上気道感染症とインフルエンザ

🧠 全体像：小児の鼻炎、鼻副鼻腔炎rhinosinusitis鼻副鼻腔炎（rhinosinusitis）rhinosinusitis（鼻副鼻腔炎）、咽頭扁桃pharyngeal tonsil 咽頭扁桃（pharyngeal tonsil）pharyngeal tonsil（咽頭扁桃） 炎、扁桃咽頭炎、急性気管支炎acute bronchitis急性気管支炎（acute bronchitis）acute bronchitis（急性気管支炎）、croupの大半はウイルス性である。抗菌薬が必要なのは、臨床基準を満たす細菌性鼻副鼻腔炎 rhinosinusitis鼻副鼻腔炎（rhinosinusitis） rhinosinusitis（鼻副鼻腔炎）、検査で確認したA群溶血性streptococcus（GAS）咽頭炎などに限る。呼吸窮迫、流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、嗄声を伴わない高熱、眼窩症状、意識障害は通常の感冒ではなく緊急疾患を示唆する。¹

疾患の見分け方

鼻炎・鼻副鼻腔炎

小児は年に複数回のウイルス性上気道感染 upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道感染） を起こす。透明鼻汁 nasal discharge 鼻汁（nasal discharge） nasal discharge（鼻汁） が膿性に変わるだけでは細菌感染を意味せず、通常は7〜10日で改善する。乳幼児では生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） 点鼻と鼻吸引が有用で、市販marketing 市販（marketing）marketing（市販） の鎮咳・感冒薬や血管収縮薬 vasoconstrictor 血管収縮薬（vasoconstrictor） vasoconstrictor（血管収縮薬） は年齢制限と有害事象に注意する²。

急性細菌性鼻副鼻腔炎acute bacterial rhinosinusitis 急性細菌性鼻副鼻腔炎（acute bacterial rhinosinusitis）acute bacterial rhinosinusitis（急性細菌性鼻副鼻腔炎） は次のいずれかで疑う。

1. 持続型：鼻汁 nasal discharge 鼻汁（nasal discharge） nasal discharge（鼻汁） または日中の咳が10日を超えて改善しない。
2. 悪化型：いったん改善した鼻汁 nasal discharge鼻汁（nasal discharge） nasal discharge（鼻汁）・咳・発熱が再び悪化する。
3. 重症型：39℃以上の発熱と膿性鼻汁 purulent nasal discharge 膿性鼻汁（purulent nasal discharge） purulent nasal discharge（膿性鼻汁） が3日以上続く。³

💡 持続型は経過観察も選択肢になる。 米国小児科学会American Academy of Pediatrics 米国小児科学会（American Academy of Pediatrics）American Academy of Pediatrics（米国小児科学会） の指針は、悪化型・重症型には抗菌薬治療を推奨する一方、持続型の小児には抗菌薬治療の開始に代えて3日間の追加経過観察を提示してもよいとしている³。

通常は画像不要で、単純X線はウイルス性と細菌性を区別できない。眼瞼腫脹、眼球運動痛pain on eye movement眼球運動痛（pain on eye movement）pain on eye movement（眼球運動痛）・制限、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）、眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）、激しい頭痛、神経症状があれば眼窩・頭蓋内合併症intracranial complication 頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症） を疑い、造影CT/MRIMRI（magnetic resonance imaging）と緊急専門診療を行う。

咽頭扁桃炎・肥大

咽頭扁桃pharyngeal tonsil 咽頭扁桃（pharyngeal tonsil）pharyngeal tonsil（咽頭扁桃） の感染・肥大では鼻閉、口呼吸、いびき、閉鼻声 nasal speech (rhinolalia)鼻声（nasal speech (rhinolalia)） nasal speech (rhinolalia)（鼻声）、後鼻漏postnasal drip 後鼻漏（postnasal drip）postnasal drip（後鼻漏） を生じ、中耳炎や睡眠呼吸障害 sleep-disordered breathing 睡眠呼吸障害（sleep-disordered breathing） sleep-disordered breathing（睡眠呼吸障害） を合併する。診断は症状と鼻咽腔 nasopharynx 鼻咽腔（nasopharynx） nasopharynx（鼻咽腔） 内視鏡を組み合わせる。ウイルス性なら支持療法、細菌感染が明確なら抗菌薬、持続する閉塞性睡眠時無呼吸obstructive sleep apnea, OSA閉塞性睡眠時無呼吸（obstructive sleep apnea, OSA）obstructive sleep apnea, OSA（閉塞性睡眠時無呼吸）や反復感染 recurrent infection 反復感染（recurrent infection） recurrent infection（反復感染） では耳鼻咽喉科 otorhinolaryngology (ENT) 耳鼻咽喉科（otorhinolaryngology (ENT)） otorhinolaryngology (ENT)（耳鼻咽喉科） で咽頭扁桃 pharyngeal tonsil 咽頭扁桃（pharyngeal tonsil） pharyngeal tonsil（咽頭扁桃） 切除を検討する。

扁桃咽頭炎

ウイルス性では咳、鼻汁nasal discharge鼻汁（nasal discharge）nasal discharge（鼻汁）、嗄声、結膜炎、口腔潰瘍oral ulcer 口腔潰瘍（oral ulcer）oral ulcer（口腔潰瘍） が細菌性より目立つ。GAS咽頭炎は5〜15歳に多く、典型的ウイルス症状がなければ咽頭スワブ swab スワブ（swab） swab（スワブ） で検査する。3歳以上で迅速抗原検査 rapid antigen detection test, RADT 迅速抗原検査（rapid antigen detection test, RADT） rapid antigen detection test, RADT（迅速抗原検査） （RADT）が陰性なら培養で確認する。GAS確定例 confirmed 確定例（confirmed） confirmed（確定例） をペニシリン/アモキシシリンで治療すると、感染性、化膿性合併症、急性リウマチ熱acute rheumatic fever, RF急性リウマチ熱（acute rheumatic fever, RF）acute rheumatic fever, RF（急性リウマチ熱）のリスクを減らせる。

片側の強い咽頭痛 sore throat咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛）、含み声muffled voice (hot potato voice)含み声（muffled voice (hot potato voice)）muffled voice (hot potato voice)（含み声）、開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）、口蓋垂偏位uvular deviation 口蓋垂偏位（uvular deviation）uvular deviation（口蓋垂偏位） は扁桃周囲膿瘍 peritonsillar abscess 扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess） peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍） を示唆し、気道評価、排膿、抗菌薬、補液・鎮痛を行う。EBVEBV（Epstein-Barr virus）伝染性単核球症infectious mononucleosis伝染性単核球症（infectious mononucleosis）infectious mononucleosis（伝染性単核球症）ではアンピシリン/アモキシシリンで高率に発疹を生じるため投与しない。

急性気管支炎

90%以上がウイルス性で、咳は2〜3週続くことがある。頻呼吸、低酸素、局在性捻髪音 crackles (lung); crepitus (joint)捻髪音（crackles (lung); crepitus (joint)） crackles (lung); crepitus (joint)（捻髪音）、高熱遷延なら肺炎を、発作性咳嗽・吸気性笛声whoop吸気性笛声（whoop）whoop（吸気性笛声）・嘔吐なら百日咳を考える。ルーチンの胸部X線・血液検査・抗菌薬は不要で¹、喘鳴に対する気管支拡張薬 bronchodilator 気管支拡張薬（bronchodilator） bronchodilator（気管支拡張薬） は喘息など気道過敏性 airway hyperresponsiveness 気道過敏性（airway hyperresponsiveness） airway hyperresponsiveness（気道過敏性） がある場合に限る。

急性喉頭気管炎

パラインフルエンザウイルスparainfluenza virusパラインフルエンザウイルス（parainfluenza virus）parainfluenza virus（パラインフルエンザウイルス）などによる声門下浮腫 subglottal swelling 声門下浮腫（subglottal swelling） subglottal swelling（声門下浮腫） で、夜間に犬吠様咳嗽 seal-like barking cough犬吠様咳嗽（seal-like barking cough） seal-like barking cough（犬吠様咳嗽）、嗄声、吸気性喘鳴inspiratory stridor 吸気性喘鳴（inspiratory stridor）inspiratory stridor（吸気性喘鳴） を生じる。刺激や泣くことで悪化するため、患児を落ち着かせ、不要な咽頭診察を避ける。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='seal-like barking cough'>犬吠様咳嗽</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspiratory stridor'>吸気性喘鳴</span>"] --> B{"安静時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspiratory stridor'>吸気性喘鳴</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chest wall retraction (subcostal/intercostal retractions)'>陥没呼吸</span>"}
    B -->|"なし"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dexamethasone'>デキサメタゾン</span>単回"]
    B -->|"あり"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dexamethasone'>デキサメタゾン</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nebulizer'>ネブライザー</span>吸入アドレナリン"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exhaustion'>疲弊</span>・意識変容・チアノーゼ"}
    E -->|"なし"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relapse'>再燃</span>を観察"]
    E -->|"あり"| G["酸素・気道確保・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care unit'>ICU</span>"]

冷気cold air冷気（cold air）cold air（冷気）・加湿気は効果が一定せず、ルーチンのX線や喉頭鏡検査 laryngoscopy 喉頭鏡検査（laryngoscopy） laryngoscopy（喉頭鏡検査） は不要である。流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）、前屈姿勢stooped (flexed) posture前屈姿勢（stooped (flexed) posture）stooped (flexed) posture（前屈姿勢）、嗄声を伴わない高熱では喉頭蓋炎 epiglottitis喉頭蓋炎（epiglottitis） epiglottitis（喉頭蓋炎）、毒性外観toxic appearance 毒性外観（toxic appearance）toxic appearance（毒性外観） と高熱では細菌性気管炎 bacterial tracheitis細菌性気管炎（bacterial tracheitis） bacterial tracheitis（細菌性気管炎）、急な発症では異物を考える。

インフルエンザ

突然の発熱、悪寒、頭痛、筋痛、倦怠感、乾性咳を呈し、乳幼児では哺乳不良 poor feeding哺乳不良（poor feeding） poor feeding（哺乳不良）、嘔吐、下痢、熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）もみられる。肺炎、脳症、筋炎、心筋炎、細菌性二次感染 secondary infection 二次感染（secondary infection） secondary infection（二次感染） に注意する。

• 入院、重症・進行性、または基礎疾患など高リスクの小児では、検査結果を待たずオセルタミビルoseltamivirオセルタミビル（oseltamivir）oseltamivir（オセルタミビル）などを早期開始する。
• それ以外も発症48時間以内なら治療を検討する。重症例では48時間を過ぎても利益がありうる。

💡 オセルタミビルoseltamivir オセルタミビル（oseltamivir）oseltamivir（オセルタミビル） の効果は症状短縮が中心で、入院・合併症の抑制効果は確立していない。 未公開の臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） 報告書を含めて解析したコクランレビュー Cochrane review コクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー） では、オセルタミビルoseltamivir オセルタミビル（oseltamivir）oseltamivir（オセルタミビル） は健常な小児の症状消失までの時間を平均29時間短縮した一方、小児における入院や重篤な合併症の有意な減少は示されず、中耳炎・副鼻腔炎のリスクも有意には減らさず、嘔吐のリスクを増加させた⁶。バロキサビルbaloxavir バロキサビル（baloxavir）baloxavir（バロキサビル） は、耐性に関連するPA蛋白の変異(I38T・I38M)が日本人小児で23.4%に出現し成人・青年(9.7%)より高頻度で、変異出現例ではウイルス排出 viral sheddingウイルス排出（viral shedding） viral shedding（ウイルス排出）・症状消失が遅延する⁷。

• アスピリンはReye症候群 Reye syndrome Reye症候群（Reye syndrome） Reye syndrome（Reye症候群） のリスクから避ける。
• 生後6か月以上では毎年のインフルエンザワクチン Influenza virus vaccines インフルエンザワクチン（Influenza virus vaccines） Influenza virus vaccines（インフルエンザワクチン） 接種が基本予防である。生後6か月〜7歳では弱毒生インフルエンザワクチン Influenza virus vaccines インフルエンザワクチン（Influenza virus vaccines） Influenza virus vaccines（インフルエンザワクチン） の統合有効性が83%と報告されたが⁸、米国では2013〜2016年シーズンのデータでA/H1N1pdm09に対する有効性が不活化ワクチン inactivated vaccine 不活化ワクチン（inactivated vaccine） inactivated vaccine（不活化ワクチン） より有意に低いことが示され、2016年に米国ACIPACIP（Advisory Committee on Immunization Practices）が使用を推奨しない期間が生じた⁹。

まとめ

• 上気道感染の大半はウイルス性Most URTI are viral 上気道感染の大半はウイルス性（Most URTI are viral）Most URTI are viral（上気道感染の大半はウイルス性） で、膿性鼻汁purulent nasal discharge 膿性鼻汁（purulent nasal discharge）purulent nasal discharge（膿性鼻汁） だけを根拠に抗菌薬を使わない。
• 細菌性鼻副鼻腔炎 rhinosinusitis 鼻副鼻腔炎（rhinosinusitis） rhinosinusitis（鼻副鼻腔炎） は「10日超持続・改善後悪化・高熱＋膿性鼻汁 purulent nasal discharge膿性鼻汁（purulent nasal discharge） purulent nasal discharge（膿性鼻汁）」の3 パターンで診断する。
• GAS咽頭炎は検査で確認し、EBVが疑わしいときはアンピシリン/アモキシシリンを避ける。
• croupは全重症度でデキサメタゾン dexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン）、中等症以上ではネブライザー nebulizer ネブライザー（nebulizer） nebulizer（ネブライザー） 吸入アドレナリンを用いる。
• 重症・高リスクインフルエンザでは検査を待たず抗ウイルス薬を開始する。