が生成されてpHが上昇し、アルカリ性液体の誤飲 accidental ingestion (of a foreign body) 誤飲（accidental ingestion (of a foreign body)） accidental ingestion (of a foreign body)（誤飲） 後の食道損傷に相当する液状壊死 liquefactive necrosis液状壊死（liquefactive necrosis） liquefactive necrosis（液状壊死）を起こす。詳細と時間軸（2時間以内の高度損傷、はちみつ・スクラルファートsucralfate スクラルファート（sucralfate）sucralfate（スクラルファート） の位置づけ）は食道異物esophageal foreign body食道異物（esophageal foreign body）esophageal foreign body（食道異物）の項にある。

⭐ 逆向きの参照も要る。 腐食性損傷caustic injury 腐食性損傷（caustic injury）caustic injury（腐食性損傷） 後の食道狭窄 esophageal stricture 食道狭窄（esophageal stricture） esophageal stricture（食道狭窄） は、後年の食道異物esophageal foreign body食道異物（esophageal foreign body）esophageal foreign body（食道異物）・食物嵌頓food impaction 食物嵌頓（food impaction）food impaction（食物嵌頓） の背景疾患として最も多い（食道異物esophageal foreign body食道異物（esophageal foreign body）esophageal foreign body（食道異物）の項）。

まとめ

• ⚠️ 症状の重さと損傷の重さは相関しない。 疼痛が無いことも口腔病変が無いことも、生命を脅かす消化管損傷を否定しない。口腔咽頭と上部消化管の損傷には有意な相関が無い。
• アルカリは液状壊死 liquefactive necrosis 液状壊死（liquefactive necrosis） liquefactive necrosis（液状壊死） で深く進み食道を、酸は凝固壊死 coagulative necrosis 凝固壊死（coagulative necrosis） coagulative necrosis（凝固壊死） で不連続に胃を侵す。⚠️ ただし大量摂取ではいずれも広範な壊死を起こす。
• ⚠️ 催吐emetogenic催吐（emetogenic）emetogenic（催吐）・中和・希釈・活性炭activated charcoal活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭）・盲目的な経鼻胃管 nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)） nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） はいずれも行わない。気道が先で、成人の50%が挿管を要した。
• 重症度判定は⚠️ 出典で割れる——WSESは成人で造影CTが内視鏡に優る（全層損傷full-thickness injury 全層損傷（full-thickness injury）full-thickness injury（全層損傷） の検出・狭窄形成の予測）とし、StatPearlsは内視鏡をgold standardとしCTを代替とする根拠は不十分（狭窄予測は特異度高・感度低）と反論する。小児では内視鏡が第一で一致する。
• CT Grade III（造影後postcontrast 造影後（postcontrast）postcontrast（造影後） の壁の増強の消失）＝全層壊死 transmural necrosis 全層壊死（transmural necrosis） transmural necrosis（全層壊死） ＝緊急手術。Grade I は狭窄リスク皆無、IIa は20%未満、IIb は80%超。
• Zargar分類は 2a までが後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） なく回復し、2b の71.4%と Grade 3 の生存者 survivor 生存者（survivor） survivor（生存者） 全員が瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） した。⚠️ 狭窄予測能はCTに劣る。
• 狭窄は摂取後4か月以内。拡張は3〜6週後から1〜3週間隔で3〜5回、5〜7回失敗で再建。⚠️ 緊急手術時に再建はしない。
• ⚠️ 退院前の精神科的評価 psychiatric evaluation 精神科的評価（psychiatric evaluation） psychiatric evaluation（精神科的評価） は全例で必須。腐食性corrosive 腐食性（corrosive）corrosive（腐食性） 壊死で手術を受けた患者の標準化死亡比 standardized mortality ratio 標準化死亡比（standardized mortality ratio） standardized mortality ratio（標準化死亡比） は21.5。