頸部リンパ節腫脹

🧠 全体像：頸部リンパ節腫脹 cervical lymphadenopathy 頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy） cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹） は、年齢と経過で最初の見立てが大きく変わる。小児では急性のウイルス感染に伴う反応性腫大 reactive enlargement 反応性腫大（reactive enlargement） reactive enlargement（反応性腫大） が最も多く、成人で2週間以上続く頸部腫瘤 neck mass 頸部腫瘤（neck mass） neck mass（頸部腫瘤） は悪性が他の原因を上回る¹²。感染性の腫脹を読むときの軸は、圧痛の有無と咽頭・粘膜にどんな随伴所見があるかの2つである。圧痛を伴う前頸部の腫脹はGAS咽頭炎・扁桃炎に対する反応性腫大 reactive enlargement 反応性腫大（reactive enlargement） reactive enlargement（反応性腫大） が大半だが、波動感fluid wave (ascites); fluctuance (abscess) 波動感（fluid wave (ascites); fluctuance (abscess)）fluid wave (ascites); fluctuance (abscess)（波動感） や開口障害 trismus 開口障害（trismus） trismus（開口障害） が加われば扁桃周囲膿瘍 peritonsillar abscess 扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess） peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍） への進展を疑う。圧痛に乏しく持続する腫脹は、川崎病Kawasaki disease川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病）（通常片側性・非化膿性non-suppurative非化膿性（non-suppurative）non-suppurative（非化膿性））やジフテリア（軟部組織浮腫を伴う「牛の首bull neck牛の首（bull neck）bull neck（牛の首）」）のような毒素・免疫介在性immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated）immune-mediated（免疫介在性） の病態のほか、数週〜数か月続くなら抗酸菌感染や悪性腫瘍を考える。頸部腫脹neck swelling 頸部腫脹（neck swelling）neck swelling（頸部腫脹） 全般の先天性・腫瘍性・転移性の分類は腫脹の「頸部腫脹neck swelling 頸部腫脹（neck swelling）neck swelling（頸部腫脹） の整理」に、全身のリンパ節腫脹としての評価軸はリンパ節腫脹に譲る。ここでは咽頭感染・毒素・血管炎による頸部リンパ節腫脹 cervical lymphadenopathy 頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy） cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹） を軸に、感染で説明できないときに悪性を疑う所見を加える。

圧痛の有無と随伴所見で読む

咽頭・扁桃の感染が原因である場合、頸部リンパ節は前頸部（顎下submandibular顎下（submandibular）submandibular（顎下）・頸静脈周囲）に反応性腫大 reactive enlargement 反応性腫大（reactive enlargement） reactive enlargement（反応性腫大） を来す。圧痛の有無と随伴する咽頭・粘膜所見を合わせて読むと、感染性頸部リンパ節腫脹 cervical lymphadenopathy 頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy） cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹） の多くは次の型に収まる。

⭐ 咽頭・粘膜所見を伴わずに持続する頸部リンパ節腫脹 cervical lymphadenopathy 頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy） cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹） は、この4型に当てはまらない。下の「感染で説明できないとき」の所見を確かめ、全身性の広がりがあればリンパ節腫脹の評価軸に戻って考え直す。

flowchart TD
    A["咽頭感染に伴う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical lymphadenopathy'>頸部リンパ節腫脹</span>"] --> B{"圧痛・化膿性所見はあるか"}
    B -->|"あり"| C["GAS咽頭炎・扁桃炎に伴う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reactive enlargement'>反応性腫大</span>"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid wave (ascites); fluctuance (abscess)'>波動感</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='trismus'>開口障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uvular deviation'>口蓋垂偏位</span>を伴うか"}
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritonsillar abscess'>扁桃周囲膿瘍</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep neck infection'>深頸部感染</span>を疑い<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='needle aspiration and drainage'>穿刺排膿</span>と気道評価"]
    D -->|"なし"| F["抗菌薬治療と経過観察"]
    B -->|"乏しい・持続"| G{"発熱が続き<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Kawasaki disease'>川崎病</span>の主要症状が加わるか"}
    G -->|"加わる"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Kawasaki disease'>川崎病</span>を疑い心エコーを含めて評価"]
    G -->|"加わらない"| J{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudomembrane'>偽膜</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bull neck'>牛の首</span>を伴うか"}
    J -->|"伴う"| I["ジフテリアを疑い気道評価と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antitoxin'>抗毒素</span>・抗菌薬"]
    J -->|"伴わない"| K["数週続くなら抗酸菌感染・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cat scratch disease'>猫ひっかき病</span><br>悪性腫瘍を疑う所見を確認"]

圧痛・化膿性所見があるとき——深頸部感染への進展を疑う

圧痛を伴う頸部リンパ節腫脹 cervical lymphadenopathy 頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy） cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹） の多くはGAS咽頭炎・扁桃炎に対する反応性腫大 reactive enlargement 反応性腫大（reactive enlargement） reactive enlargement（反応性腫大） にとどまるが、次の所見が加われば化膿性リンパ節炎 suppurative lymphadenitis 化膿性リンパ節炎（suppurative lymphadenitis） suppurative lymphadenitis（化膿性リンパ節炎） や扁桃被膜 tonsillar capsule 扁桃被膜（tonsillar capsule） tonsillar capsule（扁桃被膜） 外への進展を疑う。

• 波動感fluid wave (ascites); fluctuance (abscess)波動感（fluid wave (ascites); fluctuance (abscess)）fluid wave (ascites); fluctuance (abscess)（波動感）、皮膚の発赤・熱感（リンパ節膿瘍lymph node abscess リンパ節膿瘍（lymph node abscess）lymph node abscess（リンパ節膿瘍） の形成）
• 開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）、含み声muffled voice (hot potato voice)含み声（muffled voice (hot potato voice)）muffled voice (hot potato voice)（含み声）、口蓋垂の健側偏位uvular deviation to the contralateral side 口蓋垂の健側偏位（uvular deviation to the contralateral side）uvular deviation to the contralateral side（口蓋垂の健側偏位） （扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍））
• 頸部可動域の制限、斜頸torticollis斜頸（torticollis）torticollis（斜頸）、咽頭後壁posterior pharyngeal wall 咽頭後壁（posterior pharyngeal wall）posterior pharyngeal wall（咽頭後壁） の膨隆（咽後・副咽頭間隙parapharyngeal space 副咽頭間隙（parapharyngeal space）parapharyngeal space（副咽頭間隙） への進展）
• 流涎drooling 流涎（drooling）drooling（流涎） の増加、嚥下困難dysphagia 嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難） の急激な悪化

⚠️ これらの所見は抗菌薬の増量では対応できず、穿刺・切開排膿incision and drainage 切開排膿（incision and drainage）incision and drainage（切開排膿） と気道評価を要する。評価・処置の詳細は急性扁桃炎・扁桃周囲膿瘍acute tonsillitis and peritonsillar abscess急性扁桃炎・扁桃周囲膿瘍（acute tonsillitis and peritonsillar abscess）acute tonsillitis and peritonsillar abscess（急性扁桃炎・扁桃周囲膿瘍）・頸部膿瘍neck abscess頸部膿瘍（neck abscess）neck abscess（頸部膿瘍）に譲る。

💡 小児で1個のリンパ節が急速に腫れて波動を触れるようになる化膿性リンパ節炎suppurative lymphadenitis化膿性リンパ節炎（suppurative lymphadenitis）suppurative lymphadenitis（化膿性リンパ節炎）は、主にブドウ球菌・レンサ球菌による。全身症状を伴う急性片側性の前頸部リンパ節炎 anterior cervical lymphadenitis 前頸部リンパ節炎（anterior cervical lymphadenitis） anterior cervical lymphadenitis（前頸部リンパ節炎） には、黄色ブドウ球菌とA群レンサ球菌 group A Streptococcus A群レンサ球菌（group A Streptococcus） group A Streptococcus（A群レンサ球菌） を狙う経験的抗菌薬を投与してよく、時に切開排膿 incision and drainage 切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿） を要する¹。

非化膿性で持続する腫脹のとき——川崎病とジフテリアの鑑別

圧痛が乏しく化膿性所見を欠く頸部リンパ節腫脹 cervical lymphadenopathy 頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy） cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹） が発熱とともに持続する場合、機序の異なる2つの病態を考える。

• 川崎病Kawasaki disease川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病）：頸部リンパ節腫脹 cervical lymphadenopathy 頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy） cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹） は5つの主要症状の1つで、その中では最も頻度が低い。ただし一部の患者ではリンパ節腫脹が最も目立つ、時に唯一の初発所見となり、細菌性リンパ節炎と診断されて川崎病 Kawasaki disease 川崎病（Kawasaki disease） Kawasaki disease（川崎病） の診断が大きく遅れる。この場合も発熱は続き、発疹・結膜充血conjunctival injection (hyperemia) 結膜充血（conjunctival injection (hyperemia)）conjunctival injection (hyperemia)（結膜充血） などが後から加わる。画像では、川崎病Kawasaki disease 川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病） は複数のリンパ節が腫大して咽後浮腫を伴いやすく、細菌性リンパ節炎は中心が低エコー hypoechoic 低エコー（hypoechoic） hypoechoic（低エコー） の単一の節であることが多い³。⚠️ 抗菌薬を投与しても発熱が続く小児の頸部リンパ節炎 cervical lymphadenitis 頸部リンパ節炎（cervical lymphadenitis） cervical lymphadenitis（頸部リンパ節炎） では、主要症状が揃うのを待たずに川崎病 Kawasaki disease 川崎病（Kawasaki disease） Kawasaki disease（川崎病） を鑑別に戻す。主要症状が4つ以上あれば、発熱4日目で診断しうる³。
• ジフテリア：リンパ節腫脹そのものより、周囲軟部組織浮腫が加わった「牛の首bull neck牛の首（bull neck）bull neck（牛の首）」徴候が特徴で、咽頭〜喉頭への偽膜 pseudomembrane 偽膜（pseudomembrane） pseudomembrane（偽膜） 進展による気道閉塞のリスクを伴う。ワクチン接種歴不十分や流行地への渡航歴があれば積極的に疑う。

💡 発熱性疾患febrile illness 発熱性疾患（febrile illness）febrile illness（発熱性疾患） による頸部リンパ節腫脹 cervical lymphadenopathy 頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy） cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹） が両側性・後頸部優位で、咽頭滲出物・強い倦怠感・脾腫を伴うときは伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）のような全身性ウイルス感染を考える。この場合の広がりは局所の咽頭感染ではなく、リンパ節腫脹の全身性の枠組みで評価する。

感染で説明できないとき——持続する腫脹と悪性を疑う所見

一般に1 cmを超えるリンパ節を腫脹とみなす¹。小児では健常でも45%で頸部リンパ節を触れ、前頸部の1 cm未満の節はしばしば正常である⁴。触れること自体より、どこに・どのくらいの期間・どんな性状で腫れているかが悪性の確率を動かす。

数週〜数か月続く腫脹

数か月続く頸部リンパ節腫脹 cervical lymphadenopathy 頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy） cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹） は、非定型抗酸菌、猫ひっかき病cat scratch disease猫ひっかき病（cat scratch disease）cat scratch disease（猫ひっかき病）、菊池病Kikuchi disease菊池病（Kikuchi disease）Kikuchi disease（菊池病）、サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）、川崎病Kawasaki disease 川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病） によることがあり、腫瘍と誤られやすい¹。小児の非結核性抗酸菌nontuberculous mycobacteria, NTM非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌）によるリンパ節炎は、元気な子どもに緩徐に大きくなる圧痛の乏しい腫瘤として現れ、しばしば被覆皮膚が紫紅色に変わる⁴。結核流行地への居住・渡航歴や接触歴があれば、結核性リンパ節炎も考える。

悪性を疑う所見

⚠️ 成人の頸部腫瘤 neck mass 頸部腫瘤（neck mass） neck mass（頸部腫瘤） は、感染の病歴がないまま2週間以上続けば悪性リスクが高いものとして扱う。 高リスク例には造影頸部CT neck CT 頸部CT（neck CT） neck CT（頸部CT） （または造影MRI）を行い、診断が未確定なら開放生検 open biopsy 開放生検（open biopsy） open biopsy（開放生検） ではなく穿刺吸引細胞診 fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)） fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） を行う。細菌感染の徴候がないのに抗菌薬を出して経過を見ることはしない²。その後の手順（上気道消化管Aerodigestive tract 上気道消化管（Aerodigestive tract）Aerodigestive tract（上気道消化管） の評価、嚢胞性腫瘤cystic mass 嚢胞性腫瘤（cystic mass）cystic mass（嚢胞性腫瘤） の扱い）は腫脹に譲る。

⚠️ リンパ腫を疑うなら、穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） だけで診断も否定もしない。 穿刺吸引needle aspiration 穿刺吸引（needle aspiration）needle aspiration（穿刺吸引） は初回診断に不十分で、切除生検excisional biopsy 切除生検（excisional biopsy）excisional biopsy（切除生検） か切開生検 incisional biopsy 切開生検（incisional biopsy） incisional biopsy（切開生検） を行い、切除できないときはコア針生検 core needle biopsy コア針生検（core needle biopsy） core needle biopsy（コア針生検） を考えるが、診断に至らなければ切除生検 excisional biopsy 切除生検（excisional biopsy） excisional biopsy（切除生検） か切開生検 incisional biopsy 切開生検（incisional biopsy） incisional biopsy（切開生検） を追加する⁵。診断が確定するまでは、白血病・リンパ腫の組織診断を覆い隠しうる副腎皮質ステロイドを使わない¹。

💡 最初の画像検査は、14歳以下の小児では超音波、14歳を超える小児と成人ではCTとされる¹。病歴と診察で悪性が考えにくい局所性 localized 局所性（localized） localized（局所性） の腫脹は、4週間観察してよい¹。

まとめ

• 感染性の頸部リンパ節腫脹 cervical lymphadenopathy 頸部リンパ節腫脹（cervical lymphadenopathy） cervical lymphadenopathy（頸部リンパ節腫脹） は、圧痛の有無と随伴する咽頭・粘膜所見で大きく読み分ける。
• 圧痛を伴う前頸部の腫脹はGAS咽頭炎・猩紅熱scarlet fever猩紅熱（scarlet fever）scarlet fever（猩紅熱）・扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess 扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍） などの化膿性感染を示し、波動感fluid wave (ascites); fluctuance (abscess)波動感（fluid wave (ascites); fluctuance (abscess)）fluid wave (ascites); fluctuance (abscess)（波動感）・開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）・口蓋垂偏位uvular deviation 口蓋垂偏位（uvular deviation）uvular deviation（口蓋垂偏位） が加われば深頸部感染 deep neck infection 深頸部感染（deep neck infection） deep neck infection（深頸部感染） への進展を疑う。
• 非化膿性non-suppurative 非化膿性（non-suppurative）non-suppurative（非化膿性） で持続する腫脹は、川崎病Kawasaki disease 川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病） （5主要症状の1つ、通常片側性・直径1.5 cm以上・非化膿性non-suppurative非化膿性（non-suppurative）non-suppurative（非化膿性）。リンパ節腫脹が先行すると細菌性リンパ節炎と誤られる）とジフテリア（軟部組織浮腫を伴う「牛の首bull neck牛の首（bull neck）bull neck（牛の首）」、気道閉塞リスク）という異なる機序を考える。
• 両側性・後頸部優位でウイルス性の全身症状を伴う場合は伝染性単核球症 infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis） infectious mononucleosis（伝染性単核球症） などの系統的感染を考え、全身のリンパ節腫脹としての評価はリンパ節腫脹に委ねる。
• 数週〜数か月続く腫脹は非結核性抗酸菌 nontuberculous mycobacteria, NTM非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM） nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌）・猫ひっかき病cat scratch disease猫ひっかき病（cat scratch disease）cat scratch disease（猫ひっかき病）・結核なども考える。小児では鎖骨上 Supraclavicular鎖骨上（Supraclavicular） Supraclavicular（鎖骨上）・2 cm超・6週超の持続・硬く固定した節・全身症状、成人では感染歴のない2週間以上の持続と固定・硬い・1.5 cm超・皮膚潰瘍skin ulceration 皮膚潰瘍（skin ulceration）skin ulceration（皮膚潰瘍） のいずれかが悪性を疑う所見である。
• 成人の高リスク頸部腫瘤 neck mass 頸部腫瘤（neck mass） neck mass（頸部腫瘤） は造影CT（またはMRI）と穿刺吸引細胞診 fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)） fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） へ進むが、リンパ腫を疑うなら穿刺吸引 needle aspiration 穿刺吸引（needle aspiration） needle aspiration（穿刺吸引） だけで否定せず切除生検 excisional biopsy 切除生検（excisional biopsy） excisional biopsy（切除生検） か切開生検 incisional biopsy 切開生検（incisional biopsy） incisional biopsy（切開生検） を行う。
• 頸部腫脹neck swelling 頸部腫脹（neck swelling）neck swelling（頸部腫脹） 全般の先天性・腫瘍性・転移性の枠組みは腫脹の「頸部腫脹neck swelling 頸部腫脹（neck swelling）neck swelling（頸部腫脹） の整理」を参照する。