HIV感染症と結核

🧠 全体像：小児のHIVHIV（human immunodeficiency virus）感染症（human immunodeficiency virus infection）は周産期感染 perinatal infection 周産期感染（perinatal infection） perinatal infection（周産期感染） が重要で、診断には年齢に応じたウイルス学的検査、治療には全例での抗レトロウイルス療法 antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART） antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） を用いる。結核は成人と異なり少菌性 paucibacillary 少菌性（paucibacillary） paucibacillary（少菌性） で、肺門リンパ節hilar lymph node 肺門リンパ節（hilar lymph node）hilar lymph node（肺門リンパ節） 病変や播種性病変が目立つ。いずれも「免疫反応が弱く検査陰性でも否定できない」点が診断の落とし穴である。

HIV感染症

HIVはCD4陽性T細胞に結合し、逆転写酵素でRNARNA（ribonucleic acid）をDNADNA（deoxyribonucleic acid）へ変換、インテグラーゼintegrase インテグラーゼ（integrase）integrase（インテグラーゼ） で宿主DNAへ組み込み、複製後に出芽する。持続的なウイルス複製 viral replication ウイルス複製（viral replication） viral replication（ウイルス複製） と免疫活性化 immune activation 免疫活性化（immune activation） immune activation（免疫活性化） によりCD4陽性T細胞が減少し、日和見感染や悪性腫瘍のリスクが高まる。

感染経路と臨床経過

• 小児では妊娠中・分娩時・授乳中の母子感染が中心で、輸血・注射器共有・性的接触でも感染する。
• 急性感染では発熱、発疹、咽頭痛sore throat咽頭痛（sore throat）sore throat（咽頭痛）、筋痛、下痢、全身性リンパ節腫脹など単核球症様症候群を呈しうる。
• その後は無症候期を経て、持続性リンパ節腫脹、成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）、慢性下痢chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢）、反復する細菌感染、口腔カンジダ症などが現れる。
• 高度免疫不全ではPneumocystis肺炎、結核、重症細菌・真菌感染、悪性腫瘍などAIDSAIDS（acquired immunodeficiency syndrome）指標疾患を来す。

診断・治療

💡 開始基準はCD4値を待たない方針に変わった。 かつてはCD4数・CD4%が一定の閾値を下回ってから治療を開始する運用だったが、南アフリカのCHER試験で、CD4パーセンテージ25%以上の生後6〜12週の感染乳児をCD4低下や臨床基準を待って開始する群（125例）と直ちに開始する群（252例）に無作為割付け random allocation 無作為割付け（random allocation） random allocation（無作為割付け） たところ、追跡中央値40週で死亡は待機 elective 待機（elective） elective（待機） 群20例（16%）、早期群10例（4%）となり、早期ART開始が乳児早期死亡率 early mortality 早期死亡率（early mortality） early mortality（早期死亡率） を76%減少させたことが確認され、現在はCD4値・年齢を問わずできるだけ早く抗レトロウイルス療法 antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART） antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） を開始する方針へ転換した³。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span>曝露児"] --> B["年齢に適したウイルス学的検査を反復"]
    B --> C{"感染確認"}
    C -->|"なし"| D["曝露後予防と予定検査を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='completion (of a treatment course)'>完遂</span>"]
    C -->|"あり"| E["ARTを速やかに開始"]
    E --> F["ウイルス量・CD4・成長・毒性を追跡"]
    F --> G["日和見感染の予防・診断・治療"]

予防では妊娠前からの母体ART、ウイルス量抑制、分娩様式の選択（分娩時のHIV RNA量が1000コピー/mL以上または不明なら妊娠38週での予定帝王切開 elective cesarean section予定帝王切開（elective cesarean section） elective cesarean section（予定帝王切開）、1000コピー/mL未満でART内服中なら経腟分娩でよい）、出生児への抗レトロウイルス薬 antiretroviral drug (ART)抗レトロウイルス薬（antiretroviral drug (ART)） antiretroviral drug (ART)（抗レトロウイルス薬）、地域の安全な栄養指針に沿った授乳相談を組み合わせ、これらを徹底すれば無治療で20〜25%とされる母子感染率を1〜2%未満まで下げられる⁴。生ワクチン接種は一律禁止ではない。MMRや水痘ワクチン varicella vaccine 水痘ワクチン（varicella vaccine） varicella vaccine（水痘ワクチン） 接種は年齢とCD4数・割合を満たす免疫学的適格児に実施できる一方、重度免疫抑制では禁忌で、MMRV混合ワクチン接種はHIV感染児に用いない。

小児結核

結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）群は感染者の咳などから生じる空気中の飛沫核 airborne particle 飛沫核（airborne particle） airborne particle（飛沫核） で伝播する。小児は成人より原発性結核、肺門pulmonary hilum (hilum of the lung)肺門（pulmonary hilum (hilum of the lung)）pulmonary hilum (hilum of the lung)（肺門）・縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes 縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節） 病変、粟粒結核miliary tuberculosis粟粒結核（miliary tuberculosis）miliary tuberculosis（粟粒結核）、結核性髄膜炎tuberculous meningitis 結核性髄膜炎（tuberculous meningitis）tuberculous meningitis（結核性髄膜炎） へ進展しやすく、乳幼児とHIV感染児は特に高リスクである。

感染と発病

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mycobacterium tuberculosis'>結核菌</span>を吸入"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar macrophages'>肺胞マクロファージ</span>内で増殖"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary tumor'>原発巣</span>＋所属リンパ節病変"]
    C --> D{"免疫で抑え込めるか"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='TB infection'>結核感染</span><br>将来再活性化しうる"]
    D -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active tuberculosis'>活動性結核</span>"]
    F --> G["肺病変・リンパ節病変"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='miliary tuberculosis'>粟粒結核</span>・髄膜炎など播種"]

症状と診断

長引く咳、発熱、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、体重増加不良、倦怠感、接触歴を手掛かりにする。小児肺結核は少菌性 paucibacillary 少菌性（paucibacillary） paucibacillary（少菌性） で喀痰を出せないことが多く、成人に典型的な上葉 upper lobe 上葉（upper lobe） upper lobe（上葉） 空洞影がなくても除外できない。

結核が疑われる小児でも塗抹顕微鏡ではなく、Xpertなどの世界保健機関 World Health Organization, WHO 世界保健機関（World Health Organization, WHO） World Health Organization, WHO（世界保健機関） （WHOWHO, World Health Organization）推奨迅速分子検査 rapid molecular test 迅速分子検査（rapid molecular test） rapid molecular test（迅速分子検査） （mWRD）を初期検査として用いる⁵。培養を基準とした小児でのXpert MTB/RIF感度は喀痰で64.6%、胃液吸引gastric aspirate胃液吸引（gastric aspirate）gastric aspirate（胃液吸引）・便・鼻咽頭吸引nasopharyngeal aspirate 鼻咽頭吸引（nasopharyngeal aspirate）nasopharyngeal aspirate（鼻咽頭吸引） などの代替検体で45.7〜73.0%と検体により幅があり、髄液を用いた結核性髄膜炎 tuberculous meningitis 結核性髄膜炎（tuberculous meningitis） tuberculous meningitis（結核性髄膜炎） 検出の感度は54.0%にとどまるため、Xpert陰性のみで治療を差し控えるべきではない⁶。

治療と予防

薬剤感受性、病型、重症度、HIV併存、服薬継続medication adherence 服薬継続（medication adherence）medication adherence（服薬継続） 性を確認し、専門家expert専門家（expert）expert（専門家）・公衆衛生public health 公衆衛生（public health）public health（公衆衛生） 部門と治療する。標準的な薬剤感受性肺結核ではイソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）（H）、rifampicin（R）、ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）（Z）、エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）（E）による導入後にH/Rを継続する。非重症の一部小児では4か月レジメンが選択できるが、髄膜炎・骨関節結核osteoarticular tuberculosis 骨関節結核（osteoarticular tuberculosis）osteoarticular tuberculosis（骨関節結核） や耐性結核 MDR/XDR-TB 耐性結核（MDR/XDR-TB） MDR/XDR-TB（耐性結核） では期間と薬剤が異なる——ウガンダ・ザンビア・南アフリカ・インドの多施設SHINE試験（非重症・塗抹陰性の小児結核1204例、年齢中央値3.5歳・範囲2か月〜15歳、11%がHIV感染児）では、4か月治療群と6か月治療群の72週時点の不良転帰（治療失敗treatment failure治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗）・追跡不能・死亡の複合）がともに3%であり、4か月への短縮が非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） であることが確認された⁷。イソニアジドisoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド） 使用時は栄養不良、HIV、乳児などでピリドキシン pyridoxine (vitamin B6) ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)） pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン） を併用する。

• 肝障害：H、R、Z。症状と肝機能を監視する。
• 視神経障害optic neuropathy 視神経障害（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経障害） ：E。年齢に応じ視力・色覚color vision 色覚（color vision）color vision（色覚） を評価する。
• 末梢神経障害：H。高リスクではピリドキシン pyridoxine (vitamin B6) ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)） pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン） で予防する。
• 結核感染TB infection 結核感染（TB infection）TB infection（結核感染） では活動性疾患を除外後、接触状況と地域指針に応じ予防治療 preventive treatment 予防治療（preventive treatment） preventive treatment（予防治療） を行う。
• BCGBCG（bacille Calmette-Guerin）は重症小児結核を減らすが感染を完全には防がず、重度免疫不全severe immunosuppression 重度免疫不全（severe immunosuppression）severe immunosuppression（重度免疫不全） では禁忌である——ランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） のメタ回帰分析では、結核菌Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌） 未感染を厳密に確認した小児での効果は肺結核に対しレイト比0.26にとどまる一方、粟粒結核miliary tuberculosis粟粒結核（miliary tuberculosis）miliary tuberculosis（粟粒結核）・結核性髄膜炎tuberculous meningitis 結核性髄膜炎（tuberculous meningitis）tuberculous meningitis（結核性髄膜炎） に対しては0.08（乳児では0.10）と、肺結核より粟粒結核 miliary tuberculosis粟粒結核（miliary tuberculosis） miliary tuberculosis（粟粒結核）・髄膜炎への防御効果の方がはるかに大きいことが示されている⁸。

まとめ

• HIV曝露乳児は抗体だけでなくウイルス学的検査で診断し、感染確定後は全例でARTを開始する。
• HIV感染児の生ワクチン接種は一律禁止ではなく、免疫状態ごとに適否を判断する。
• 小児結核は少菌性 paucibacillary 少菌性（paucibacillary） paucibacillary（少菌性） で、TST/IGRA・塗抹陰性でも接触歴、画像、NAAT・培養を統合して判断する。
• 結核治療は薬剤感受性と病型に合わせた多剤併用 combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy） combination therapy / polypharmacy（多剤併用） と、確実な服薬支援が不可欠である。