レトロウイルスとエイズ

🧠 HIVHIV（human immunodeficiency virus）感染の全経過は「どの共受容体 co-receptor 共受容体（co-receptor） co-receptor（共受容体） を使うか」という1つのスイッチで説明できる。 感染初期のウイルスはCCR5（マクロファージ指向性 directionality指向性（directionality） directionality（指向性））を共受容体 co-receptor 共受容体（co-receptor） co-receptor（共受容体） として使い、粘膜からの侵入とマクロファージ・CD4陽性T細胞への感染に有利な性質を持つ。数年〜10年の潜伏期を経て病状が進行すると、ウイルスはCXCR4（Tリンパ球T lymphocyte Tリンパ球（T lymphocyte）T lymphocyte（Tリンパ球） 指向性 directionality指向性（directionality） directionality（指向性））を使う株へとシフトし、CD4陽性T細胞を急速に枯渇させてAIDSAIDS（acquired immunodeficiency syndrome）期（CD4count<200/µL）へ突入する。そしてもう1つの核心は「プロウイルスprovirus プロウイルス（provirus）provirus（プロウイルス） として宿主染色体に組み込まれると、二度と取り除けない」という事実——これが「HIVは治療で抑制できても根治できない」という臨床の大前提を作っている。

レトロウイルスの基本的性状

HIVの遺伝子と蛋白質

伝播経路

• 性的接触
• 血液（輸血・針刺し等）
• 垂直感染vertical transmission 垂直感染（vertical transmission）vertical transmission（垂直感染） （子宮内・周産期）——TORCH（先天性・周産期感染perinatal infection 周産期感染（perinatal infection）perinatal infection（周産期感染） 症群を指すまとめ呼称）の1つとして扱われる

病態生理と病期：AIDS（後天性免疫不全症候群）

AIDSに関連する重篤な病態

• リンパ節腫脹・発熱
• 日和見感染：結核菌 Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis） Mycobacterium tuberculosis（結核菌）、口腔カンジダ症oral candidiasis 口腔カンジダ症（oral candidiasis）oral candidiasis（口腔カンジダ症） など
• 悪性腫瘍：カポジ肉腫Kaposi sarcoma カポジ肉腫（Kaposi sarcoma）Kaposi sarcoma（カポジ肉腫） （ヒトヘルペスウイルスhuman herpes virus, HHV ヒトヘルペスウイルス（human herpes virus, HHV）human herpes virus, HHV（ヒトヘルペスウイルス） 8型〈HHV-8〉が原因）、バーキットリンパ腫Burkitt lymphomaバーキットリンパ腫（Burkitt lymphoma）Burkitt lymphoma（バーキットリンパ腫）、DLBCL
• AIDS関連認知症——3-36：遅発性ウイルス感染で扱う「HIVの緩徐感染」の一形態

flowchart TD
  A["gp120がCD4+<span class='jp-term jp-term-diagram' title='co-receptor'>共受容体</span><br>（CCR5 or CXCR4）に結合"] --> B["gp41による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='membrane fusion'>膜融合</span>・侵入"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uncoating'>脱殻</span>"]
  C --> D["逆転写酵素により<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ribonucleic acid'>RNA</span>→dsDNA"]
  D --> E["核内へ移行"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='integrase'>インテグラーゼ</span>により<br>宿主染色体へ組み込み（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proviral integration'>プロウイルス化</span>）"]
  F --> G["転写・翻訳→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polyprotein'>ポリプロテイン</span>産生"]
  G --> H["プロテアーゼによる切断"]
  H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='virion'>ウイルス粒子</span>の組み立て・出芽・成熟"]

⭐ AIDS期の定義はCD4陽性T細胞数<200/µLという数値そのもの。 この閾値を境に日和見感染・悪性腫瘍のリスクが跳ね上がるため、臨床的な病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） の核となる。

診断

治療

⚠️ 単剤療法monotherapy 単剤療法（monotherapy）monotherapy（単剤療法） （モノセラピー）ではなく併用療法が原則。 単剤ではウイルスが速やかに耐性を獲得するため、複数クラスの薬剤を組み合わせる。

💡 診断当日にARTを開始する「即日開始same-day ART即日開始（same-day ART）same-day ART（即日開始）」が現在の標準的な方針。 待機elective 待機（elective）elective（待機） 期間を設けず初回受診日に治療を開始する単回受診アルゴリズムは、南アフリカでのRCTで10か月時点のウイルス抑制率を有意に改善した²。

💡 U=U（Undetectable = Untransmittable、検出限界limit of detection 検出限界（limit of detection）limit of detection（検出限界） 未満なら性的伝播しない）。 ARTで血中HIV-1 RNA量が検出限界 limit of detection 検出限界（limit of detection） limit of detection（検出限界） 未満に抑制されているHIV陽性パートナーとのコンドーム condom コンドーム（condom） condom（コンドーム） なし性交渉によるカップル内伝播は、大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） 前向き研究で0件だった³——治療そのものが強力な予防策 preventive measures 予防策（preventive measures） preventive measures（予防策） になるという臨床上の要点。

• 高活性抗レトロウイルス療法 antiretroviral therapy, ART抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART） antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法）——現在は併用抗レトロウイルス療法combined antiretroviral therapy, cART併用抗レトロウイルス療法（combined antiretroviral therapy, cART）combined antiretroviral therapy, cART（併用抗レトロウイルス療法）とも呼ばれ、ウイルス増殖を抑制する薬剤カクテル。典型例は核酸系逆転写酵素阻害薬nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitor (NRTI) 核酸系逆転写酵素阻害薬（nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitor (NRTI)）nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitor (NRTI)（核酸系逆転写酵素阻害薬） 2剤＋インテグラーゼ integraseインテグラーゼ（integrase） integrase（インテグラーゼ）／プロテアーゼ阻害薬protease inhibitors プロテアーゼ阻害薬（protease inhibitors）protease inhibitors（プロテアーゼ阻害薬） 1剤

⚠️ ジドブジンzidovudine ジドブジン（zidovudine）zidovudine（ジドブジン） は母子感染予防 prevention of mother-to-child transmission 母子感染予防（prevention of mother-to-child transmission） prevention of mother-to-child transmission（母子感染予防） の効果が最初に示された薬だが、今の妊婦の第一選択ではない。 現在の欧州のガイドラインでは、妊婦にもビクテグラビル bictegravirビクテグラビル（bictegravir） bictegravir（ビクテグラビル）／TAF／エムトリシタビンemtricitabine エムトリシタビン（emtricitabine）emtricitabine（エムトリシタビン） の合剤（ビクテグラビルbictegravir ビクテグラビル（bictegravir）bictegravir（ビクテグラビル） はこの合剤でのみ用いる）か、テノホビルtenofovir テノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル） 系のバックボーン（TDF＋エムトリシタビン emtricitabine エムトリシタビン（emtricitabine） emtricitabine（エムトリシタビン） またはラミブジン lamivudineラミブジン（lamivudine） lamivudine（ラミブジン）、あるいはTAF＋エムトリシタビン emtricitabineエムトリシタビン（emtricitabine） emtricitabine（エムトリシタビン））にドルテグラビル dolutegravir ドルテグラビル（dolutegravir） dolutegravir（ドルテグラビル） またはダルナビル darunavirダルナビル（darunavir） darunavir（ダルナビル）/リトナビルritonavir リトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル） （600/100 mg を1日2回）を組み合わせるレジメンを勧める。ジドブジンzidovudine ジドブジン（zidovudine）zidovudine（ジドブジン） が今も使われるのは、分娩中intrapartum 分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中） にHIVと診断されウイルス量が高い（HIV RNA >400 copies/mL）ときの静注と、新生児への投与である⁴。

PrEP（pre-exposure prophylaxis、曝露前予防pre-exposure prophylaxis (PrEP) 曝露前予防（pre-exposure prophylaxis (PrEP)）pre-exposure prophylaxis (PrEP)（曝露前予防） 投与）：高リスク者に対する予防投与。ツルバダTruvada ツルバダ（Truvada）Truvada（ツルバダ） （テノホビルtenofovirテノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル）＋エムトリシタビンemtricitabineエムトリシタビン（emtricitabine）emtricitabine（エムトリシタビン）の合剤）を連日内服することで高い予防効果が得られる。近年は長時間作用型注射薬long-acting injectable 長時間作用型注射薬（long-acting injectable）long-acting injectable（長時間作用型注射薬） （カボテグラビルcabotegravirカボテグラビル（cabotegravir）cabotegravir（カボテグラビル）、8週毎筋注）も選択肢に加わり、女性を対象としたRCTでは経口テノホビル tenofovirテノホビル（tenofovir） tenofovir（テノホビル）・エムトリシタビンemtricitabine エムトリシタビン（emtricitabine）emtricitabine（エムトリシタビン） 合剤より高い予防効果を示した⁵。

ヒトTリンパ球向性ウイルス

HIVと同じレトロウイルス科に属するが、病態は対照的——HIVがCD4陽性T細胞を破壊するのに対し、HTLV-1HTLV-1（human T-cell leukemia virus type 1）・HTLV-2は感染細胞を不死化immortalization不死化（immortalization）immortalization（不死化）させ細胞溶解 cytolysis 細胞溶解（cytolysis） cytolysis（細胞溶解） を起こさない点が特徴的である。

臨床像

診断

• 血清学：ELISAによるHTLV特異抗体の検出
• PCRPCR（polymerase chain reaction）：ウイルスゲノムの検出・型別
• 白血病前段階は白血球増多 leukocytosis白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多）、成人T細胞リンパ腫は多形性 pleomorphism 多形性（pleomorphism） pleomorphism（多形性） 腫瘍細胞の所見で示唆される

治療・予防

• 熱帯性痙性対麻痺tropical spastic paraparesis 熱帯性痙性対麻痺（tropical spastic paraparesis）tropical spastic paraparesis（熱帯性痙性対麻痺） ：グルココルチコイドが有効なことがある
• T細胞白血病：化学療法
• ジドブジンzidovudineジドブジン（zidovudine）zidovudine（ジドブジン）とインターフェロンαinterferon alfaインターフェロンα（interferon alfa）interferon alfa（インターフェロンα）の併用が治療として試みられることがある
• 予防：輸血血液のHTLV抗体スクリーニング、性的接触・注射針の共有を避ける教育

まとめ

• HIVは2コピーのプラス鎖 positive-sense strand プラス鎖（positive-sense strand） positive-sense strand（プラス鎖） ssRNAを持つ二倍体 diploid 二倍体（diploid） diploid（二倍体） レトロウイルスで、逆転写酵素・インテグラーゼintegraseインテグラーゼ（integrase）integrase（インテグラーゼ）・プロテアーゼ（Gag/Pol/Env遺伝子産物）を用いてプロウイルス provirus プロウイルス（provirus） provirus（プロウイルス） として宿主染色体に不可逆的に組み込まれる。
• 病期は一次感染 primary infection 一次感染（primary infection） primary infection（一次感染） （CCR5指向性CCR5-tropicCCR5指向性（CCR5-tropic）CCR5-tropic（CCR5指向性）、インフルエンザ様症状flu-like symptomsインフルエンザ様症状（flu-like symptoms）flu-like symptoms（インフルエンザ様症状））→潜伏期（最長10年）→AIDS期（CD4<200/µL、CXCR4指向性CXCR4-tropic CXCR4指向性（CXCR4-tropic）CXCR4-tropic（CXCR4指向性） へシフト、悪性腫瘍・日和見感染リスク上昇）と進行する。
• 診断は第4世代抗原抗体同時検査 antigen/antibody combination assay 抗原抗体同時検査（antigen/antibody combination assay） antigen/antibody combination assay（抗原抗体同時検査） でスクリーニングし、HIV-1/2抗体鑑別検査 antibody differentiation assay 抗体鑑別検査（antibody differentiation assay） antibody differentiation assay（抗体鑑別検査） で確認する（ウェスタンブロットWestern blot ウェスタンブロット（Western blot）Western blot（ウェスタンブロット） は現在は使われない）。新生児は移行抗体 maternal antibody 移行抗体（maternal antibody） maternal antibody（移行抗体） の影響でNAT（核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査））による直接的なウイルス検出が必要。
• 治療はHAARTHAART（highly active antiretroviral therapy）/cARTによる多剤併用 combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy） combination therapy / polypharmacy（多剤併用） が原則——NRTINRTI（nucleoside reverse transcriptase inhibitor）・NNRTINNRTI（non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor）・PI・INI・侵入阻害薬entry inhibitor 侵入阻害薬（entry inhibitor）entry inhibitor（侵入阻害薬） （マラビロクmaravirocマラビロク（maraviroc）maraviroc（マラビロク））を組み合わせる。妊婦にもテノホビル tenofovir テノホビル（tenofovir） tenofovir（テノホビル） とドルテグラビル dolutegravir ドルテグラビル（dolutegravir） dolutegravir（ドルテグラビル） 等を組み合わせた通常のレジメンを使い、ジドブジンzidovudine ジドブジン（zidovudine）zidovudine（ジドブジン） は分娩時の静注と新生児への投与に残る。ツルバダTruvada ツルバダ（Truvada）Truvada（ツルバダ） はPrEPに用いられる。
• HTLV-1・2は同じレトロウイルス科だが感染細胞を不死化 immortalization 不死化（immortalization） immortalization（不死化） させ、熱帯性痙性対麻痺tropical spastic paraparesis 熱帯性痙性対麻痺（tropical spastic paraparesis）tropical spastic paraparesis（熱帯性痙性対麻痺） と数十年潜伏後の成人T細胞白血病 adult T-cell leukemia 成人T細胞白血病（adult T-cell leukemia） adult T-cell leukemia（成人T細胞白血病） を起こす——伝播経路（性的接触・血液・母乳・垂直感染vertical transmission垂直感染（vertical transmission）vertical transmission（垂直感染））はHIVと共通点が多い。

HIV-1・HIV-2・HTLV-1・HTLV-2（いずれもmicrobe note）も参照。