Lemierre症候群

🧠 全体像：Lemierre症候群 Lemierre syndrome Lemierre症候群（Lemierre syndrome） Lemierre syndrome（Lemierre症候群） は「数日前まで元気だった若者の咽頭炎が、内頸静脈internal jugular vein 内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈） の敗血症性血栓性静脈炎 septic thrombophlebitis 敗血症性血栓性静脈炎（septic thrombophlebitis） septic thrombophlebitis（敗血症性血栓性静脈炎） を経て敗血症性肺塞栓 septic pulmonary embolism 敗血症性肺塞栓（septic pulmonary embolism） septic pulmonary embolism（敗血症性肺塞栓） を来す重症疾患へ豹変する」という、咽頭炎の自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） からは説明できない再増悪が診断の入口になる症候群である。1936年にAndré Lemierreが口腔咽頭感染 oropharyngeal infection 口腔咽頭感染（oropharyngeal infection） oropharyngeal infection（口腔咽頭感染） 由来の嫌気性敗血症20例を報告して以来の名称で、抗菌薬時代の到来とともに激減し「忘れられた病」と呼ばれるようになったが、咽頭炎への経験的抗菌薬投与が減った近年は報告数が増えている。原因菌は*Fusobacterium necrophorum*が中心で、青年・若年成人の咽頭炎・扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess 扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍） からLemierre症候群 Lemierre syndrome Lemierre症候群（Lemierre syndrome） Lemierre syndrome（Lemierre症候群） という生命を脅かす病態へ進展しうる重要な嫌気性病原体とされる¹。以前は健康だった10〜35歳の若年者に好発する。

病態

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oropharyngeal infection'>口腔咽頭感染</span><br>（咽頭炎・扁桃炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritonsillar abscess'>扁桃周囲膿瘍</span>）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral pharyngeal space'>外側咽頭間隙</span>への進展"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal jugular vein'>内頸静脈</span>周囲への波及"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platelet aggregation'>血小板凝集</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravascular coagulation'>血管内凝固</span><br>＋周囲炎症による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ滞</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal jugular vein'>内頸静脈</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic thrombophlebitis'>敗血症性血栓性静脈炎</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic embolism'>敗血症性塞栓</span>が血流にのって播種"]
    F --> G["肺・胸膜：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic pulmonary embolism'>敗血症性肺塞栓</span>が最多"]
    F --> H["関節・骨・筋"]
    F --> I["脾・肝・腎"]

口腔咽頭感染oropharyngeal infection 口腔咽頭感染（oropharyngeal infection）oropharyngeal infection（口腔咽頭感染） （多くは咽頭炎・扁桃炎、扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess 扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍） を経ることもある）が外側咽頭間隙 lateral pharyngeal space 外側咽頭間隙（lateral pharyngeal space） lateral pharyngeal space（外側咽頭間隙） へ波及し内頸静脈 internal jugular vein 内頸静脈（internal jugular vein） internal jugular vein（内頸静脈） 周囲へ達すると、F. necrophorumが血小板を凝集させて血管内凝固 intravascular coagulation 血管内凝固（intravascular coagulation） intravascular coagulation（血管内凝固） を促す一方、周囲組織の炎症による外部からの静脈圧迫（静脈うっ滞venous stasis静脈うっ滞（venous stasis）venous stasis（静脈うっ滞））が加わり、内頸静脈internal jugular vein 内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈） の敗血症性（化膿性）血栓性静脈炎 thrombophlebitis血栓性静脈炎（thrombophlebitis） thrombophlebitis（血栓性静脈炎）が形成される²。ここから敗血症性塞栓 septic embolism 敗血症性塞栓（septic embolism） septic embolism（敗血症性塞栓） が全身へ播種し、肺・胸膜への敗血症性塞栓 septic embolism敗血症性塞栓（septic embolism） septic embolism（敗血症性塞栓）が最も高頻度で、関節・骨・筋・脾・肝・腎にも及びうる²。

⭐ 好発年齢は10〜35歳（中央値19〜22歳）で、患者の約90%がこの年齢範囲に入り、以前は健康であった若年者に多い²。基礎疾患のない若者の重症敗血症 severe sepsis 重症敗血症（severe sepsis） severe sepsis（重症敗血症） だからこそ見逃されやすく、「感染巣locus of infection 感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣） がはっきりしない若年者の敗血症」を見たら常に鑑別に挙げる姿勢が求められる。

「忘れられた病」と呼ばれる理由

1936年にLemierreが口腔咽頭感染 oropharyngeal infection 口腔咽頭感染（oropharyngeal infection） oropharyngeal infection（口腔咽頭感染） に由来する嫌気性敗血症20例を報告したのが名称の由来である²。1960〜70年代にペニシリンが普及すると発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は急減し、まれな疾患として教科書から姿を消しかけたが、1970年代後半以降、咽頭炎に対する経験的抗菌薬投与が減少したことなどを背景に報告数が増加している²。抗菌薬普及以前は頻繁にみられ、普及後は激減し、近年再び報告が増えているというこの経過そのものが、「忘れられた病」という呼び名の由来である。

臨床像

典型的な経過は3段階をたどる。

1. 咽頭炎・扁桃炎：発熱、咽頭痛sore throat 咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛） から始まり、多くはいったん軽快したようにみえる。
2. 内頸静脈血栓性静脈炎internal jugular vein thrombophlebitis 内頸静脈血栓性静脈炎（internal jugular vein thrombophlebitis）internal jugular vein thrombophlebitis（内頸静脈血栓性静脈炎） への進展：数日後に再増悪し、片側の頸部痛neck pain頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛）・腫脹、開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）、嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）、持続する発熱・悪寒戦慄shaking chills 悪寒戦慄（shaking chills）shaking chills（悪寒戦慄） が出現する。
3. 敗血症性塞栓septic embolism 敗血症性塞栓（septic embolism）septic embolism（敗血症性塞栓） の播種：胸膜痛 pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain） pleuritic pain（胸膜痛）、呼吸困難、血痰hemoptysis 血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰） などの呼吸器症状（肺への敗血症性塞栓 septic embolism敗血症性塞栓（septic embolism） septic embolism（敗血症性塞栓））に加え、関節痛・骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）・筋痛が加わることがある。

⚠️ 「いったん軽快した咽頭炎が数日後に再増悪する」というパターンを、単純な咽頭炎の遷延や別の上気道感染 upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道感染） と誤らない。 この二相性 bi-phasic 二相性（bi-phasic） bi-phasic（二相性） の経過こそがLemierre症候群 Lemierre syndrome Lemierre症候群（Lemierre syndrome） Lemierre syndrome（Lemierre症候群） を示唆する最大の手がかりである。

診断

flowchart TD
    A["咽頭炎後の再増悪：発熱・片側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck pain'>頸部痛</span>・呼吸器症状"] --> B["血液培養（嫌気ボトルを含む）を提出"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrast-enhanced neck CT'>頸部造影CT</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal jugular vein'>内頸静脈</span>血栓を評価"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>で判断困難か"}
    D -->|"はい"| E["頸部<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='internal jugular vein'>内頸静脈</span>血栓の検出感度97%）"]
    D -->|"いいえ"| F["胸部CTで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic pulmonary embolism'>敗血症性肺塞栓</span>・膿瘍を評価"]
    E --> F
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-lactamase-resistant beta-lactam'>βラクタマーゼ耐性βラクタム系</span>またはメトロニダゾールを開始"]

• 画像検査：頸部造影CT contrast-enhanced neck CT 頸部造影CT（contrast-enhanced neck CT） contrast-enhanced neck CT（頸部造影CT） が最も広く用いられる。MR静脈撮影MR venography MR静脈撮影（MR venography）MR venography（MR静脈撮影） （MRV）は内頸静脈 internal jugular vein 内頸静脈（internal jugular vein） internal jugular vein（内頸静脈） 血栓の検出感度97%と高い²。胸部CTで敗血症性肺塞栓 septic pulmonary embolism 敗血症性肺塞栓（septic pulmonary embolism） septic pulmonary embolism（敗血症性肺塞栓） （多発結節、しばしば空洞化 cavitation空洞化（cavitation） cavitation（空洞化））を評価する。
• 血液培養：嫌気ボトルを含めて提出する。70%超でFusobacterium属が陽性となるが、嫌気培養anaerobic culture 嫌気培養（anaerobic culture）anaerobic culture（嫌気培養） には時間・技術を要するため陰性でも否定できない²。
• 原因菌：文献222例の集計では68%でF. necrophorumが、種まで同定されなかった例を含めて86%でFusobacterium属が、90%で何らかの嫌気性菌が発育し、培養陰性や口腔の嫌気性菌・レンサ球菌だけが発育した例もあった。F. necrophorumが唯一の原因菌かどうかは結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が出ておらず、F. nucleatumの菌血症がLemierre症候群 Lemierre syndrome Lemierre症候群（Lemierre syndrome） Lemierre syndrome（Lemierre症候群） の臨床像を呈した例や、内頸静脈internal jugular vein 内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈） 血栓を伴ったF. nucleatumによる症例の報告もある。一方で市販 marketing 市販（marketing） marketing（市販） の同定キットはF. necrophorumをF. nucleatumと誤同定しうるため、F. nucleatumと報告されても典型像ならF. necrophorumを念頭に置く³。
• 血算：白血球増多 leukocytosis 白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多） に加え、腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）・肝機能異常abnormal liver function肝機能異常（abnormal liver function）abnormal liver function（肝機能異常）・血小板減少を伴うことが多い。
• 診断は、口腔咽頭の一次感染 primary infection 一次感染（primary infection） primary infection（一次感染） に加え、血液培養陽性または画像上の内頸静脈 internal jugular vein 内頸静脈（internal jugular vein） internal jugular vein（内頸静脈） 血栓という敗血症性血栓性静脈炎 septic thrombophlebitis 敗血症性血栓性静脈炎（septic thrombophlebitis） septic thrombophlebitis（敗血症性血栓性静脈炎） の証拠、そして少なくとも1つの転移巣 metastatic focus 転移巣（metastatic focus） metastatic focus（転移巣） （多くは肺）の3要素がそろって確定的になる。

治療

⭐ 抗菌薬の第一選択は嫌気性菌をカバーするβラクタマーゼ耐性βラクタム系 beta-lactamase-resistant beta-lactam βラクタマーゼ耐性βラクタム系（beta-lactamase-resistant beta-lactam） beta-lactamase-resistant beta-lactam（βラクタマーゼ耐性βラクタム系） （メロペネムmeropenemメロペネム（meropenem）meropenem（メロペネム）などのカルバペネム系 carbapenems カルバペネム系（carbapenems） carbapenems（カルバペネム系） を含む）やメトロニダゾール・クリンダマイシンで、通常6週間投与する²。Fusobacterium属は複数のクラスの抗菌薬に自然耐性 intrinsic resistance 自然耐性（intrinsic resistance） intrinsic resistance（自然耐性） を示すため、経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） の段階からこれらの薬剤を選択する。

⚠️ 適切な治療下でも死亡率は5〜18%に達し、平均入院期間は約3週間でしばしば集中治療 intensive care 集中治療（intensive care） intensive care（集中治療） を要する²。「若く健康だから大丈夫」という先入観は禁物であり、疑ったら培養結果 blood/culture results 培養結果（blood/culture results） blood/culture results（培養結果） を待たず速やかに広域嫌気性菌カバーの抗菌薬を開始する。

まとめ

• Lemierre症候群Lemierre syndrome Lemierre症候群（Lemierre syndrome）Lemierre syndrome（Lemierre症候群） は、咽頭炎後にF. necrophorumを代表とする嫌気性菌が内頸静脈 internal jugular vein 内頸静脈（internal jugular vein） internal jugular vein（内頸静脈） の敗血症性血栓性静脈炎 septic thrombophlebitis 敗血症性血栓性静脈炎（septic thrombophlebitis） septic thrombophlebitis（敗血症性血栓性静脈炎） を起こし、敗血症性肺塞栓septic pulmonary embolism 敗血症性肺塞栓（septic pulmonary embolism）septic pulmonary embolism（敗血症性肺塞栓） をはじめとする全身への塞栓播種を来す症候群である。
• 抗菌薬時代に激減し「忘れられた病」と呼ばれたが、経験的抗菌薬投与の減少とともに報告数が増加している。
• 好発は10〜35歳の以前健康だった若年者で、「いったん軽快した咽頭炎の数日後の再増悪」という二相性 bi-phasic 二相性（bi-phasic） bi-phasic（二相性） の経過が診断の手がかりになる。
• 診断は頸部造影CT contrast-enhanced neck CT頸部造影CT（contrast-enhanced neck CT） contrast-enhanced neck CT（頸部造影CT）/MRIMRI（magnetic resonance imaging）による内頸静脈 internal jugular vein 内頸静脈（internal jugular vein） internal jugular vein（内頸静脈） 血栓の確認、嫌気性血液培養、胸部CTによる敗血症性肺塞栓 septic pulmonary embolism 敗血症性肺塞栓（septic pulmonary embolism） septic pulmonary embolism（敗血症性肺塞栓） の評価を組み合わせる。原因菌の大半はF. necrophorumで、F. nucleatumなどによる例外的な症例も報告されている。
• 治療はβラクタマーゼ耐性βラクタム系 beta-lactamase-resistant beta-lactam βラクタマーゼ耐性βラクタム系（beta-lactamase-resistant beta-lactam） beta-lactamase-resistant beta-lactam（βラクタマーゼ耐性βラクタム系） などによる6週間の抗菌薬投与が基本で、抗凝固療法Anticoagulation therapy抗凝固療法（Anticoagulation therapy）Anticoagulation therapy（抗凝固療法）・外科的介入の適応は個別に判断する。適切な治療下でも死亡率5〜18%と侮れない。