嚥下痛

🧠 全体像：嚥下痛 odynophagia 嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛） は「飲み込むと痛い」であり、嚥下障害の「通らない」とは別の訴えである。痛みが出るということは粘膜が傷ついているということで、鑑別は狭窄や運動障害ではなく粘膜傷害 mucosal injury 粘膜傷害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜傷害） の原因——感染、薬剤、酸、腐食corrosion腐食（corrosion）corrosion（腐食）、腫瘍——に向かう。そして急性の嚥下痛 odynophagia 嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛） で最初に問うべきは、免疫不全があるかと寝る前に薬を飲まなかったかの2点である。

嚥下障害との違い

⚠️ 両者は併存する。 嚥下障害に嚥下痛 odynophagia 嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛） が加わったときは進行した病変を示唆するので、嚥下痛odynophagia 嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛） は嚥下障害の評価における警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状として扱う。この場合は嚥下障害の枠組みで進める。

💡 痛みの部位も手がかりになる。飲み込む瞬間に喉が痛むなら咽頭・扁桃の病変（咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）の枠組み）、飲み込んだ数秒後に胸骨後部 retrosternal 胸骨後部（retrosternal） retrosternal（胸骨後部） が痛むなら食道の病変である。

⚠️ 流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）・含み声muffled voice (hot potato voice)含み声（muffled voice (hot potato voice)）muffled voice (hot potato voice)（含み声）・吸気性喘鳴inspiratory stridor 吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴） を伴う嚥下痛 odynophagia 嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛） や、咽頭所見に見合わない強い嚥下痛 odynophagia 嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛） は、急性喉頭蓋炎acute epiglottitis/supraglottitis 急性喉頭蓋炎（acute epiglottitis/supraglottitis）acute epiglottitis/supraglottitis（急性喉頭蓋炎） （声門上炎supraglottitis声門上炎（supraglottitis）supraglottitis（声門上炎））や深頸部感染 deep neck infection 深頸部感染（deep neck infection） deep neck infection（深頸部感染） の危険信号 red flags 危険信号（red flags） red flags（危険信号） である。この場合は食道の鑑別に進む前に、咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）の手順で気道と声門上 Supraglottic 声門上（Supraglottic） Supraglottic（声門上） を評価する（ここでは再掲しない）。

感染性食道炎——免疫不全を示唆する

⚠️ 急性に生じた強い嚥下痛 odynophagia 嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛） は、それ自体が細胞性免疫不全 cell-mediated immunodeficiency 細胞性免疫不全（cell-mediated immunodeficiency） cell-mediated immunodeficiency（細胞性免疫不全） のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） になりうる。 HIV感染症、造血器悪性腫瘍hematological malignancy造血器悪性腫瘍（hematological malignancy）hematological malignancy（造血器悪性腫瘍）、移植後、化学療法中、ステロイド・免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） 使用中、コントロール不良の糖尿病では、まず感染性食道炎 infectious esophagitis 感染性食道炎（infectious esophagitis） infectious esophagitis（感染性食道炎） を考える。免疫状態が不明なら、この症状をきっかけにHIV検査を含めた評価を検討する。

⭐ 生検を取る場所が病原体で違う。 単純ヘルペスherpes simplex (HSV) 単純ヘルペス（herpes simplex (HSV)）herpes simplex (HSV)（単純ヘルペス） は潰瘍の辺縁、サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMV サイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス） は潰瘍の底から採る。取る場所を間違えると陰性になる。

💡 免疫不全者で口腔カンジダ症 oral candidiasis 口腔カンジダ症（oral candidiasis） oral candidiasis（口腔カンジダ症） に嚥下痛 odynophagia嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛）・嚥下障害が伴えば食道カンジダ症 esophageal candidiasis 食道カンジダ症（esophageal candidiasis） esophageal candidiasis（食道カンジダ症） の可能性が高いが、口腔病変がなくても食道カンジダ症 esophageal candidiasis 食道カンジダ症（esophageal candidiasis） esophageal candidiasis（食道カンジダ症） は否定できない¹。IDSAは、内視鏡の前にフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） で診断的治療 therapeutic trial (diagnostic treatment) 診断的治療（therapeutic trial (diagnostic treatment)） therapeutic trial (diagnostic treatment)（診断的治療） を行うことを妥当としており、多くは開始から7日以内に症状が改善する¹。逆に、経験的な抗真菌薬に反応しない嚥下痛 odynophagia 嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛） はウイルス性食道炎 viral esophagitis ウイルス性食道炎（viral esophagitis） viral esophagitis（ウイルス性食道炎） などを疑って内視鏡へ進む。

薬剤性食道炎——問診で診断できる

⚠️ 「服用のあと、すぐ横になりましたか」「水はどのくらい飲みましたか」を必ず聞く。 薬剤性食道炎drug-induced esophagitis 薬剤性食道炎（drug-induced esophagitis）drug-induced esophagitis（薬剤性食道炎） は、錠剤tablet 錠剤（tablet）tablet（錠剤） が食道に停滞して直接粘膜を傷害することで起こる。就寝直前に少量の水で内服する習慣が典型で、問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） だけで診断にたどり着ける。

⭐ 治療の中心は原因薬の中止と服薬方法の是正で、多くは数日から数週で治る。アレンドロン酸alendronic acid アレンドロン酸（alendronic acid）alendronic acid（アレンドロン酸） の添付文書も、嚥下障害・嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）・胸骨後部retrosternal 胸骨後部（retrosternal）retrosternal（胸骨後部） 痛・胸やけheartburn 胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ） の出現や悪化があれば服用を止めて受診するよう指導することを求めている²。内服のたびに十分量の水で飲み、服用後しばらく横にならないという指導を、始めるときに一緒に伝えておくのが最も効く。

そのほかに外せないもの

• 逆流性食道炎reflux esophagitis逆流性食道炎（reflux esophagitis）reflux esophagitis（逆流性食道炎）：慢性の胸やけ heartburn 胸やけ（heartburn） heartburn（胸やけ） に嚥下痛 odynophagia 嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛） が加わる。胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）でPPIの経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） から始めてよいのは、警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） 症状のない典型的な胸やけ heartburn胸やけ（heartburn） heartburn（胸やけ）・逆流の患者である。嚥下障害・体重減少・消化管出血などの警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状があれば内視鏡を最初の検査とする³。嚥下痛odynophagia 嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛） はACGの警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状の列挙には入っていないが、米国消化器内視鏡学会のガイドラインは嚥下痛 odynophagia 嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛） を警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状に含め、胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD 胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症） の症状に警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状を伴う患者に上部内視鏡を勧めている（強い推奨）⁴。嚥下痛odynophagia 嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛） は典型症状の枠を外れ粘膜傷害 mucosal injury 粘膜傷害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜傷害） を示す訴えなので、経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） だけで済ませず内視鏡で粘膜を見る。
• 腐食性物質corrosives腐食性物質（corrosives）corrosives（腐食性物質）の誤飲 accidental ingestion (of a foreign body)誤飲（accidental ingestion (of a foreign body)） accidental ingestion (of a foreign body)（誤飲）・自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）：⚠️ 酸・アルカリの摂取が疑われるときは催吐emetogenic 催吐（emetogenic）emetogenic（催吐） させない（腐食性物質corrosives 腐食性物質（corrosives）corrosives（腐食性物質） がもう一度食道を通る）。中和も行わない（ヒトでの有効性の裏づけがない）。気道の評価を最優先し、専門施設で内視鏡の時期を判断する。詳細は腐食性物質 corrosives 腐食性物質（corrosives） corrosives（腐食性物質） のノートに譲る。
• 悪性腫瘍：進行性の嚥下障害に嚥下痛 odynophagia嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛）・体重減少・貧血が重なる経過。高齢、喫煙・飲酒歴があれば早期に内視鏡を行う。
• 放射線・化学療法後の粘膜炎 mucositis粘膜炎（mucositis） mucositis（粘膜炎）：頭頸部・胸部照射や化学療法の経過中に生じる。時期が合えば説明がつく。

まとめ

• 嚥下痛odynophagia 嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛） は粘膜傷害 mucosal injury 粘膜傷害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜傷害） の症状で、狭窄・運動障害を軸とする嚥下障害とは鑑別が違う。
• 急性の強い嚥下痛 odynophagia 嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛） では、まず免疫不全の有無を問う。感染性食道炎infectious esophagitis 感染性食道炎（infectious esophagitis）infectious esophagitis（感染性食道炎） が最初の候補になる。
• カンジダ・単純ヘルペスherpes simplex (HSV)単純ヘルペス（herpes simplex (HSV)）herpes simplex (HSV)（単純ヘルペス）・サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMV サイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス） は内視鏡像で分かれ、生検を取る場所も違う。食道カンジダ症esophageal candidiasis 食道カンジダ症（esophageal candidiasis）esophageal candidiasis（食道カンジダ症） が疑わしければ、内視鏡の前にフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） の診断的治療 therapeutic trial (diagnostic treatment) 診断的治療（therapeutic trial (diagnostic treatment)） therapeutic trial (diagnostic treatment)（診断的治療） を行ってよい。
• 流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）・含み声muffled voice (hot potato voice)含み声（muffled voice (hot potato voice)）muffled voice (hot potato voice)（含み声）・吸気性喘鳴inspiratory stridor 吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴） や、咽頭所見に見合わない強い嚥下痛 odynophagia 嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛） は、咽頭痛sore throat 咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛） の危険信号 red flags 危険信号（red flags） red flags（危険信号） として気道を先に評価する。
• 薬剤性食道炎drug-induced esophagitis 薬剤性食道炎（drug-induced esophagitis）drug-induced esophagitis（薬剤性食道炎） は「服用後すぐ横になったか」「水は十分か」の2問で診断に近づく。
• ビスホスホネートbisphosphonates ビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート） は、処方時の服薬指導 medication counseling 服薬指導（medication counseling） medication counseling（服薬指導） そのものが予防になる。
• 腐食性物質corrosives 腐食性物質（corrosives）corrosives（腐食性物質） の誤飲 accidental ingestion (of a foreign body) 誤飲（accidental ingestion (of a foreign body)） accidental ingestion (of a foreign body)（誤飲） では催吐 emetogenic 催吐（emetogenic） emetogenic（催吐） も中和もしない。気道評価が先。
• 嚥下障害に嚥下痛 odynophagia 嚥下痛（odynophagia） odynophagia（嚥下痛） が加わったら警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状として扱い、内視鏡へ進む。