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嚥下痛
Odynophagia
- 臓器系
- 消化器耳鼻咽喉科感染症
- 科目
- Internal MedicineENT
- トピック
- 内科学 G-01：食道・胃疾患内科学 L-44：胃食道逆流症・嚥下障害の鑑別耳鼻咽喉科 60：食道の検査・疾患、嚥下障害、食道異物
- 関連疾患
- HPV感染症（疣贅・尖圭コンジローマ・子宮頸部異形成）Lemierre症候群カンジダ症クループ・急性喉頭蓋炎・細菌性気管炎胃食道逆流症咽後膿瘍急性扁桃炎・扁桃周囲膿瘍食道癌頭頸部癌
🧠 全体像：嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）は「飲み込むと痛い」であり、嚥下障害の「通らない」とは別の訴えである。痛みが出るということは粘膜が傷ついているということで、鑑別は狭窄や運動障害ではなく粘膜傷害mucosal injury粘膜傷害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜傷害）の原因——感染、薬剤、酸、腐食corrosion腐食（corrosion）corrosion（腐食）、腫瘍——に向かう。そして急性の嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）で最初に問うべきは、免疫不全があるかと寝る前に薬を飲まなかったかの2点である。
嚥下障害との違い
| 嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛） | 嚥下障害 | |
|---|---|---|
| 訴え | 飲み込むと痛い | 飲み込んでも通らない、つかえる |
| 主な機序 | 粘膜の傷害 | 狭窄などの構造異常structural aberration構造異常（structural aberration）structural aberration（構造異常）、運動障害 |
| 主な原因 | 感染性・薬剤性・逆流性食道炎reflux esophagitis逆流性食道炎（reflux esophagitis）reflux esophagitis（逆流性食道炎）、腐食corrosion腐食（corrosion）corrosion（腐食）、腫瘍 | 癌、消化性狭窄peptic stricture消化性狭窄（peptic stricture）peptic stricture（消化性狭窄）、食道輪esophageal ring食道輪（esophageal ring）esophageal ring（食道輪）、アカラシアachalasiaアカラシア（achalasia）achalasia（アカラシア）、神経筋疾患 |
| 最初の検査 | 上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡）＋生検 | 内視鏡、造影、必要なら高解像度resolution解像度（resolution）resolution（解像度）内圧検査 |
⚠️ 両者は併存する。 嚥下障害に嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）が加わったときは進行した病変を示唆するので、嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）は嚥下障害の評価における警告warnings警告（warnings）warnings（警告）症状として扱う。この場合は嚥下障害の枠組みで進める。
💡 痛みの部位も手がかりになる。飲み込む瞬間に喉が痛むなら咽頭・扁桃の病変（咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）の枠組み）、飲み込んだ数秒後に胸骨後部retrosternal胸骨後部（retrosternal）retrosternal（胸骨後部）が痛むなら食道の病変である。
感染性食道炎——免疫不全を示唆する
⚠️ 急性に生じた強い嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）は、それ自体が細胞性免疫不全のサインSignサイン（Sign）Sign（サイン）になりうる。 HIV感染、造血器悪性腫瘍hematological malignancy造血器悪性腫瘍（hematological malignancy）hematological malignancy（造血器悪性腫瘍）、移植後、化学療法中、ステロイド・免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）使用中、コントロール不良の糖尿病では、まず感染性食道炎infectious esophagitis感染性食道炎（infectious esophagitis）infectious esophagitis（感染性食道炎）を考える。免疫状態が不明なら、この症状をきっかけにHIV検査を含めた評価を検討する。
| 病原体 | 内視鏡像 | 治療 |
|---|---|---|
| カンジダ | 剥離しにくい白〜黄白色の白苔white plaque (white coating)白苔（white plaque (white coating)）white plaque (white coating)（白苔） | 全身投与のフルコナゾールfluconazoleフルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール）が第一選択 |
| 単純ヘルペスウイルスherpes simplex virus, HSV単純ヘルペスウイルス（herpes simplex virus, HSV）herpes simplex virus, HSV（単純ヘルペスウイルス） | 小さく深い打ち抜き状潰瘍punched-out ulcer打ち抜き状潰瘍（punched-out ulcer）punched-out ulcer（打ち抜き状潰瘍）。辺縁の生検で核内封入体intranuclear inclusion body核内封入体（intranuclear inclusion body）intranuclear inclusion body（核内封入体） | アシクロビルなど |
| サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMVサイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス） | 大きな線状・地図状潰瘍geographic ulcer地図状潰瘍（geographic ulcer）geographic ulcer（地図状潰瘍）。潰瘍底ulcer base潰瘍底（ulcer base）ulcer base（潰瘍底）の生検でフクロウの眼状封入体owl's eye inclusion bodyフクロウの眼状封入体（owl's eye inclusion body）owl's eye inclusion body（フクロウの眼状封入体） | ガンシクロビルganciclovirガンシクロビル（ganciclovir）ganciclovir（ガンシクロビル）、バルガンシクロビルvalganciclovirバルガンシクロビル（valganciclovir）valganciclovir（バルガンシクロビル） |
⭐ 生検を取る場所が病原体で違う。 単純ヘルペスherpes simplex (HSV)単純ヘルペス（herpes simplex (HSV)）herpes simplex (HSV)（単純ヘルペス）は潰瘍の辺縁、サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMVサイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス）は潰瘍の底から採る。取る場所を間違えると陰性になる。
💡 口腔カンジダ症oral candidiasis口腔カンジダ症（oral candidiasis）oral candidiasis（口腔カンジダ症）があれば食道カンジダ症esophageal candidiasis食道カンジダ症（esophageal candidiasis）esophageal candidiasis（食道カンジダ症）の可能性は高まるが、口腔病変がなくても食道カンジダ症esophageal candidiasis食道カンジダ症（esophageal candidiasis）esophageal candidiasis（食道カンジダ症）は否定できない。逆に、経験的な抗真菌薬に反応しない嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）はウイルス性食道炎viral esophagitisウイルス性食道炎（viral esophagitis）viral esophagitis（ウイルス性食道炎）を疑って内視鏡へ進む。
薬剤性食道炎——問診で診断できる
⚠️ 「服用のあと、すぐ横になりましたか」「水はどのくらい飲みましたか」を必ず聞く。 薬剤性食道炎drug-induced esophagitis薬剤性食道炎（drug-induced esophagitis）drug-induced esophagitis（薬剤性食道炎）は、錠剤tablet錠剤（tablet）tablet（錠剤）が食道に停滞して直接粘膜を傷害することで起こる。就寝直前に少量の水で内服する習慣が典型で、問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）だけで診断にたどり着ける。
| 起因薬 | 補足 |
|---|---|
| ドキシサイクリンなどのテトラサイクリン系 | 若年者で最も多い |
| ビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）（アレンドロン酸alendronic acidアレンドロン酸（alendronic acid）alendronic acid（アレンドロン酸）など） | 服用後30分以上は座位・立位を保つという指導がそのまま予防になる |
| 塩化カリウム製剤potassium chloride preparation塩化カリウム製剤（potassium chloride preparation）potassium chloride preparation（塩化カリウム製剤） | 徐放錠extended-release tablet徐放錠（extended-release tablet）extended-release tablet（徐放錠）で停滞しやすい |
| NSAIDs、鉄剤iron supplement (iron preparation)鉄剤（iron supplement (iron preparation)）iron supplement (iron preparation)（鉄剤）、キニジンquinidineキニジン（quinidine）quinidine（キニジン） | 潰瘍を作りうる |
⭐ 治療の中心は原因薬の中止と服薬方法の是正で、多くは数日から数週で治る。内服のたびに十分量の水で飲み、服用後しばらく横にならないという指導を、始めるときに一緒に伝えておくのが最も効く。
そのほかに外せないもの
- 逆流性食道炎reflux esophagitis逆流性食道炎（reflux esophagitis）reflux esophagitis（逆流性食道炎）：慢性の胸やけheartburn胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ）に嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）が加わる。胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）では嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）は警告warnings警告（warnings）warnings（警告）症状で、内視鏡の適応になる。
- 腐食性物質corrosives腐食性物質（corrosives）corrosives（腐食性物質）の誤飲accidental ingestion (of a foreign body)誤飲（accidental ingestion (of a foreign body)）accidental ingestion (of a foreign body)（誤飲）・自傷self-harm自傷（self-harm）self-harm（自傷）：⚠️ 酸・アルカリの摂取が疑われるときは催吐emetogenic催吐（emetogenic）emetogenic（催吐）させない。中和も行わない——再度の粘膜曝露と発熱反応でかえって傷害が広がる。気道の評価を最優先し、専門施設で内視鏡の時期を判断する。
- 悪性腫瘍：進行性の嚥下障害に嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）・体重減少・貧血が重なる経過。高齢、喫煙・飲酒歴があれば早期に内視鏡を行う。
- 放射線・化学療法後の粘膜炎mucositis粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎）：頭頸部・胸部照射や化学療法の経過中に生じる。時期が合えば説明がつく。
まとめ
- 嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）は粘膜傷害mucosal injury粘膜傷害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜傷害）の症状で、狭窄・運動障害を軸とする嚥下障害とは鑑別が違う。
- 急性の強い嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）では、まず免疫不全の有無を問う。感染性食道炎infectious esophagitis感染性食道炎（infectious esophagitis）infectious esophagitis（感染性食道炎）が最初の候補になる。
- カンジダ・単純ヘルペスherpes simplex (HSV)単純ヘルペス（herpes simplex (HSV)）herpes simplex (HSV)（単純ヘルペス）・サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMVサイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス）は内視鏡像で分かれ、生検を取る場所も違う。
- 薬剤性食道炎drug-induced esophagitis薬剤性食道炎（drug-induced esophagitis）drug-induced esophagitis（薬剤性食道炎）は「服用後すぐ横になったか」「水は十分か」の2問で診断に近づく。
- ビスホスホネートbisphosphonatesビスホスホネート（bisphosphonates）bisphosphonates（ビスホスホネート）は、処方時の服薬指導medication counseling服薬指導（medication counseling）medication counseling（服薬指導）そのものが予防になる。
- 腐食性物質corrosives腐食性物質（corrosives）corrosives（腐食性物質）の誤飲accidental ingestion (of a foreign body)誤飲（accidental ingestion (of a foreign body)）accidental ingestion (of a foreign body)（誤飲）では催吐emetogenic催吐（emetogenic）emetogenic（催吐）も中和もしない。気道評価が先。
- 嚥下障害に嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）が加わったら警告warnings警告（warnings）warnings（警告）症状として扱い、内視鏡へ進む。