慢性扁桃炎と扁桃摘出術

🧠 全体像：慢性・反復性扁桃炎recurrent tonsillitis 反復性扁桃炎（recurrent tonsillitis）recurrent tonsillitis（反復性扁桃炎） では、陰窩内のデブリ debris デブリ（debris） debris（デブリ） と反復感染 recurrent infection 反復感染（recurrent infection） recurrent infection（反復感染） により瘢痕化 scarring瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化）・口臭halitosis口臭（halitosis）halitosis（口臭）・咽頭痛sore throat 咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛） を生じる。扁桃摘出tonsillectomy 扁桃摘出（tonsillectomy）tonsillectomy（扁桃摘出） は感染回数、睡眠呼吸障害sleep-disordered breathing睡眠呼吸障害（sleep-disordered breathing）sleep-disordered breathing（睡眠呼吸障害）、膿瘍、腫瘍疑いなど、利益が手術リスク surgical risk 手術リスク（surgical risk） surgical risk（手術リスク） を上回る場合に行う。

慢性・反復性扁桃炎

原因はA群溶血性レンサ球菌 group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)） group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） 単独ではなく、ウイルス・複数細菌、扁桃陰窩tonsillar crypt 扁桃陰窩（tonsillar crypt）tonsillar crypt（扁桃陰窩） のバイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム） などが関与する。陰窩排泄不良と反復炎症 recurrent inflammation 反復炎症（recurrent inflammation） recurrent inflammation（反復炎症） により線維化・瘢痕化scarring 瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化） し、膿栓・扁桃結石を形成する。

• 反復する咽頭痛 sore throat咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛）、嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）
• 口臭halitosis口臭（halitosis）halitosis（口臭）・不快な味、膿栓
• 倦怠感、頸部リンパ節腫脹cervical lymphadenopathy頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy）cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹）
• 診察では瘢痕化 scarring瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化）、陰窩膿栓、周囲発赤を認めることがある

病歴と診察が中心で、C反応性タンパクC-reactive protein C反応性タンパク（C-reactive protein）C-reactive protein（C反応性タンパク） や抗ストレプトリジンO抗体価 antistreptolysin O titer 抗ストレプトリジンO抗体価（antistreptolysin O titer） antistreptolysin O titer（抗ストレプトリジンO抗体価） の単独上昇で慢性扁桃炎・手術適応を決めない。脱毛、虹彩炎iritis虹彩炎（iritis）iritis（虹彩炎）、関節炎などを一律に「扁桃原病」とみなさず、それぞれの疾患を適切に診断する。

授業資料は慢性扁桃炎の診断を、急性扁桃炎acute tonsillitis 急性扁桃炎（acute tonsillitis）acute tonsillitis（急性扁桃炎） が年に2〜3回以上あること、痛みがないことを軸にする。まれに微熱 low-grade fever微熱（low-grade fever） low-grade fever（微熱）・食欲低下、軽度の好中球増多 neutrophilia好中球増多（neutrophilia） neutrophilia（好中球増多）、赤沈亢進elevated erythrocyte sedimentation rate赤沈亢進（elevated erythrocyte sedimentation rate）elevated erythrocyte sedimentation rate（赤沈亢進）、抗ストレプトリジンO抗体価antistreptolysin O titer 抗ストレプトリジンO抗体価（antistreptolysin O titer）antistreptolysin O titer（抗ストレプトリジンO抗体価） 200超を伴う。局所所見は前口蓋弓 anterior tonsillar pillar 前口蓋弓（anterior tonsillar pillar） anterior tonsillar pillar（前口蓋弓） の赤い線、扁桃を圧すると出る黄色の排出物であるが、授業資料は「排出物（デトリタス）の有無も扁桃の大きさ（肥大・萎縮）も診断には関係しない」と強調する。培養ではA群溶血性レンサ球菌 group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)） group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） か混合細菌が検出される。授業資料は病巣感染 focal infection 病巣感染（focal infection） focal infection（病巣感染） として、リウマチ熱rheumatic feverリウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱）、扁桃性敗血症、リウマチ性rheumatic リウマチ性（rheumatic）rheumatic（リウマチ性） 多関節炎 polyarthritis多関節炎（polyarthritis） polyarthritis（多関節炎）、糸球体腎炎、心内膜炎・心筋炎・心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、乾癬、慢性蕁麻疹chronic urticaria慢性蕁麻疹（chronic urticaria）chronic urticaria（慢性蕁麻疹）、円形脱毛症alopecia areata円形脱毛症（alopecia areata）alopecia areata（円形脱毛症）、虹彩炎iritis虹彩炎（iritis）iritis（虹彩炎）・虹彩毛様体炎iridocyclitis虹彩毛様体炎（iridocyclitis）iridocyclitis（虹彩毛様体炎）、血管炎、神経炎neuronitis 神経炎（neuronitis）neuronitis（神経炎） を列挙するが、個々の疾患への扁桃摘出 tonsillectomy 扁桃摘出（tonsillectomy） tonsillectomy（扁桃摘出） の効果までは示さない。

日本の扁桃病巣疾患

日本では、扁桃が離れた臓器の障害の原因になり、扁桃摘出tonsillectomy 扁桃摘出（tonsillectomy）tonsillectomy（扁桃摘出） で改善する病態を扁桃病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） 疾患と呼び、日本口腔・咽頭科学会が2023年に診療の手引きを出した。キーワードに挙がる代表的な疾患は、IgA腎症、掌蹠膿疱症palmoplantar pustulosis掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症）、胸肋鎖骨 clavicle 鎖骨（clavicle） clavicle（鎖骨） 過形成症である¹。脱毛や虹彩炎 iritis 虹彩炎（iritis） iritis（虹彩炎） を一律に扁桃原病とみなさないという上の慎重な立場と並んで、日本ではこれらの疾患が扁桃摘出 tonsillectomy 扁桃摘出（tonsillectomy） tonsillectomy（扁桃摘出） の適応を検討する病態として扱われる。授業資料（ハンガリー）にはこの区分がない。

IgA腎症診療ガイドライン2020は、eGFR 30 mL/分/1.73 m²以上で尿蛋白0.5 g/日以上の例に、口蓋扁桃palatine tonsil 口蓋扁桃（palatine tonsil）palatine tonsil（口蓋扁桃） 摘出術（単独またはステロイドパルス steroid pulse therapy ステロイドパルス（steroid pulse therapy） steroid pulse therapy（ステロイドパルス） 併用）を「検討しても良い」とし、尿蛋白0.5 g/日未満でも上気道感染 upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道感染） 後に肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） など尿所見の悪化を認める例では口蓋扁桃 palatine tonsil 口蓋扁桃（palatine tonsil） palatine tonsil（口蓋扁桃） 摘出術を検討しても良いとする。CKDステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） G1〜2では、扁摘単独は尿蛋白1 g/日前後までの例で尿所見の改善が期待でき、扁摘とステロイドパルス steroid pulse therapy ステロイドパルス（steroid pulse therapy） steroid pulse therapy（ステロイドパルス） の併用は尿蛋白が1 g/日を超える例でも尿所見の改善が期待できる。いずれも腎機能低下の抑制効果は一定せず、確立していない²。日本以外の指針は扁桃摘出 tonsillectomy 扁桃摘出（tonsillectomy） tonsillectomy（扁桃摘出） に慎重で、日本と位置づけが異なる点はIgA腎症にまとめられている。

扁桃摘出の主な適応

反復感染

小児では記録された咽頭感染が「1年に7回以上」「2年間それぞれ5回以上」「3年間それぞれ3回以上」で、各回に発熱、頸部リンパ節、扁桃滲出、A群溶血性レンサ球菌group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)）group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） 陽性などが伴う場合に手術を選択肢とする。それ未満では原則として経過観察する。³⁴

日本の目安は異なる。国内では「1年間に3〜4回以上、または2年間に5〜6回以上」が手術の目安とされてきたが、保存的治療を勧める小児科医や家族に説明できるエビデンスが無いとされる。和歌山県立医科大学の2003年の報告は、年4回以上の群で扁桃局所の免疫能の指標が低下していたことから習慣性 inertia 慣性（inertia） inertia（慣性） 扁桃炎を「年4回以上」とみなし、年間の罹患回数×罹患年数が8以上を適応とする案を、後ろ向きの検討から示した。単施設の提案で、全国的な診療基準ではない。上のParadise基準より緩い目安である⁵。日本口腔・咽頭科学会の2023年の手引きは扁桃病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） 疾患が対象で、反復性扁桃炎recurrent tonsillitis 反復性扁桃炎（recurrent tonsillitis）recurrent tonsillitis（反復性扁桃炎） の回数基準は本文未取得のため確認していない。

頻度基準を満たさなくても、複数の抗菌薬不耐、周期性発熱・アフタ性口内炎・咽頭炎・頸部リンパ節炎症候群PFAPA syndrome (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, adenitis)周期性発熱・アフタ性口内炎・咽頭炎・頸部リンパ節炎症候群（PFAPA syndrome (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, adenitis)）PFAPA syndrome (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, adenitis)（周期性発熱・アフタ性口内炎・咽頭炎・頸部リンパ節炎症候群）、複数回の扁桃周囲膿瘍 peritonsillar abscess 扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess） peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍） などは修飾因子 modifier 修飾因子（modifier） modifier（修飾因子） となる。

その他

• 小児の閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）または閉塞性睡眠呼吸障害 sleep-disordered breathing 睡眠呼吸障害（sleep-disordered breathing） sleep-disordered breathing（睡眠呼吸障害） で、扁桃肥大による上気道閉塞 upper airway obstruction 上気道閉塞（upper airway obstruction） upper airway obstruction（上気道閉塞） が疑われる場合。睡眠ポリグラフ検査polysomnography, PSG 睡眠ポリグラフ検査（polysomnography, PSG）polysomnography, PSG（睡眠ポリグラフ検査） は重症度評価や高リスク例で重視する⁶
• 悪性腫瘍疑い・左右差のある急速な扁桃腫大
• 扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess 扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍） の反復、選択された膿瘍期手術
• 個別に評価された慢性扁桃炎・扁桃結石・口臭halitosis口臭（halitosis）halitosis（口臭）
• 日本では、扁桃病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） 疾患（IgA腎症・掌蹠膿疱症palmoplantar pustulosis掌蹠膿疱症（palmoplantar pustulosis）palmoplantar pustulosis（掌蹠膿疱症）・胸肋鎖骨 clavicle 鎖骨（clavicle） clavicle（鎖骨） 過形成症など）で、適応を個別に検討する（上の「日本の扁桃病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） 疾患」）

活動性感染active infection活動性感染（active infection）active infection（活動性感染）、未補正の出血傾向 hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向）、重い全身疾患 systemic disease全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患）・麻酔リスクでは延期またはリスク是正を行う。

手術手順

1. 全身麻酔・気管挿管endotracheal intubation 気管挿管（endotracheal intubation）endotracheal intubation（気管挿管） 下に、肩枕で頸部を伸展するローズ体位 Rose position ローズ体位（Rose position） Rose position（ローズ体位） とする。
2. 開口器で術野 surgical field 術野（surgical field） surgical field（術野） を確保し、扁桃を把持して内側へ牽引する。
3. 前口蓋弓anterior tonsillar pillar 前口蓋弓（anterior tonsillar pillar）anterior tonsillar pillar（前口蓋弓） と扁桃の移行部に粘膜切開を置く。
4. 扁桃被膜tonsillar capsule 扁桃被膜（tonsillar capsule）tonsillar capsule（扁桃被膜） と筋層の間の扁桃床を上極 upper pole (of kidney) 上極（upper pole (of kidney)） upper pole (of kidney)（上極） から剥離する。
5. 下極lower pole (of kidney) 下極（lower pole (of kidney)）lower pole (of kidney)（下極） をスネア snare (polypectomy snare)スネア（snare (polypectomy snare)） snare (polypectomy snare)（スネア）、鋭的・鈍的操作、エネルギーデバイスなどで切離する。
6. 結紮ligation結紮（ligation）ligation（結紮）・圧迫・電気凝固electrocoagulation 電気凝固（electrocoagulation）electrocoagulation（電気凝固） で確実に止血する。

冷鋼、電気手術electrosurgery電気手術（electrosurgery）electrosurgery（電気手術）、高周波high frequency高周波（high frequency）high frequency（高周波）、レーザーなどがあり、術式は出血・疼痛・施設経験を踏まえて選ぶ。

周術期管理

• 小児では術中単回静注 single intravenous dose単回静注（single intravenous dose） single intravenous dose（単回静注）デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）を用いる。
• 術後鎮痛はアセトアミノフェン acetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン）、イブプロフェンibuprofenイブプロフェン（ibuprofen）ibuprofen（イブプロフェン）、または両者を基本とする。
• 小児へ周術期抗菌薬 perioperative antibiotics 周術期抗菌薬（perioperative antibiotics） perioperative antibiotics（周術期抗菌薬） をルーチン投与しない。
• 12歳未満の小児に扁桃摘出 tonsillectomy 扁桃摘出（tonsillectomy） tonsillectomy（扁桃摘出） 後のコデインcodeineコデイン（codeine）codeine（コデイン）を用いない。
• 3歳未満、重症の閉塞性睡眠時無呼吸 obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA） obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）、または肥満、Down症候群Down syndromeDown症候群（Down syndrome）Down syndrome（Down症候群）、頭蓋顔面異常、神経筋疾患など術後呼吸器合併症リスク risk of complications 合併症リスク（risk of complications） risk of complications（合併症リスク） が高い小児では、術後入院監視を検討する⁶。

合併症

扁桃摘出後出血

授業資料は、扁桃摘出tonsillectomy 扁桃摘出（tonsillectomy）tonsillectomy（扁桃摘出） 後の創面（扁桃床）からの出血が生命を脅かしうるとし、止血は局所の止血薬 Hemostatics止血薬（Hemostatics） Hemostatics（止血薬）、電気凝固electrocoagulation電気凝固（electrocoagulation）electrocoagulation（電気凝固）、血管結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） で行うと述べる。大量の出血では、一般原則general principles 一般原則（general principles）general principles（一般原則） として止血と並行して血液の誤嚥を防ぎ、気道と循環を保つ。

授業資料の図（デンマークの全国登録、1991〜2012年）は、出血が起きる日を術後日数ごとに示す。術後24時間以内に約12％、その後は一度減って術後6日目に約14％のピークをもつ釣鐘状の分布となり、術後15日を過ぎると1％未満である。登録された扁桃摘出 tonsillectomy 扁桃摘出（tonsillectomy） tonsillectomy（扁桃摘出） 177,211件のうち9,221件（5.2％）に出血が記録され、リスクは20〜40歳の男性で高い。6日目前後のピークは、扁桃床の一次痂皮が剥がれる時期にあたると著者は述べる⁷。退院後も約2週間は出血が起こりうるため、家族への説明と受診の目安の提示が必要である。

鮮血bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血） の吐出、頻回の嚥下、出血が止まらない、血の塊を吐く、は術後出血 postoperative hemorrhage 術後出血（postoperative hemorrhage） postoperative hemorrhage（術後出血） の徴候で、緊急評価が必要である。唾液に血が少量混ざる程度の扱いは、施設で異なる。日本の病院の患者向け資料には、この程度なら慌てず経過をみて、出血が止まらないとき、血の塊が出て止血しないときに、救急外来へ連絡して受診させるものがある⁸。退院前に、受診の目安を具体的に家族へ伝える。退院後に出血が続くときは、次回の外来まで待たせない⁹。

まとめ

• 慢性扁桃炎をA群溶血性レンサ球菌 group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)） group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） だけで説明しない。
• 小児反復感染 recurrent infection 反復感染（recurrent infection） recurrent infection（反復感染） では記録された頻度と修飾因子 modifier 修飾因子（modifier） modifier（修飾因子） から手術適応を決める。
• 術後疼痛と脱水を積極的に管理し、出血徴候を明確に説明する。術後出血postoperative hemorrhage 術後出血（postoperative hemorrhage）postoperative hemorrhage（術後出血） は当日と術後6日目前後に多く、15日を過ぎるとまれである。
• 日本では扁桃病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） 疾患（IgA腎症など）が適応を検討する病態に加わる。