急性扁桃炎・扁桃周囲膿瘍

🧠 全体像：急性咽頭扁桃炎 acute pharyngotonsillitis 急性咽頭扁桃炎（acute pharyngotonsillitis） acute pharyngotonsillitis（急性咽頭扁桃炎） の多くはウイルス性で、明瞭なウイルス症状（咳・鼻漏rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏）・嗄声・口腔潰瘍oral ulcer口腔潰瘍（oral ulcer）oral ulcer（口腔潰瘍））を欠く症例だけをA群溶血性レンサ球菌 group A streptococcus (GAS) A群溶血性レンサ球菌（group A streptococcus (GAS)） group A streptococcus (GAS)（A群溶血性レンサ球菌） （GAS）検査の対象とし、陽性例のみを抗菌薬で治療する。片側咽頭痛unilateral sore throat 片側咽頭痛（unilateral sore throat）unilateral sore throat（片側咽頭痛） ＋開口障害 trismus 開口障害（trismus） trismus（開口障害） ＋含み声 muffled voice (hot potato voice) 含み声（muffled voice (hot potato voice)） muffled voice (hot potato voice)（含み声） ＋口蓋垂 uvula 口蓋垂（uvula） uvula（口蓋垂） の健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） 偏位は扁桃被膜 tonsillar capsule 扁桃被膜（tonsillar capsule） tonsillar capsule（扁桃被膜） 外へ感染が進展した扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）を示し、気道評価と排膿が治療の軸になる。

急性扁桃炎の病態と原因

口蓋扁桃palatine tonsil 口蓋扁桃（palatine tonsil）palatine tonsil（口蓋扁桃） を含む咽頭の急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） で、カタル性（発赤・腫脹）、濾胞・陰窩性（黄白色点状滲出物）、融合性（白苔white plaque (white coating) 白苔（white plaque (white coating)）white plaque (white coating)（白苔） の癒合）に分けられる。

GASの診断と治療

flowchart TD
    A["急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sore throat'>咽頭痛</span>"] --> B{"咳・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rhinorrhea'>鼻漏</span>・嗄声・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral ulcer'>口腔潰瘍</span>など<br>明瞭なウイルス所見?"}
    B -->|"はい"| C["通常はGAS検査・抗菌薬とも不要"]
    B -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid antigen detection test, RADT'>迅速抗原検査</span>または分子検査"]
    D --> E{"陽性?"}
    E -->|"はい"| F["ペニシリンまたはアモキシシリンで治療"]
    E -->|"小児で陰性"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='throat culture'>咽頭培養</span>で確認"]
    E -->|"成人で陰性"| H["通常は培養不要"]

明らかなウイルス症状がなければ、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） だけでGASとウイルス性を確実に区別することはできない。Centor・McIsaac基準McIsaac criteriaMcIsaac基準（McIsaac criteria）McIsaac criteria（McIsaac基準）などの臨床スコアで検査対象を絞ることを、IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）は2025年の改訂で初めて正式に推奨した（3歳未満は非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的） な臨床像のため対象外）¹。全例で補液、休養、アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） または適切な非ステロイド性抗炎症薬 non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)） non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） による鎮痛を行い、GAS確認例の第一選択はペニシリンまたはアモキシシリンを通常10日間投与し、アレルギー型と地域耐性に応じてクリンダマイシンやアジスロマイシンなどの代替薬を選ぶ²。ウイルス性咽頭炎に抗菌薬を投与しない。

見逃せない鑑別（気道・深頸部の赤旗）

⚠️ 流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）・喘鳴・三脚位tripod position三脚位（tripod position）tripod position（三脚位）・開口障害trismus 開口障害（trismus）trismus（開口障害） を伴う患者を無理に仰臥位にせず、舌圧子tongue depressor 舌圧子（tongue depressor）tongue depressor（舌圧子） で咽頭を刺激しない。気道リスクを疑ったら気道確保が可能なチームを直ちに招集する。

扁桃周囲膿瘍

扁桃被膜tonsillar capsule 扁桃被膜（tonsillar capsule）tonsillar capsule（扁桃被膜） と上咽頭収縮筋 superior pharyngeal constrictor muscle 上咽頭収縮筋（superior pharyngeal constrictor muscle） superior pharyngeal constrictor muscle（上咽頭収縮筋） の間に膿瘍を形成する、急性扁桃炎acute tonsillitis 急性扁桃炎（acute tonsillitis）acute tonsillitis（急性扁桃炎） の局所合併症のうち最も頻度が高い深頸部感染 deep neck infection 深頸部感染（deep neck infection） deep neck infection（深頸部感染） である。青年〜若年成人に多く、GAS、黄色ブドウ球菌、呼吸器病原菌、Fusobacterium属を含む嫌気性菌の多菌種感染 polymicrobial infection 多菌種感染（polymicrobial infection） polymicrobial infection（多菌種感染） が多い。

症状・所見

• 強い片側咽頭痛 unilateral sore throat 片側咽頭痛（unilateral sore throat） unilateral sore throat（片側咽頭痛） と同側耳への関連痛 referred pain関連痛（referred pain） referred pain（関連痛）
• 嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）・嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、脱水
• 開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）、含み声muffled voice (hot potato voice)含み声（muffled voice (hot potato voice)）muffled voice (hot potato voice)（含み声）、口臭halitosis口臭（halitosis）halitosis（口臭）
• 軟口蓋soft palate軟口蓋（soft palate）soft palate（軟口蓋）・前口蓋弓anterior tonsillar pillar 前口蓋弓（anterior tonsillar pillar）anterior tonsillar pillar（前口蓋弓） の腫脹、患側扁桃の内下方突出
• 口蓋垂uvula 口蓋垂（uvula）uvula（口蓋垂） の健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） 偏位、発熱、頸部リンパ節腫脹cervical lymphadenopathy頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy）cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹）

診断と治療

典型例は病歴と口腔咽頭診察で診断でき、穿刺で膿を確認できる。腫脹が広い、頸部腫脹neck swelling頸部腫脹（neck swelling）neck swelling（頸部腫脹）、毒性所見、診察困難、深頸部進展deep neck extension 深頸部進展（deep neck extension）deep neck extension（深頸部進展） が疑わしい場合は造影コンピュータ断層撮影（CTCT, computed tomography）または超音波を追加する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritonsillar abscess'>扁桃周囲膿瘍</span>を疑う"] --> B["気道、敗血症、脱水を評価"]
    B --> C{"気道危険・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep neck extension'>深頸部進展</span>?"}
    C -->|"はい"| D["監視下で気道確保<br>造影画像・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='emergency biliary drainage'>緊急ドレナージ</span>"]
    C -->|"いいえ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='needle aspiration'>針吸引</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incision and drainage'>切開排膿</span>"]
    E --> F["GAS・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral anaerobes'>口腔嫌気性菌</span>を覆う抗菌薬"]
    F --> G["鎮痛、補液、経口摂取を再評価"]

排膿は針吸引 needle aspiration 針吸引（needle aspiration） needle aspiration（針吸引） または切開で行い、適応・熟練度に応じ膿瘍期扁桃摘出 abscess tonsillectomy 膿瘍期扁桃摘出（abscess tonsillectomy） abscess tonsillectomy（膿瘍期扁桃摘出） を選ぶ。抗菌薬はGASと口腔嫌気性菌 oral anaerobes 口腔嫌気性菌（oral anaerobes） oral anaerobes（口腔嫌気性菌） を覆い、重症度・アレルギー・地域耐性で選択する。反復扁桃炎や複数回の膿瘍形成などでは、炎症消退後の待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 扁桃摘出 tonsillectomy 扁桃摘出（tonsillectomy） tonsillectomy（扁桃摘出） を検討する。

⚠️ 膿瘍破裂による誤嚥、喉頭浮腫laryngeal edema喉頭浮腫（laryngeal edema）laryngeal edema（喉頭浮腫）、咽後・副咽頭間隙parapharyngeal space 副咽頭間隙（parapharyngeal space）parapharyngeal space（副咽頭間隙） 感染、内頸静脈血栓性静脈炎internal jugular vein thrombophlebitis内頸静脈血栓性静脈炎（internal jugular vein thrombophlebitis）internal jugular vein thrombophlebitis（内頸静脈血栓性静脈炎）、縦隔炎mediastinitis縦隔炎（mediastinitis）mediastinitis（縦隔炎）、菌血症・敗血症に注意する。

全身・免疫性合併症と伝染性単核球症の鑑別

急性扁桃炎acute tonsillitis 急性扁桃炎（acute tonsillitis）acute tonsillitis（急性扁桃炎） 後の遠隔合併症には、GAS感染後の急性リウマチ熱acute rheumatic fever, RF急性リウマチ熱（acute rheumatic fever, RF）acute rheumatic fever, RF（急性リウマチ熱）と溶連菌感染後糸球体腎炎poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN溶連菌感染後糸球体腎炎（poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN）poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN（溶連菌感染後糸球体腎炎）がある。⚠️ この2つのうち、GAS咽頭炎の抗菌薬治療で予防できるのは急性リウマチ熱 acute rheumatic fever, RF 急性リウマチ熱（acute rheumatic fever, RF） acute rheumatic fever, RF（急性リウマチ熱） のほうである。 発症9日以内の治療は急性リウマチ熱 acute rheumatic fever, RF 急性リウマチ熱（acute rheumatic fever, RF） acute rheumatic fever, RF（急性リウマチ熱） の予防に有効だが、咽頭炎の治療は溶連菌感染後糸球体腎炎 poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN 溶連菌感染後糸球体腎炎（poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN） poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN（溶連菌感染後糸球体腎炎） の発症には影響しない³。

一方、伝染性単核球症infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症） （主にEBウイルス Epstein-Barr virusEBウイルス（Epstein-Barr virus） Epstein-Barr virus（EBウイルス））は咽頭炎・扁桃炎に発熱、頸部リンパ節腫脹cervical lymphadenopathy頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy）cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹）、肝脾腫を伴い、灰白色の扁桃白苔 white plaque (white coating) 白苔（white plaque (white coating)） white plaque (white coating)（白苔） を呈するため急性扁桃炎 acute tonsillitis 急性扁桃炎（acute tonsillitis） acute tonsillitis（急性扁桃炎） と紛らわしい。血算のリンパ球増多 lymphocytosisリンパ球増多（lymphocytosis） lymphocytosis（リンパ球増多）・異型リンパ球atypical lymphocyte 異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球） や異好抗体 heterophile antibody 異好抗体（heterophile antibody） heterophile antibody（異好抗体） で鑑別し、⚠️ アモキシシリン・アンピシリンの投与で高率に発疹が出るため、EBウイルスEpstein-Barr virus EBウイルス（Epstein-Barr virus）Epstein-Barr virus（EBウイルス） 感染を疑う場合は安易に投与しない。脾破裂Ruptured Spleen 脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂） を避けるため発症後少なくとも3週間は運動を避ける。

慢性・反復性扁桃炎と扁桃摘出

原因はGAS単独ではなく、ウイルス・複数細菌、扁桃陰窩tonsillar crypt 扁桃陰窩（tonsillar crypt）tonsillar crypt（扁桃陰窩） のバイオフィルム biofilm バイオフィルム（biofilm） biofilm（バイオフィルム） などが関与する。反復する咽頭痛 sore throat咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛）・嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）、口臭halitosis口臭（halitosis）halitosis（口臭）・膿栓、頸部リンパ節腫脹cervical lymphadenopathy 頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy）cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹） が主な症状で、C反応性タンパクC-reactive protein C反応性タンパク（C-reactive protein）C-reactive protein（C反応性タンパク） や抗ストレプトリジンO抗体価 antistreptolysin O titer 抗ストレプトリジンO抗体価（antistreptolysin O titer） antistreptolysin O titer（抗ストレプトリジンO抗体価） の単独上昇だけで手術適応を決めない。

扁桃摘出tonsillectomy 扁桃摘出（tonsillectomy）tonsillectomy（扁桃摘出） の主な適応:

• 小児で記録された咽頭感染が「1年に7回以上」「2年間それぞれ5回以上」「3年間それぞれ3回以上」（各回に発熱・頸部リンパ節・扁桃滲出・GAS陽性などを伴う）⁴
• 頻度基準未満でも、複数の抗菌薬不耐、PFAPA症候群PFAPA syndromePFAPA症候群（PFAPA syndrome）PFAPA syndrome（PFAPA症候群）（周期性発熱periodic fever周期性発熱（periodic fever）periodic fever（周期性発熱）・アフタ性口内炎Aphthous Stomatitisアフタ性口内炎（Aphthous Stomatitis）Aphthous Stomatitis（アフタ性口内炎）・咽頭炎・頸部リンパ節炎cervical lymphadenitis頸部リンパ節炎（cervical lymphadenitis）cervical lymphadenitis（頸部リンパ節炎））、複数回の扁桃周囲膿瘍 peritonsillar abscess 扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess） peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍） などの修飾因子 modifier 修飾因子（modifier） modifier（修飾因子） がある場合
• 睡眠ポリグラフ検査polysomnography, PSG 睡眠ポリグラフ検査（polysomnography, PSG）polysomnography, PSG（睡眠ポリグラフ検査） で確認された小児閉塞性睡眠時無呼吸 obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA） obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）、悪性腫瘍疑い・左右差のある急速な扁桃腫大

⚠️ 12歳未満の小児に扁桃摘出 tonsillectomy 扁桃摘出（tonsillectomy） tonsillectomy（扁桃摘出） 後のコデイン codeine コデイン（codeine） codeine（コデイン） を用いない。小児では術中単回静注デキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） で術後嘔気 nausea嘔気（nausea） nausea（嘔気）・疼痛を軽減し、鎮痛はアセトアミノフェン acetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン）・イブプロフェンibuprofen イブプロフェン（ibuprofen）ibuprofen（イブプロフェン） を基本とする。鮮血bright red blood (fresh blood) 鮮血（bright red blood (fresh blood)）bright red blood (fresh blood)（鮮血） 吐出・頻回嚥下・血性唾液blood-tinged saliva 血性唾液（blood-tinged saliva）blood-tinged saliva（血性唾液） は術後出血 postoperative hemorrhage 術後出血（postoperative hemorrhage） postoperative hemorrhage（術後出血） の徴候で緊急評価が必要である。

まとめ

• 急性咽頭扁桃炎acute pharyngotonsillitis 急性咽頭扁桃炎（acute pharyngotonsillitis）acute pharyngotonsillitis（急性咽頭扁桃炎） の多くはウイルス性で、GASは適切に検査し陽性例のみ抗菌薬で治療する。
• 片側咽頭痛unilateral sore throat 片側咽頭痛（unilateral sore throat）unilateral sore throat（片側咽頭痛） ＋開口障害 trismus 開口障害（trismus） trismus（開口障害） ＋含み声 muffled voice (hot potato voice) 含み声（muffled voice (hot potato voice)） muffled voice (hot potato voice)（含み声） ＋口蓋垂 uvula 口蓋垂（uvula） uvula（口蓋垂） の健側 unaffected side (contralateral) 健側（unaffected side (contralateral)） unaffected side (contralateral)（健側） 偏位は扁桃周囲膿瘍 peritonsillar abscess 扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess） peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍） を示し、気道評価を優先して排膿する。
• EBウイルスEpstein-Barr virus EBウイルス（Epstein-Barr virus）Epstein-Barr virus（EBウイルス） 感染疑いにアミノペニシリン aminopenicillin アミノペニシリン（aminopenicillin） aminopenicillin（アミノペニシリン） を投与すると高率に発疹が出るため避け、GAS感染後は急性リウマチ熱 acute rheumatic fever, RF急性リウマチ熱（acute rheumatic fever, RF） acute rheumatic fever, RF（急性リウマチ熱）・糸球体腎炎の遠隔合併症に留意する。