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嚥下痛
Odynophagia
- 臓器系
- 消化器耳鼻咽喉科感染症
- 科目
- Internal MedicineOtorhinolaryngology
- トピック
- 内科学 G-01：食道・胃疾患内科学 L-44：胃食道逆流症・嚥下障害の鑑別耳鼻咽喉科 60：食道の検査・疾患、嚥下障害、食道異物
- 関連疾患
- HPV感染症（疣贅・尖圭コンジローマ・子宮頸部異形成）Lemierre症候群カンジダ症クループ・急性喉頭蓋炎・細菌性気管炎胃食道逆流症咽後膿瘍急性壊死性潰瘍性歯肉炎急性扁桃炎・扁桃周囲膿瘍食道異物食道癌食道穿孔頭頸部癌腐食性物質誤飲副咽頭膿瘍
🧠 全体像：嚥下痛 odynophagia 嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛） は「飲み込むと痛い」であり、嚥下障害の「通らない」とは別の訴えである。痛みが出るということは粘膜が傷ついているということで、鑑別は狭窄や運動障害ではなく粘膜傷害 mucosal injury 粘膜傷害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜傷害） の原因——感染、薬剤、酸、腐食corrosion腐食（corrosion）corrosion（腐食）、腫瘍——に向かう。そして急性の嚥下痛 odynophagia 嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛） で最初に問うべきは、免疫不全があるかと寝る前に薬を飲まなかったかの2点である。
嚥下障害との違い
| 嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛） | 嚥下障害 | |
|---|---|---|
| 訴え | 飲み込むと痛い | 飲み込んでも通らない、つかえる |
| 主な機序 | 粘膜の傷害 | 狭窄などの構造異常 structural aberration構造異常（structural aberration） structural aberration（構造異常）、運動障害 |
| 主な原因 | 感染性・薬剤性・逆流性食道炎reflux esophagitis逆流性食道炎（reflux esophagitis）reflux esophagitis（逆流性食道炎）、腐食corrosion腐食（corrosion）corrosion（腐食）、腫瘍 | 癌、消化性狭窄peptic stricture消化性狭窄（peptic stricture）peptic stricture（消化性狭窄）、食道輪esophageal ring食道輪（esophageal ring）esophageal ring（食道輪）、アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）、神経筋疾患 |
| 最初の検査 | 上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy 上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡） ＋生検 | 内視鏡、造影、必要なら高解像度内圧検査 high-resolution manometry高解像度内圧検査（high-resolution manometry） high-resolution manometry（高解像度内圧検査） |
⚠️ 両者は併存する。 嚥下障害に嚥下痛 odynophagia 嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛） が加わったときは進行した病変を示唆するので、嚥下痛odynophagia 嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛） は嚥下障害の評価における警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状として扱う。この場合は嚥下障害の枠組みで進める。
💡 痛みの部位も手がかりになる。飲み込む瞬間に喉が痛むなら咽頭・扁桃の病変（咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）の枠組み）、飲み込んだ数秒後に胸骨後部 retrosternal 胸骨後部（retrosternal） retrosternal（胸骨後部） が痛むなら食道の病変である。
感染性食道炎——免疫不全を示唆する
⚠️ 急性に生じた強い嚥下痛 odynophagia 嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛） は、それ自体が細胞性免疫不全 cell-mediated immunodeficiency 細胞性免疫不全（cell-mediated immunodeficiency） cell-mediated immunodeficiency（細胞性免疫不全） のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） になりうる。 HIVHIV（human immunodeficiency virus）感染、造血器悪性腫瘍hematological malignancy造血器悪性腫瘍（hematological malignancy）hematological malignancy（造血器悪性腫瘍）、移植後、化学療法中、ステロイド・免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） 使用中、コントロール不良の糖尿病では、まず感染性食道炎 infectious esophagitis 感染性食道炎（infectious esophagitis） infectious esophagitis（感染性食道炎） を考える。免疫状態が不明なら、この症状をきっかけにHIV検査を含めた評価を検討する。
| 病原体 | 内視鏡像 | 治療 |
|---|---|---|
| カンジダ | 剥離しにくい白〜黄白色の白苔 white plaque (white coating)白苔（white plaque (white coating)） white plaque (white coating)（白苔） | 全身投与のフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） が第一選択 |
| 単純ヘルペスウイルスherpes simplex virus, HSV単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus, HSV）herpes simplex virus, HSV（単純ヘルペスウイルス） | 小さく深い打ち抜き状潰瘍 punched-out ulcer打ち抜き状潰瘍（punched-out ulcer） punched-out ulcer（打ち抜き状潰瘍）。辺縁の生検で核内封入体 intranuclear inclusion body核内封入体（intranuclear inclusion body） intranuclear inclusion body（核内封入体） | アシクロビルなど |
| サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMVサイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス） | 大きな線状・地図状潰瘍geographic ulcer地図状潰瘍（geographic ulcer）geographic ulcer（地図状潰瘍）。潰瘍底ulcer base潰瘍底（ulcer base）ulcer base（潰瘍底）の生検でフクロウの眼状封入体 owl's eye inclusion bodyフクロウの眼状封入体（owl's eye inclusion body） owl's eye inclusion body（フクロウの眼状封入体） | ガンシクロビルganciclovirガンシクロビル（ganciclovir）ganciclovir（ガンシクロビル）、バルガンシクロビルvalganciclovirバルガンシクロビル（valganciclovir）valganciclovir（バルガンシクロビル） |
⭐ 生検を取る場所が病原体で違う。 単純ヘルペスherpes simplex (HSV) 単純ヘルペス（herpes simplex (HSV)）herpes simplex (HSV)（単純ヘルペス） は潰瘍の辺縁、サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMV サイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス） は潰瘍の底から採る。取る場所を間違えると陰性になる。
💡 口腔カンジダ症oral candidiasis 口腔カンジダ症（oral candidiasis）oral candidiasis（口腔カンジダ症） があれば食道カンジダ症 esophageal candidiasis 食道カンジダ症（esophageal candidiasis） esophageal candidiasis（食道カンジダ症） の可能性は高まるが、口腔病変がなくても食道カンジダ症 esophageal candidiasis 食道カンジダ症（esophageal candidiasis） esophageal candidiasis（食道カンジダ症） は否定できない。逆に、経験的な抗真菌薬に反応しない嚥下痛 odynophagia 嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛） はウイルス性食道炎 viral esophagitis ウイルス性食道炎（viral esophagitis） viral esophagitis（ウイルス性食道炎） を疑って内視鏡へ進む。
薬剤性食道炎——問診で診断できる
⚠️ 「服用のあと、すぐ横になりましたか」「水はどのくらい飲みましたか」を必ず聞く。 薬剤性食道炎drug-induced esophagitis 薬剤性食道炎（drug-induced esophagitis）drug-induced esophagitis（薬剤性食道炎） は、錠剤tablet 錠剤（tablet）tablet（錠剤） が食道に停滞して直接粘膜を傷害することで起こる。就寝直前に少量の水で内服する習慣が典型で、問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） だけで診断にたどり着ける。
| 起因薬 | 補足 |
|---|---|
| ドキシサイクリンなどのテトラサイクリン系 | 若年者で最も多い |
| ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） （アレンドロン酸alendronic acid アレンドロン酸（alendronic acid）alendronic acid（アレンドロン酸） など） | 服用後30分以上は座位・立位を保つという指導がそのまま予防になる |
| 塩化カリウム製剤potassium chloride preparation塩化カリウム製剤（potassium chloride preparation）potassium chloride preparation（塩化カリウム製剤） | 徐放錠extended-release tablet 徐放錠（extended-release tablet）extended-release tablet（徐放錠） で停滞しやすい |
| NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）、鉄剤iron supplement (iron preparation)鉄剤（iron supplement (iron preparation)）iron supplement (iron preparation)（鉄剤）、キニジンquinidineキニジン（quinidine）quinidine（キニジン） | 潰瘍を作りうる |
⭐ 治療の中心は原因薬の中止と服薬方法の是正で、多くは数日から数週で治る。内服のたびに十分量の水で飲み、服用後しばらく横にならないという指導を、始めるときに一緒に伝えておくのが最も効く。
そのほかに外せないもの
- 逆流性食道炎reflux esophagitis逆流性食道炎（reflux esophagitis）reflux esophagitis（逆流性食道炎）：慢性の胸やけ heartburn 胸やけ（heartburn） heartburn（胸やけ） に嚥下痛 odynophagia 嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛） が加わる。胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）では嚥下痛 odynophagia 嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛） は警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状で、内視鏡の適応になる。
- 腐食性物質corrosives腐食性物質（corrosives）corrosives（腐食性物質）の誤飲 accidental ingestion (of a foreign body)誤飲（accidental ingestion (of a foreign body)） accidental ingestion (of a foreign body)（誤飲）・自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）：⚠️ 酸・アルカリの摂取が疑われるときは催吐emetogenic 催吐（emetogenic）emetogenic（催吐） させない。中和も行わない——再度の粘膜曝露 mucosal exposure 粘膜曝露（mucosal exposure） mucosal exposure（粘膜曝露） と発熱反応 febrile reaction 発熱反応（febrile reaction） febrile reaction（発熱反応） でかえって傷害が広がる。気道の評価を最優先し、専門施設で内視鏡の時期を判断する。
- 悪性腫瘍：進行性の嚥下障害に嚥下痛 odynophagia嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛）・体重減少・貧血が重なる経過。高齢、喫煙・飲酒歴があれば早期に内視鏡を行う。
- 放射線・化学療法後の粘膜炎 mucositis粘膜炎（mucositis） mucositis（粘膜炎）：頭頸部・胸部照射や化学療法の経過中に生じる。時期が合えば説明がつく。
まとめ
- 嚥下痛odynophagia 嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛） は粘膜傷害 mucosal injury 粘膜傷害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜傷害） の症状で、狭窄・運動障害を軸とする嚥下障害とは鑑別が違う。
- 急性の強い嚥下痛 odynophagia 嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛） では、まず免疫不全の有無を問う。感染性食道炎infectious esophagitis 感染性食道炎（infectious esophagitis）infectious esophagitis（感染性食道炎） が最初の候補になる。
- カンジダ・単純ヘルペスherpes simplex (HSV)単純ヘルペス（herpes simplex (HSV)）herpes simplex (HSV)（単純ヘルペス）・サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMV サイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス） は内視鏡像で分かれ、生検を取る場所も違う。
- 薬剤性食道炎drug-induced esophagitis 薬剤性食道炎（drug-induced esophagitis）drug-induced esophagitis（薬剤性食道炎） は「服用後すぐ横になったか」「水は十分か」の2問で診断に近づく。
- ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） は、処方時の服薬指導 medication counseling 服薬指導（medication counseling） medication counseling（服薬指導） そのものが予防になる。
- 腐食性物質corrosives 腐食性物質（corrosives）corrosives（腐食性物質） の誤飲 accidental ingestion (of a foreign body) 誤飲（accidental ingestion (of a foreign body)） accidental ingestion (of a foreign body)（誤飲） では催吐 emetogenic 催吐（emetogenic） emetogenic（催吐） も中和もしない。気道評価が先。
- 嚥下障害に嚥下痛 odynophagia 嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛） が加わったら警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状として扱い、内視鏡へ進む。