猩紅熱

🧠 全体像：猩紅熱scarlet fever猩紅熱（scarlet fever）scarlet fever（猩紅熱）は「A群β溶血性連鎖球菌group A beta-hemolytic streptococcusA群β溶血性連鎖球菌（group A beta-hemolytic streptococcus）group A beta-hemolytic streptococcus（A群β溶血性連鎖球菌）の咽頭炎＋発赤毒素erythrogenic toxin発赤毒素（erythrogenic toxin）erythrogenic toxin（発赤毒素）による発疹」という足し算で捉える。菌自体は咽頭にとどまり、スーパー抗原superantigenスーパー抗原（superantigen）superantigen（スーパー抗原）として働く発赤毒素erythrogenic toxin発赤毒素（erythrogenic toxin）erythrogenic toxin（発赤毒素）だけが全身を回るため、咽頭炎の所見（発熱・咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）・圧痛性頸部リンパ節腫脹cervical lymphadenopathy頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy）cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹））と発疹の所見（鮫肌様sandpaper-like鮫肌様（sandpaper-like）sandpaper-like（鮫肌様）の点状紅斑・イチゴ舌strawberry tongueイチゴ舌（strawberry tongue）strawberry tongue（イチゴ舌）・口囲蒼白circumoral pallor口囲蒼白（circumoral pallor）circumoral pallor（口囲蒼白）・Pastia線Pastia linesPastia線（Pastia lines）Pastia lines（Pastia線）・回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）の落屑desquamation落屑（desquamation）desquamation（落屑））が必ずセットで現れる。診断の要は「発疹だけで決めず、抗菌薬を始める前に咽頭からGASを証明する」こと、治療の要は「ペニシリン系penicillinsペニシリン系（penicillins）penicillins（ペニシリン系）10日間で急性リウマチ熱acute rheumatic fever, RF急性リウマチ熱（acute rheumatic fever, RF）acute rheumatic fever, RF（急性リウマチ熱）を予防する」ことにある。ただし同じ感染後合併症post-streptococcal diseases感染後合併症（post-streptococcal diseases）post-streptococcal diseases（感染後合併症）でも、溶連菌感染後急性糸球体腎炎poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN溶連菌感染後急性糸球体腎炎（poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN）poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN（溶連菌感染後急性糸球体腎炎）は抗菌薬では防げない。

病態

猩紅熱scarlet fever猩紅熱（scarlet fever）scarlet fever（猩紅熱）はA群β溶血性連鎖球菌group A beta-hemolytic streptococcusA群β溶血性連鎖球菌（group A beta-hemolytic streptococcus）group A beta-hemolytic streptococcus（A群β溶血性連鎖球菌）（Streptococcus pyogenes、GAS）による咽頭炎・扁桃炎に伴って現れる発疹症で、5〜15歳の学童に好発する。発疹の原因は菌が皮膚に播種することではなく、菌が産生する発赤毒素erythrogenic toxin発赤毒素（erythrogenic toxin）erythrogenic toxin（発赤毒素）（streptococcal pyrogenic exotoxin, Spe）である。

• 発赤毒素erythrogenic toxin発赤毒素（erythrogenic toxin）erythrogenic toxin（発赤毒素）のうちSpeA・SpeCはスーパー抗原superantigenスーパー抗原（superantigen）superantigen（スーパー抗原）として働き、抗原提示細胞antigen-presenting cell (APC)抗原提示細胞（antigen-presenting cell (APC)）antigen-presenting cell (APC)（抗原提示細胞）のMHC class II分子とT細胞受容体T-cell receptor (TCR)T細胞受容体（T-cell receptor (TCR)）T-cell receptor (TCR)（T細胞受容体）のVβ領域Vβ regionVβ領域（Vβ region）Vβ region（Vβ領域）を抗原特異性antigen specificity抗原特異性（antigen specificity）antigen specificity（抗原特異性）を介さずに架橋して、多数のT細胞クローンを一度に活性化する。放出されたサイトカインが発熱と皮膚微小血管の拡張・傷害を起こす。
• 発疹の成立には毒素に対する遅延型過敏反応delayed-type hypersensitivity (DTH)遅延型過敏反応（delayed-type hypersensitivity (DTH)）delayed-type hypersensitivity (DTH)（遅延型過敏反応）（＝既に感作されていること）が必要で、母体移行抗体maternal antibody移行抗体（maternal antibody）maternal antibody（移行抗体）に守られる乳児では猩紅熱scarlet fever猩紅熱（scarlet fever）scarlet fever（猩紅熱）は稀である。
• 抗毒素antitoxin抗毒素（antitoxin）antitoxin（抗毒素）免疫は毒素の型ごとに成立するため、一度罹患しても別の毒素型intoxication毒素型（intoxication）intoxication（毒素型）で再発しうる。
• 同じスーパー抗原superantigenスーパー抗原（superantigen）superantigen（スーパー抗原）機構は連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）性の毒素性ショック症候群toxic shock syndrome (TSS)毒素性ショック症候群（toxic shock syndrome (TSS)）toxic shock syndrome (TSS)（毒素性ショック症候群）でも働くが、猩紅熱scarlet fever猩紅熱（scarlet fever）scarlet fever（猩紅熱）では菌が咽頭に限局し、血行性播種Hematogenous Spread血行性播種（Hematogenous Spread）Hematogenous Spread（血行性播種）・低血圧・多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）を伴わない点が決定的に異なる。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='group A beta-hemolytic streptococcus'>A群β溶血性連鎖球菌</span>が咽頭・扁桃に感染"] --> B["咽頭炎・扁桃炎<br>（発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sore throat'>咽頭痛</span>・圧痛性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical lymphadenopathy'>頸部リンパ節腫脹</span>）"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrogenic toxin'>発赤毒素</span>（SpeA・SpeC）を産生"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superantigen'>スーパー抗原</span>としてMHC class IIと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='T-cell receptor (TCR)'>T細胞受容体</span>Vβを架橋"]
  D --> E["多数のT細胞が非特異的に活性化しサイトカインを放出"]
  E --> F["毒素への<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed-type hypersensitivity (DTH)'>遅延型過敏反応</span><br>（既感作が必要）"]
  F --> G["皮膚微小血管の拡張・傷害"]
  G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sandpaper-like'>鮫肌様</span>の点状紅斑・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Pastia lines'>Pastia線</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='circumoral pallor'>口囲蒼白</span>"]
  H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recovery phase'>回復期</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='desquamation'>落屑</span>"]
  B --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='post-streptococcal diseases'>感染後合併症</span><br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute rheumatic fever, RF'>急性リウマチ熱</span>・糸球体腎炎）"]

臨床像

潜伏期は2〜5日。突然の発熱・咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）に頭痛・嘔気nausea嘔気（nausea）nausea（嘔気）・腹痛を伴って発症し、その12〜48時間後に発疹が出現する。

• 咽頭・扁桃：咽頭発赤、扁桃の腫大と白色滲出物white exudate白色滲出物（white exudate）white exudate（白色滲出物）、軟口蓋soft palate軟口蓋（soft palate）soft palate（軟口蓋）の点状出血、圧痛を伴う前頸部リンパ節腫脹cervical lymphadenopathy頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy）cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹）
• イチゴ舌strawberry tongueイチゴ舌（strawberry tongue）strawberry tongue（イチゴ舌）：初期は舌が白苔white plaque (white coating)白苔（white plaque (white coating)）white plaque (white coating)（白苔）に覆われ、その間から赤く腫れた突起が突き出す（白色イチゴ舌strawberry tongueイチゴ舌（strawberry tongue）strawberry tongue（イチゴ舌））。数日で白苔white plaque (white coating)白苔（white plaque (white coating)）white plaque (white coating)（白苔）が剝がれ、鮮紅bright red (fresh blood color)鮮紅（bright red (fresh blood color)）bright red (fresh blood color)（鮮紅）色で表面のざらついた紅色イチゴ舌strawberry tongueイチゴ舌（strawberry tongue）strawberry tongue（イチゴ舌）になる
• 口囲蒼白circumoral pallor口囲蒼白（circumoral pallor）circumoral pallor（口囲蒼白）：両頬が紅潮flushing紅潮（flushing）flushing（紅潮）する一方で口の周囲だけが白く抜ける。Filatov徴候Filatov signFilatov徴候（Filatov sign）Filatov sign（Filatov徴候）ともいう
• 発疹：頸部・上胸部から始まり体幹・四肢へ広がる、圧迫で退色blanching退色（blanching）blanching（退色）する細かい点状紅斑。触れると鮫肌様sandpaper-like鮫肌様（sandpaper-like）sandpaper-like（鮫肌様）にざらつく。手掌・足底には出ない
• Pastia線Pastia linesPastia線（Pastia lines）Pastia lines（Pastia線）：肘窩Cubital fossa肘窩（Cubital fossa）Cubital fossa（肘窩）・腋窩・鼠径など屈側flexor surface屈側（flexor surface）flexor surface（屈側）の皺に沿って発疹が線状に濃染hyperchromasia; strong (contrast) enhancement濃染（hyperchromasia; strong (contrast) enhancement）hyperchromasia; strong (contrast) enhancement（濃染）する。発疹の退色blanching退色（blanching）blanching（退色）後も一時的に残る
• 落屑desquamation落屑（desquamation）desquamation（落屑）期：発疹は3〜4日で退き、その後1〜3週にわたり顔面から始まって手指・足趾toe(s)足趾（toe(s)）toe(s)（足趾）へと薄片状〜膜様に落屑desquamation落屑（desquamation）desquamation（落屑）する。爪に横走する溝（Beau線Beau linesBeau線（Beau lines）Beau lines（Beau線））を残すことがある

💡 発疹は「毒素が全身を回った証拠」なので、咽頭炎の所見と必ず同時に存在する。逆に咽頭所見を欠く発疹単独では猩紅熱scarlet fever猩紅熱（scarlet fever）scarlet fever（猩紅熱）を考えにくく、川崎病Kawasaki disease川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病）・薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）・ウイルス性発疹症を先に疑う。

発熱と発疹の鑑別

診断

臨床像だけでは他の発疹症やウイルス性咽頭炎と確実には区別できないため、抗菌薬を開始する前に咽頭ぬぐい液pharyngeal swab咽頭ぬぐい液（pharyngeal swab）pharyngeal swab（咽頭ぬぐい液）でGASを証明するのが原則である。

• 迅速抗原検査rapid antigen detection test, RADT迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT）rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査）：特異度は約95%と高いが感度は70〜90%にとどまる。陽性なら確定でよく、追加検査は不要。
• 咽頭培養throat culture咽頭培養（throat culture）throat culture（咽頭培養）：迅速抗原検査rapid antigen detection test, RADT迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT）rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査）が陰性でも臨床的に疑いが残る小児・青年では培養で確認する（成人は偽陰性による合併症リスクrisk of complications合併症リスク（risk of complications）risk of complications（合併症リスク）が低く通常は不要）。感度の高い核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）を用いた場合は培養での確認を省略できる。
• 検査対象の絞り込み：2025年改訂のIDSAガイドラインは、咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）の患者にCentor・McIsaacなどの臨床スコアを用いて検査対象を選ぶことを初めて推奨した¹（条件付き推奨、エビデンスの確実性は非常に低い）。FeverPAINは英国のガイドラインで使われるが、臨床判断単独との比較研究がないとしてIDSAは評価対象から外している。McIsaac基準McIsaac criteriaMcIsaac基準（McIsaac criteria）McIsaac criteria（McIsaac基準）は発熱・咳の欠如・扁桃の滲出/腫大・前頸部リンパ節の圧痛の4項目に年齢補正（3〜14歳＋1点、15〜44歳0点、45歳以上−1点）を加えたもので、低スコア例の不要な検査と抗菌薬を減らすことが目的である。⚠️ スコアが高いことは、検査を省いて経験的に抗菌薬を投与してよい根拠にはならない。また3歳未満は臨床像が非典型で急性リウマチ熱acute rheumatic fever, RF急性リウマチ熱（acute rheumatic fever, RF）acute rheumatic fever, RF（急性リウマチ熱）も稀なため、原則としてスコア・検査の対象外とする。
• ⭐ ASO・抗DNase Banti-DNase B抗DNase B（anti-DNase B）anti-DNase B（抗DNase B）抗体は急性期の診断に用いない。 抗体価antibody titer抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価）の上昇には数週を要するため、これらは既往感染past infection既往感染（past infection）past infection（既往感染）の証明（急性リウマチ熱acute rheumatic fever, RF急性リウマチ熱（acute rheumatic fever, RF）acute rheumatic fever, RF（急性リウマチ熱）・糸球体腎炎の診断）に使う検査である。

flowchart TD
  A["発熱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sore throat'>咽頭痛</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sandpaper-like'>鮫肌様</span>の点状紅斑"] --> B{"3歳未満か"}
  B -->|"はい"| C["臨床像が非典型・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rheumatic fever'>リウマチ熱</span>も稀<br>原則スコア・検査の対象外"]
  B -->|"いいえ"| D["臨床スコアで検査対象を絞る<br>（Centor・McIsaac）"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pharyngeal swab'>咽頭ぬぐい液</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid antigen detection test, RADT'>迅速抗原検査</span>"]
  E -->|"陽性"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='penicillins'>ペニシリン系</span>10日間<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute rheumatic fever, RF'>急性リウマチ熱</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary prevention'>一次予防</span>）"]
  E -->|"陰性・小児/青年"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='throat culture'>咽頭培養</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleic acid amplification test, NAAT'>核酸増幅検査</span>で確認"]
  G -->|"陽性"| F
  G -->|"陰性"| H["ウイルス性などを考え抗菌薬を投与しない"]
  F --> I["開始12〜24時間で感染性は消失"]

治療

第一選択はペニシリン系penicillinsペニシリン系（penicillins）penicillins（ペニシリン系）の10日間投与である。GASにペニシリン耐性は報告されていない。症状は48時間ほどで軽快するが、投与期間を短縮すると咽頭からの除菌が不完全になり急性リウマチ熱acute rheumatic fever, RF急性リウマチ熱（acute rheumatic fever, RF）acute rheumatic fever, RF（急性リウマチ熱）の予防効果が失われるため、症状が消えても完遂completion (of a treatment course)完遂（completion (of a treatment course)）completion (of a treatment course)（完遂）させる。

⭐ 抗菌薬は発症から9日以内に開始すれば急性リウマチ熱acute rheumatic fever, RF急性リウマチ熱（acute rheumatic fever, RF）acute rheumatic fever, RF（急性リウマチ熱）を予防できる。検査結果を待ってから治療を始めても一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）は損なわれず、これが「経験的投与より検査確定を優先する」という原則を支えている。

• 解熱鎮痛antipyretic-analgesic解熱鎮痛（antipyretic-analgesic）antipyretic-analgesic（解熱鎮痛）はパラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール）などで対症的に行う。
• 適切な抗菌薬開始から少なくとも12〜24時間が経過し、解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）して全身状態が良好であれば登校・登園を再開してよい。

合併症

⚠️ 抗菌薬治療は急性リウマチ熱acute rheumatic fever, RF急性リウマチ熱（acute rheumatic fever, RF）acute rheumatic fever, RF（急性リウマチ熱）を予防するが、溶連菌感染後急性糸球体腎炎poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN溶連菌感染後急性糸球体腎炎（poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN）poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN（溶連菌感染後急性糸球体腎炎）は予防しない。 予防できるかどうかが分かれるのは、リウマチ熱rheumatic feverリウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱）が咽頭に残存する菌への持続的な免疫応答から生じるのに対し、糸球体腎炎は腎炎惹起性nephritogenic腎炎惹起性（nephritogenic）nephritogenic（腎炎惹起性）株による初期の免疫複合体形成で運命が決まってしまうためである。したがって糸球体腎炎の既往があっても抗菌薬による長期予防は行わない。

まとめ

• 猩紅熱scarlet fever猩紅熱（scarlet fever）scarlet fever（猩紅熱）はGAS咽頭炎に発赤毒素erythrogenic toxin発赤毒素（erythrogenic toxin）erythrogenic toxin（発赤毒素）（SpeA・SpeC）による発疹が加わった病態で、毒素はスーパー抗原superantigenスーパー抗原（superantigen）superantigen（スーパー抗原）としてT細胞を非特異的に活性化し、既感作者で遅延型過敏反応delayed-type hypersensitivity (DTH)遅延型過敏反応（delayed-type hypersensitivity (DTH)）delayed-type hypersensitivity (DTH)（遅延型過敏反応）として発疹を生じる。5〜15歳に好発し、毒素型intoxication毒素型（intoxication）intoxication（毒素型）が複数あるため再発しうる。
• 臨床像は突然の発熱・咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）に続く鮫肌様sandpaper-like鮫肌様（sandpaper-like）sandpaper-like（鮫肌様）の点状紅斑、口囲蒼白circumoral pallor口囲蒼白（circumoral pallor）circumoral pallor（口囲蒼白）（Filatov徴候Filatov signFilatov徴候（Filatov sign）Filatov sign（Filatov徴候））、白色→紅色と変化するイチゴ舌strawberry tongueイチゴ舌（strawberry tongue）strawberry tongue（イチゴ舌）、屈側flexor surface屈側（flexor surface）flexor surface（屈側）のPastia線Pastia linesPastia線（Pastia lines）Pastia lines（Pastia線）、圧痛性の前頸部リンパ節腫脹cervical lymphadenopathy頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy）cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹）、回復期recovery phase回復期（recovery phase）recovery phase（回復期）の落屑desquamation落屑（desquamation）desquamation（落屑）である（手掌・足底は侵されない）。
• 診断は迅速抗原検査rapid antigen detection test, RADT迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT）rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査）（陽性で確定、小児の陰性例は培養または核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）で確認）で行い、2025年IDSA改訂は臨床スコアによる検査対象の絞り込みを推奨する。抗菌薬は検査確定後に開始し、ASO・抗DNase Banti-DNase B抗DNase B（anti-DNase B）anti-DNase B（抗DNase B）は急性期診断には用いない。
• 治療はペニシリンVphenoxymethylpenicillinペニシリンV（phenoxymethylpenicillin）phenoxymethylpenicillin（ペニシリンV）またはアモキシシリンの10日間が第一選択で、目的は急性リウマチ熱acute rheumatic fever, RF急性リウマチ熱（acute rheumatic fever, RF）acute rheumatic fever, RF（急性リウマチ熱）の一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）（発症9日以内の開始で有効）。ペニシリンアレルギーではセファレキシンcefalexinセファレキシン（cefalexin）cefalexin（セファレキシン）、クリンダマイシン、アジスロマイシンを用いる。
• 合併症は化膿性（扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）・頸部リンパ節炎cervical lymphadenitis頸部リンパ節炎（cervical lymphadenitis）cervical lymphadenitis（頸部リンパ節炎）・中耳炎・侵襲性GAS感染）と非化膿性（急性リウマチ熱acute rheumatic fever, RF急性リウマチ熱（acute rheumatic fever, RF）acute rheumatic fever, RF（急性リウマチ熱）、溶連菌感染後急性糸球体腎炎poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN溶連菌感染後急性糸球体腎炎（poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN）poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN（溶連菌感染後急性糸球体腎炎））に分かれ、抗菌薬はリウマチ熱rheumatic feverリウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱）を予防するが糸球体腎炎は予防しない。