EBV感染症と合併症

🧠 全体像：Epstein–Barrウイルス（EBVEBV, Epstein-Barr virus）は唾液を介して咽頭上皮とB細胞へ感染し、発熱・咽頭炎・後頸部優位のリンパ節腫脹を特徴とする伝染性単核球症 infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis） infectious mononucleosis（伝染性単核球症） （infectious mononucleosis）を起こす。末梢血の異型リンパ球 atypical lymphocyte 異型リンパ球（atypical lymphocyte） atypical lymphocyte（異型リンパ球） はEBV感染B細胞に反応した活性化CD8陽性T細胞 CD8-positive T cell CD8陽性T細胞（CD8-positive T cell） CD8-positive T cell（CD8陽性T細胞） であり、単球ではない。脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂）、気道閉塞、血球減少、神経合併症neurologic complication 神経合併症（neurologic complication）neurologic complication（神経合併症） を見逃さない。

病態生理

flowchart TD
    A["唾液から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Epstein-Barr virus'>EBV</span>感染"] --> B["咽頭上皮・B細胞へ感染"]
    B --> C["潜伏感染とB細胞増殖"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CD8-positive T cell'>CD8陽性T細胞</span>が反応"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atypical lymphocyte'>異型リンパ球</span>増加"]
    D --> F["全身リンパ節腫脹・脾腫"]
    B --> G["咽頭炎・肝炎"]

臨床像

• 典型三徴：発熱、滲出性exudate 滲出性（exudate）exudate（滲出性） 咽頭扁桃 pharyngeal tonsil 咽頭扁桃（pharyngeal tonsil） pharyngeal tonsil（咽頭扁桃） 炎、リンパ節腫脹。後頸部リンパ節腫脹posterior cervical lymphadenopathy 後頸部リンパ節腫脹（posterior cervical lymphadenopathy）posterior cervical lymphadenopathy（後頸部リンパ節腫脹） が特徴的である。
• 強い倦怠感、頭痛、眼瞼浮腫eyelid edema (periorbital edema)眼瞼浮腫（eyelid edema (periorbital edema)）eyelid edema (periorbital edema)（眼瞼浮腫）、肝脾腫、軽度肝酵素上昇 elevated liver enzymes 肝酵素上昇（elevated liver enzymes） elevated liver enzymes（肝酵素上昇） を伴う。
• 幼児は無症候または非特異的な発熱・咽頭炎にとどまり、思春期以降で典型像が多い。
• アンピシリンまたはアモキシシリン投与後に全身性斑状丘疹を生じやすいとされてきたが、頻度は出典で大きく異なる——1960年代の報告に基づく「80〜100%（アンピシリンで90%）」という古典的な数字に対し、小児の急性伝染性単核球症 infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis） infectious mononucleosis（伝染性単核球症） 238例を検討した研究ではアモキシシリン投与後の発疹は29.5%（95%信頼区間18.52〜42.57%）にとどまり、抗菌薬非投与群の23.1%と有意差がなかった¹。必ずしも持続的なペニシリンアレルギーを意味しないが、急性期には避ける。

診断

異好抗体heterophile antibody 異好抗体（heterophile antibody）heterophile antibody（異好抗体） 陰性で単核球症様症候群が続くときは、EBV特異抗体に加え、CMVCMV（cytomegalovirus）、急性HIVHIV（human immunodeficiency virus）、トキソプラズマ症toxoplasmosisトキソプラズマ症（toxoplasmosis）toxoplasmosis（トキソプラズマ症）、GAS咽頭炎などを鑑別する。

合併症

EBVはバーキットリンパ腫 Burkitt lymphomaバーキットリンパ腫（Burkitt lymphoma） Burkitt lymphoma（バーキットリンパ腫）、ホジキンリンパ腫Hodgkin lymphoma, HLホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL）Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫）、移植後リンパ増殖性疾患post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD移植後リンパ増殖性疾患（post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD）post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD（移植後リンパ増殖性疾患）、鼻咽頭癌nasopharyngeal carcinoma鼻咽頭癌（nasopharyngeal carcinoma）nasopharyngeal carcinoma（鼻咽頭癌）、胃癌、口腔毛様白板症 leukoplakia 白板症（leukoplakia） leukoplakia（白板症） を含む9種類の癌と関連づけられている²。ただし通常の伝染性単核球症 infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis） infectious mononucleosis（伝染性単核球症） 後に直ちに悪性腫瘍へ進むという意味ではない。移植後リンパ増殖性疾患post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD 移植後リンパ増殖性疾患（post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD）post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD（移植後リンパ増殖性疾患） は造血幹細胞移植 hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT） hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） 後にEBV再活性化を契機として生じうる重篤な合併症で、ガイドラインはウイルス再活性化 viral reactivation ウイルス再活性化（viral reactivation） viral reactivation（ウイルス再活性化） の時点でリツキシマブを先制投与 preemptive administration 先制投与（preemptive administration） preemptive administration（先制投与） する戦略を推奨している⁴。

💡 稀だが重篤な病型に、慢性活動性EBV感染症（CAEBV）がある。 通常の伝染性単核球症 infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis） infectious mononucleosis（伝染性単核球症） とは異なり、EBVを排除できず血中EBV DNADNA（deoxyribonucleic acid）量が持続的に高値となる進行性の疾患で、発熱・肝脾腫・血球減少が遷延し、HLHや移植後を含むリンパ増殖性疾患 lymphoproliferative diseasesリンパ増殖性疾患（lymphoproliferative diseases） lymphoproliferative diseases（リンパ増殖性疾患）・EBV陽性リンパ腫、多臓器不全multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） に至りうる——診断のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） は全血中EBV DNA量10000 IU/mL以上とされ、造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） のみが治癒的とされる⁵。

⚠️ 男児で重症・遷延する伝染性単核球症 infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis） infectious mononucleosis（伝染性単核球症） やHLHを繰り返すときはX連鎖リンパ増殖症候群 X-linked lymphoproliferative syndrome X連鎖リンパ増殖症候群（X-linked lymphoproliferative syndrome） X-linked lymphoproliferative syndrome（X連鎖リンパ増殖症候群） （XLP）を疑う。 SH2D1A（SAP）遺伝子などの変異による原発性免疫不全 inborn errors of immunity, IEI 原発性免疫不全（inborn errors of immunity, IEI） inborn errors of immunity, IEI（原発性免疫不全） で、多くはEBV感染を契機に致死的な血球貪食性リンパ組織球症 hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH 血球貪食性リンパ組織球症（hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH） hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH（血球貪食性リンパ組織球症） （HLH）や低ガンマグロブリン血症 hypogammaglobulinemia低ガンマグロブリン血症（hypogammaglobulinemia） hypogammaglobulinemia（低ガンマグロブリン血症）、リンパ腫を来す——遺伝子診断された91例の多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） では、HLHがXLP1で最も重篤な病態であり続け、造血幹細胞移植hematopoietic stem cell transplantation, HSCT 造血幹細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation, HSCT）hematopoietic stem cell transplantation, HSCT（造血幹細胞移植） を受けた患者の生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） は81.4%だがHLHを経験した患者に限ると50%に低下し、移植を受けなかった患者はHLHを経験すると生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） 18.8%にとどまったことが報告されている⁶。

💡 EBVはがん化のリスクだけでなく、多発性硬化症multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症） （MS）発症との関連も指摘されている。 米軍現役軍人1000万人超のコホート研究 cohort study コホート研究（cohort study） cohort study（コホート研究） では、EBV感染後にMSリスクが32倍に上昇した一方、同様の伝播様式 mode of transmission 伝播様式（mode of transmission） mode of transmission（伝播様式） を持つ他のウイルス感染後にはリスク上昇がみられず、EBVがMSの主要な原因である可能性が示唆されている⁷。ただしこれは通常の小児期EBV感染の大多数がMSを発症するという意味ではない。

治療と生活指導

基本は水分、休養、アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）/イブプロフェンibuprofen イブプロフェン（ibuprofen）ibuprofen（イブプロフェン） による解熱鎮痛 antipyretic-analgesic 解熱鎮痛（antipyretic-analgesic） antipyretic-analgesic（解熱鎮痛） である。抗菌薬はEBV自体に無効で、細菌性重複感染 superinfection 重複感染（superinfection） superinfection（重複感染） が証明された場合のみ用いる。アシクロビルなどの抗ウイルス薬と副腎皮質ステロイドはルーチンには使わない。ステロイドは切迫気道閉塞、重症溶血性貧血、重症血小板減少などに限定する。

脾破裂Ruptured Spleen 脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂） は発症後早期に多いため、症状発現から少なくとも3週間は運動競技を避ける——ただし脾損傷 splenic injury 脾損傷（splenic injury） splenic injury（脾損傷） は発症21日を過ぎてからも起こりうるため、「3週間」を安全宣言とは受け取らない⁸。その後は無熱で全身状態が回復したことを確認し、非接触の活動から段階的に再開する。接触を伴うスポーツ、重量挙げ、腹部衝撃のある活動は、脾腫・症状・競技特性を含め個別に、共同意思決定shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定） で復帰時期を判断する⁹。

まとめ

• 発熱・滲出性exudate 滲出性（exudate）exudate（滲出性） 咽頭炎・後頸部リンパ節腫脹posterior cervical lymphadenopathy 後頸部リンパ節腫脹（posterior cervical lymphadenopathy）posterior cervical lymphadenopathy（後頸部リンパ節腫脹） に、異型リンパ球atypical lymphocyte 異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球） と脾腫が加わればEBVを考える。
• 異好抗体heterophile antibody 異好抗体（heterophile antibody）heterophile antibody（異好抗体） は発症早期と幼児で偽陰性が多く、必要ならEBV特異抗体で補う。
• 異型リンパ球atypical lymphocyte 異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球） は単球でもEBV感染T細胞でもなく、反応性CD8陽性T細胞 CD8-positive T cell CD8陽性T細胞（CD8-positive T cell） CD8-positive T cell（CD8陽性T細胞） である。
• アンピシリン/アモキシシリンを避け、脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂）・気道閉塞・血液/神経合併症neurologic complication 神経合併症（neurologic complication）neurologic complication（神経合併症） を監視する。