急性扁桃炎の合併症と扁桃周囲膿瘍

🧠 全体像：扁桃周囲膿瘍 peritonsillar abscess 扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess） peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍） は急性扁桃炎 acute tonsillitis 急性扁桃炎（acute tonsillitis） acute tonsillitis（急性扁桃炎） から扁桃被膜 tonsillar capsule 扁桃被膜（tonsillar capsule） tonsillar capsule（扁桃被膜） 外へ感染が進展した深頸部感染 deep neck infection 深頸部感染（deep neck infection） deep neck infection（深頸部感染） で、片側咽頭痛unilateral sore throat片側咽頭痛（unilateral sore throat）unilateral sore throat（片側咽頭痛）、開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）、含み声muffled voice (hot potato voice)含み声（muffled voice (hot potato voice)）muffled voice (hot potato voice)（含み声）、健側unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側） への口蓋垂偏位 uvular deviation 口蓋垂偏位（uvular deviation） uvular deviation（口蓋垂偏位） が典型である。気道を評価し、排膿・抗菌薬・補液を行う。

急性扁桃炎の合併症

扁桃周囲膿瘍

扁桃被膜tonsillar capsule 扁桃被膜（tonsillar capsule）tonsillar capsule（扁桃被膜） と上咽頭収縮筋 superior pharyngeal constrictor muscle 上咽頭収縮筋（superior pharyngeal constrictor muscle） superior pharyngeal constrictor muscle（上咽頭収縮筋） の間に膿瘍を形成する。青年〜若年成人に多く、A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） とフソバクテリウム・ネクロフォラムが重要で、黄色ブドウ球菌なども含む好気性菌 aerobic bacteria好気性菌（aerobic bacteria） aerobic bacteria（好気性菌）・嫌気性菌の多菌種感染 polymicrobial infection 多菌種感染（polymicrobial infection） polymicrobial infection（多菌種感染） が多い¹。

症状・所見

• 強い片側咽頭痛 unilateral sore throat 片側咽頭痛（unilateral sore throat） unilateral sore throat（片側咽頭痛） と同側耳への関連痛 referred pain関連痛（referred pain） referred pain（関連痛）
• 嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）・嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、脱水
• 開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）、含み声muffled voice (hot potato voice)含み声（muffled voice (hot potato voice)）muffled voice (hot potato voice)（含み声）、口臭halitosis口臭（halitosis）halitosis（口臭）
• 軟口蓋soft palate軟口蓋（soft palate）soft palate（軟口蓋）・前口蓋弓anterior tonsillar pillar 前口蓋弓（anterior tonsillar pillar）anterior tonsillar pillar（前口蓋弓） の腫脹、患側扁桃の内下方突出
• 口蓋垂の健側偏位uvular deviation to the contralateral side口蓋垂の健側偏位（uvular deviation to the contralateral side）uvular deviation to the contralateral side（口蓋垂の健側偏位）、発熱、頸部リンパ節腫脹cervical lymphadenopathy頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy）cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹）
• 経過：扁桃炎の後、数日の症状のない時期を経て、急に嚥下困難 dysphagia 嚥下困難（dysphagia） dysphagia（嚥下困難） と耳への放散痛 radiating pain 放散痛（radiating pain） radiating pain（放散痛） が強まる。扁桃実質から周囲組織へ炎症が広がり、数日で膿瘍になる。

診断

典型例は病歴と口腔咽頭診察で診断できる。穿刺で膿を確認できる。腫脹が広い、頸部腫脹neck swelling頸部腫脹（neck swelling）neck swelling（頸部腫脹）、毒性所見、診察困難、深頸部進展deep neck extension 深頸部進展（deep neck extension）deep neck extension（深頸部進展） が疑わしい場合は造影コンピュータ断層撮影（CT）または超音波を用いる。

副咽頭・咽後膿瘍retropharyngeal abscess 咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍） では咽頭後壁膨隆 posterior pharyngeal wall bulging咽頭後壁膨隆（posterior pharyngeal wall bulging） posterior pharyngeal wall bulging（咽頭後壁膨隆）、頸部痛neck pain頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛）・頸部硬直neck stiffness頸部硬直（neck stiffness）neck stiffness（頸部硬直）、斜頸torticollis斜頸（torticollis）torticollis（斜頸）、強い嚥下困難 dysphagia嚥下困難（dysphagia） dysphagia（嚥下困難）、喉頭・中咽頭oropharynx 中咽頭（oropharynx）oropharynx（中咽頭） 浮腫を伴い、敗血症、窒息、縦隔炎mediastinitis 縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎） へ進展しうる。見た目は扁桃周囲膿瘍 peritonsillar abscess 扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess） peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍） に似るが診断は難しく、造影CTまたは磁気共鳴血管撮影 angiography 血管撮影（angiography） angiography（血管撮影） で確認する。小児にも成人にも起こる。

⚠️ 授業資料との差：授業資料は、副咽頭・咽後膿瘍retropharyngeal abscess 咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍） を生命に関わる状態とし、「抗菌薬と対症療法を行いつつ、24時間以内に必ず手術する」とする。本ノートの方針は、気道の危険、膿瘍の形成、臨床的な悪化、縦隔への進展などがあれば外科的ドレナージ surgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage） surgical drainage（外科的ドレナージ） を積極的に行い、それ以外では静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） と厳密な再評価を組み合わせるというものである。ドレナージの適応は頸部の先天性病変と軟部組織の炎症に載せている。小児の咽後膿瘍 retropharyngeal abscess 咽後膿瘍（retropharyngeal abscess） retropharyngeal abscess（咽後膿瘍） 162例の後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） では、最初に静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） のみで治療した36例のうち19例は手術をせずに治り、症状が2日を超えること、先行する抗菌薬、CTの病変断面積が2.0 cm²を超えることが、手術時に膿が確認される予測因子だった²。この研究は、抗菌薬だけで治療できる小児を選べる可能性を示すにとどまり、24時間以内の手術を全例に求める根拠にはならない。

授業資料は、副咽頭・咽後膿瘍retropharyngeal abscess 咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍） の画像として、咽後膿瘍retropharyngeal abscess 咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍） の矢状断 sagittal section 矢状断（sagittal section） sagittal section（矢状断） CTと副咽頭膿瘍 parapharyngeal abscess 副咽頭膿瘍（parapharyngeal abscess） parapharyngeal abscess（副咽頭膿瘍） の軸位断 axial plane 軸位断（axial plane） axial plane（軸位断） CT（いずれも矢印で膿瘍を示す）、矢印で複数の膿瘍を示す造影CT冠状断 coronal plane 冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断） （2例）、咽後膿瘍retropharyngeal abscess 咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍） が鼻咽頭 nasopharynx 鼻咽頭（nasopharynx） nasopharynx（鼻咽頭） から喉頭蓋 epiglottis 喉頭蓋（epiglottis） epiglottis（喉頭蓋） の下方まで後壁に沿って伸びる矢状断 sagittal section 矢状断（sagittal section） sagittal section（矢状断） の模式図、頸部皮膚を切開して膿を出す術中写真（矢印が膿）を示す。

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritonsillar abscess'>扁桃周囲膿瘍</span>を疑う"] --> B["気道、敗血症、脱水を評価"]
    B --> C{"気道危険・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep neck extension'>深頸部進展</span>?"}
    C -->|"はい"| D["監視下で気道確保<br>造影画像・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='emergency biliary drainage'>緊急ドレナージ</span>"]
    C -->|"いいえ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='needle aspiration'>針吸引</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incision and drainage'>切開排膿</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='group A streptococcus (GAS)'>A群溶血性レンサ球菌</span>（GAS）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral anaerobes'>口腔嫌気性菌</span>を覆う抗菌薬"]
    F --> G["鎮痛、補液、経口摂取を再評価"]

• 排膿は針吸引 needle aspiration 針吸引（needle aspiration） needle aspiration（針吸引） または切開排膿 incision and drainage 切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿） を基本とし、膿瘍の局在、気道リスク、再発歴、患者背景、施設経験に応じて膿瘍期扁桃摘出 abscess tonsillectomy 膿瘍期扁桃摘出（abscess tonsillectomy） abscess tonsillectomy（膿瘍期扁桃摘出） を選ぶ³。
• 抗菌薬はA群溶血性レンサ球菌 group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)） group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） と口腔嫌気性菌 oral anaerobes 口腔嫌気性菌（oral anaerobes） oral anaerobes（口腔嫌気性菌） を覆い、重症度・アレルギー・地域耐性で選択する。
• 反復扁桃炎、再発性扁桃周囲膿瘍 peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess） peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）、または個別の臨床的適応がある場合に、炎症消退後の待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 扁桃摘出 tonsillectomy 扁桃摘出（tonsillectomy） tonsillectomy（扁桃摘出） を検討する³。
• 授業資料は、扁桃摘出tonsillectomy 扁桃摘出（tonsillectomy）tonsillectomy（扁桃摘出） の時期を3つの呼び名で整理する。切開排膿incision and drainage 切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿） せずに膿瘍期に全身麻酔下で摘出するのがア・シャウ法、切開排膿incision and drainage 切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿） して翌日に摘出するのがア・ティエド法、切開排膿incision and drainage 切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿） の約6週後に炎症が引いてから摘出するのがア・フロワ法である。膿瘍は再発しうるため、切開排膿incision and drainage 切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿） だけで終えた例では約6週後の摘出を勧める。いずれも抗菌薬を7〜10日併用する。

⚠️ 授業資料との差：排膿のみで終えた後の同側の再発率は2.8％と報告され、全例に待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 扁桃摘出 tonsillectomy 扁桃摘出（tonsillectomy） tonsillectomy（扁桃摘出） を行う必要はなく、切開排膿incision and drainage 切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿） は出血が少なく入院も短いとされる。授業資料の「約6週後に摘出すべき」は、反復例などに限る立場より強い。³

合併症

膿瘍破裂による誤嚥、喉頭浮腫laryngeal edema喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫）、咽後・副咽頭間隙parapharyngeal space 副咽頭間隙（parapharyngeal space）parapharyngeal space（副咽頭間隙） 感染、Lemierre症候群Lemierre syndrome Lemierre症候群（Lemierre syndrome）Lemierre syndrome（Lemierre症候群） （内頸静脈血栓性静脈炎internal jugular vein thrombophlebitis内頸静脈血栓性静脈炎（internal jugular vein thrombophlebitis）internal jugular vein thrombophlebitis（内頸静脈血栓性静脈炎）・敗血症性塞栓septic embolism敗血症性塞栓（septic embolism）septic embolism（敗血症性塞栓））、壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎）、縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）、菌血症・敗血症がある。扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess 扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍） の合併症を集めた総説（17種）では、報告数が多い順に下行性縦隔炎 mediastinitis 縦隔炎（mediastinitis） mediastinitis（縦隔炎） （113例）、咽後・副咽頭膿瘍parapharyngeal abscess 副咽頭膿瘍（parapharyngeal abscess）parapharyngeal abscess（副咽頭膿瘍） （96例）、壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis 壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎） （38例）、Lemierre症候群Lemierre syndrome Lemierre症候群（Lemierre syndrome）Lemierre syndrome（Lemierre症候群） （35例）で、全体の死亡率は10％だった¹。授業資料は、喉頭浮腫laryngeal edema喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫）、頸部の蜂窩織炎、副咽頭・咽後膿瘍retropharyngeal abscess咽後膿瘍（retropharyngeal abscess）retropharyngeal abscess（咽後膿瘍）、縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）、小脳膿瘍、海綿静脈洞血栓症cavernous sinus thrombosis海綿静脈洞血栓症（cavernous sinus thrombosis）cavernous sinus thrombosis（海綿静脈洞血栓症）、内頸静脈internal jugular vein 内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈） 血栓症を列挙し、感染が扁桃から周囲へ広がる経路を番号つきの2枚の模式図（軸位断axial plane 軸位断（axial plane）axial plane（軸位断） と血管の図）で示す。凡例の番号は図から読み取れない。

まとめ

• 片側咽頭痛unilateral sore throat 片側咽頭痛（unilateral sore throat）unilateral sore throat（片側咽頭痛） ＋開口障害 trismus 開口障害（trismus） trismus（開口障害） ＋含み声 muffled voice (hot potato voice) 含み声（muffled voice (hot potato voice)） muffled voice (hot potato voice)（含み声） は扁桃周囲膿瘍 peritonsillar abscess 扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess） peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍） を示唆する。
• 口蓋垂uvula 口蓋垂（uvula）uvula（口蓋垂） は患側ではなく健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） へ偏位する。
• 排膿の前後を通じ、気道と深頸部進展 deep neck extension 深頸部進展（deep neck extension） deep neck extension（深頸部進展） の評価を優先する。