レトロウイルスとエイズ

🧠 HIV感染の全経過は「どの共受容体 co-receptor 共受容体（co-receptor） co-receptor（共受容体） を使うか」という1つのスイッチで説明できる。 感染初期のウイルスはCCR5（マクロファージ指向性 directionality指向性（directionality） directionality（指向性））を共受容体 co-receptor 共受容体（co-receptor） co-receptor（共受容体） として使い、粘膜からの侵入とマクロファージ・CD4陽性T細胞への感染に有利な性質を持つ。数年〜10年の潜伏期を経て病状が進行すると、ウイルスはCXCR4（Tリンパ球T lymphocyte Tリンパ球（T lymphocyte）T lymphocyte（Tリンパ球） 指向性 directionality指向性（directionality） directionality（指向性））を使う株へとシフトし、CD4陽性T細胞を急速に枯渇させてAIDS期（CD4count<200/µL）へ突入する。そしてもう1つの核心は「プロウイルスprovirus プロウイルス（provirus）provirus（プロウイルス） として宿主染色体に組み込まれると、二度と取り除けない」という事実——これが「HIVは治療で抑制できても根治できない」という臨床の大前提を作っている。

レトロウイルスの基本的性状

HIVの遺伝子と蛋白質

伝播経路

• 性的接触
• 血液（輸血・針刺し等）
• 垂直感染vertical transmission 垂直感染（vertical transmission）vertical transmission（垂直感染） （子宮内・周産期）——TORCH（先天性・周産期感染perinatal infection 周産期感染（perinatal infection）perinatal infection（周産期感染） 症群を指すまとめ呼称）の1つとして扱われる

病態生理と病期：AIDS（後天性免疫不全症候群）

AIDSに関連する重篤な病態

• リンパ節腫脹・発熱
• 日和見感染：結核菌 Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis） Mycobacterium tuberculosis（結核菌）、口腔カンジダ症oral candidiasis 口腔カンジダ症（oral candidiasis）oral candidiasis（口腔カンジダ症） など
• 悪性腫瘍：カポジ肉腫Kaposi sarcoma カポジ肉腫（Kaposi sarcoma）Kaposi sarcoma（カポジ肉腫） （ヒトヘルペスウイルスhuman herpes virus, HHV ヒトヘルペスウイルス（human herpes virus, HHV）human herpes virus, HHV（ヒトヘルペスウイルス） 8型〈HHV-8〉が原因）、バーキットリンパ腫Burkitt lymphomaバーキットリンパ腫（Burkitt lymphoma）Burkitt lymphoma（バーキットリンパ腫）、DLBCL
• AIDS関連認知症——3-36：遅発性ウイルス感染で扱う「HIVの緩徐感染」の一形態

flowchart TD
  A["gp120がCD4+<span class='jp-term jp-term-diagram' title='co-receptor'>共受容体</span><br>（CCR5 or CXCR4）に結合"] --> B["gp41による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='membrane fusion'>膜融合</span>・侵入"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uncoating'>脱殻</span>"]
  C --> D["逆転写酵素によりRNA→dsDNA"]
  D --> E["核内へ移行"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='integrase'>インテグラーゼ</span>により<br>宿主染色体へ組み込み（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proviral integration'>プロウイルス化</span>）"]
  F --> G["転写・翻訳→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polyprotein'>ポリプロテイン</span>産生"]
  G --> H["プロテアーゼによる切断"]
  H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='virion'>ウイルス粒子</span>の組み立て・出芽・成熟"]

⭐ AIDS期の定義はCD4陽性T細胞数<200/µLという数値そのもの。 この閾値を境に日和見感染・悪性腫瘍のリスクが跳ね上がるため、臨床的な病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） の核となる。

診断

治療

⚠️ 単剤療法monotherapy 単剤療法（monotherapy）monotherapy（単剤療法） （モノセラピー）ではなく併用療法が原則。 単剤ではウイルスが速やかに耐性を獲得するため、複数クラスの薬剤を組み合わせる。

💡 診断当日にARTを開始する「即日開始same-day ART即日開始（same-day ART）same-day ART（即日開始）」が現在の標準的な方針。 待機期間waiting period 待機期間（waiting period）waiting period（待機期間） を設けず初回受診日に治療を開始する単回受診アルゴリズムは、南アフリカでのRCTで10か月時点のウイルス抑制率を有意に改善した²。

💡 U=U（Undetectable = Untransmittable、検出限界limit of detection 検出限界（limit of detection）limit of detection（検出限界） 未満なら性的伝播 sexual transmission 性的伝播（sexual transmission） sexual transmission（性的伝播） しない）。 ARTで血中HIV-1 RNA量が検出限界 limit of detection 検出限界（limit of detection） limit of detection（検出限界） 未満に抑制されているHIV陽性パートナーとのコンドーム condom コンドーム（condom） condom（コンドーム） なし性交渉によるカップル内伝播は、大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） 前向き研究で0件だった³——治療そのものが強力な予防策 preventive measures 予防策（preventive measures） preventive measures（予防策） になるという臨床上の要点。

• 高活性抗レトロウイルス療法 antiretroviral therapy, ART抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART） antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法）——現在は併用抗レトロウイルス療法combined antiretroviral therapy, cART併用抗レトロウイルス療法（combined antiretroviral therapy, cART）combined antiretroviral therapy, cART（併用抗レトロウイルス療法）とも呼ばれ、ウイルス増殖を抑制する薬剤カクテル。典型例は核酸系逆転写酵素阻害薬nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitor (NRTI) 核酸系逆転写酵素阻害薬（nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitor (NRTI)）nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitor (NRTI)（核酸系逆転写酵素阻害薬） 2剤＋インテグラーゼ integraseインテグラーゼ（integrase） integrase（インテグラーゼ）／プロテアーゼ阻害薬protease inhibitors プロテアーゼ阻害薬（protease inhibitors）protease inhibitors（プロテアーゼ阻害薬） 1剤

⚠️ ジドブジンzidovudine ジドブジン（zidovudine）zidovudine（ジドブジン） は母子感染予防 prevention of mother-to-child transmission 母子感染予防（prevention of mother-to-child transmission） prevention of mother-to-child transmission（母子感染予防） の効果が最初に示された薬だが、今の妊婦の第一選択ではない。 現在の欧州のガイドラインでは、妊婦にもビクテグラビル bictegravirビクテグラビル（bictegravir） bictegravir（ビクテグラビル）／TAF／エムトリシタビンemtricitabine エムトリシタビン（emtricitabine）emtricitabine（エムトリシタビン） の合剤（ビクテグラビルbictegravir ビクテグラビル（bictegravir）bictegravir（ビクテグラビル） はこの合剤でのみ用いる）か、テノホビルtenofovir テノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル） 系のバックボーン（TDF＋エムトリシタビン emtricitabine エムトリシタビン（emtricitabine） emtricitabine（エムトリシタビン） またはラミブジン lamivudineラミブジン（lamivudine） lamivudine（ラミブジン）、あるいはTAF＋エムトリシタビン emtricitabineエムトリシタビン（emtricitabine） emtricitabine（エムトリシタビン））にドルテグラビル dolutegravir ドルテグラビル（dolutegravir） dolutegravir（ドルテグラビル） またはダルナビル darunavirダルナビル（darunavir） darunavir（ダルナビル）/リトナビルritonavir リトナビル（ritonavir）ritonavir（リトナビル） （600/100 mg を1日2回）を組み合わせるレジメンを勧める。ジドブジンzidovudine ジドブジン（zidovudine）zidovudine（ジドブジン） が今も使われるのは、分娩中intrapartum 分娩中（intrapartum）intrapartum（分娩中） にHIVと診断されウイルス量が高い（HIV RNA >400 copies/mL）ときの静注と、新生児への投与である⁴。

PrEP（pre-exposure prophylaxis、曝露前予防pre-exposure prophylaxis (PrEP) 曝露前予防（pre-exposure prophylaxis (PrEP)）pre-exposure prophylaxis (PrEP)（曝露前予防） 投与）：高リスク者に対する予防投与。ツルバダTruvada ツルバダ（Truvada）Truvada（ツルバダ） （テノホビルtenofovirテノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル）＋エムトリシタビンemtricitabineエムトリシタビン（emtricitabine）emtricitabine（エムトリシタビン）の合剤）を連日内服することで高い予防効果が得られる。近年は長時間作用型注射薬long-acting injectable 長時間作用型注射薬（long-acting injectable）long-acting injectable（長時間作用型注射薬） （カボテグラビルcabotegravirカボテグラビル（cabotegravir）cabotegravir（カボテグラビル）、8週毎筋注）も選択肢に加わり（日本でPrEPの効能があるのはツルバダ Truvada ツルバダ（Truvada） Truvada（ツルバダ） だけで、カボテグラビルcabotegravir カボテグラビル（cabotegravir）cabotegravir（カボテグラビル） の国内の効能は治療のみ。保険給付も治療目的 therapeutic aim 治療目的（therapeutic aim） therapeutic aim（治療目的） に限られる。HIV感染症とAIDSを参照）、女性を対象としたRCTでは経口テノホビル tenofovirテノホビル（tenofovir） tenofovir（テノホビル）・エムトリシタビンemtricitabine エムトリシタビン（emtricitabine）emtricitabine（エムトリシタビン） 合剤より高い予防効果を示した⁵。

ヒトTリンパ球向性ウイルス

HIVと同じレトロウイルス科に属するが、病態は対照的——HIVがCD4陽性T細胞を破壊するのに対し、HTLV-1・HTLV-2は感染細胞を不死化immortalization不死化（immortalization）immortalization（不死化）させ細胞溶解 cytolysis 細胞溶解（cytolysis） cytolysis（細胞溶解） を起こさない点が特徴的である。

臨床像

診断

• 血清学：ELISAによるHTLV特異抗体の検出
• PCR：ウイルスゲノムの検出・型別
• 白血病前段階は白血球増多 leukocytosis白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多）、成人T細胞リンパ腫は多形性 pleomorphism 多形性（pleomorphism） pleomorphism（多形性） 腫瘍細胞の所見で示唆される

治療・予防

• 熱帯性痙性対麻痺tropical spastic paraparesis 熱帯性痙性対麻痺（tropical spastic paraparesis）tropical spastic paraparesis（熱帯性痙性対麻痺） ：グルココルチコイドが有効なことがある
• T細胞白血病：化学療法
• ジドブジンzidovudineジドブジン（zidovudine）zidovudine（ジドブジン）とインターフェロンαinterferon alfaインターフェロンα（interferon alfa）interferon alfa（インターフェロンα）の併用が治療として試みられることがある
• 予防：輸血血液のHTLV抗体スクリーニング、性的接触・注射針の共有を避ける教育

まとめ

• HIVは2コピーのプラス鎖 positive-sense strand プラス鎖（positive-sense strand） positive-sense strand（プラス鎖） ssRNAを持つ二倍体 diploid 二倍体（diploid） diploid（二倍体） レトロウイルスで、逆転写酵素・インテグラーゼintegraseインテグラーゼ（integrase）integrase（インテグラーゼ）・プロテアーゼ（Gag/Pol/Env遺伝子産物）を用いてプロウイルス provirus プロウイルス（provirus） provirus（プロウイルス） として宿主染色体に不可逆的に組み込まれる。
• 病期は一次感染 primary infection 一次感染（primary infection） primary infection（一次感染） （CCR5指向性CCR5-tropicCCR5指向性（CCR5-tropic）CCR5-tropic（CCR5指向性）、インフルエンザ様症状flu-like symptomsインフルエンザ様症状（flu-like symptoms）flu-like symptoms（インフルエンザ様症状））→潜伏期（最長10年）→AIDS期（CD4<200/µL、CXCR4指向性CXCR4-tropic CXCR4指向性（CXCR4-tropic）CXCR4-tropic（CXCR4指向性） へシフト、悪性腫瘍・日和見感染リスク上昇）と進行する。
• 診断は第4世代抗原抗体同時検査 antigen/antibody combination assay 抗原抗体同時検査（antigen/antibody combination assay） antigen/antibody combination assay（抗原抗体同時検査） でスクリーニングし、HIV-1/2抗体鑑別検査HIV-1/2 antibody differentiation immunoassay HIV-1/2抗体鑑別検査（HIV-1/2 antibody differentiation immunoassay）HIV-1/2 antibody differentiation immunoassay（HIV-1/2抗体鑑別検査） で確認する（ウェスタンブロットWestern blot ウェスタンブロット（Western blot）Western blot（ウェスタンブロット） は現在は使われない）。新生児は移行抗体 maternal antibody 移行抗体（maternal antibody） maternal antibody（移行抗体） の影響でNAT（核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査））による直接的なウイルス検出が必要。
• 治療はHAART/cARTによる多剤併用 combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy） combination therapy / polypharmacy（多剤併用） が原則——NRTI・NNRTI・PI・INI・侵入阻害薬entry inhibitor 侵入阻害薬（entry inhibitor）entry inhibitor（侵入阻害薬） （マラビロクmaravirocマラビロク（maraviroc）maraviroc（マラビロク））を組み合わせる。妊婦にもテノホビル tenofovir テノホビル（tenofovir） tenofovir（テノホビル） とドルテグラビル dolutegravir ドルテグラビル（dolutegravir） dolutegravir（ドルテグラビル） 等を組み合わせた通常のレジメンを使い、ジドブジンzidovudine ジドブジン（zidovudine）zidovudine（ジドブジン） は分娩時の静注と新生児への投与に残る。ツルバダTruvada ツルバダ（Truvada）Truvada（ツルバダ） はPrEPに用いられる。
• HTLV-1・2は同じレトロウイルス科だが感染細胞を不死化 immortalization 不死化（immortalization） immortalization（不死化） させ、熱帯性痙性対麻痺tropical spastic paraparesis 熱帯性痙性対麻痺（tropical spastic paraparesis）tropical spastic paraparesis（熱帯性痙性対麻痺） と数十年潜伏後の成人T細胞白血病 adult T-cell leukemia 成人T細胞白血病（adult T-cell leukemia） adult T-cell leukemia（成人T細胞白血病） を起こす——伝播経路（性的接触・血液・母乳・垂直感染vertical transmission垂直感染（vertical transmission）vertical transmission（垂直感染））はHIVと共通点が多い。

HIV-1・HIV-2・HTLV-1・HTLV-2（いずれもmicrobe note）も参照。