ラブドウイルス

🧠 狂犬病ウイルスrabies virus 狂犬病ウイルス（rabies virus）rabies virus（狂犬病ウイルス） の臨床経過は「傷口から脳までの距離」という1つの物差しで説明できる。 ウイルスは血流ではなく末梢神経を逆行性に伝って脳へ向かうため、咬傷部位が脳に近いほど潜伏期は短く、症状が出た時点ではすでに脳内に達しており手遅れになっている。だからこそ狂犬病 rabies 狂犬病（rabies） rabies（狂犬病） の治療の本質は「発症後の治療」ではなく「発症前——曝露後できるだけ早期——の予防」にある。

ラブドウイルスの基本的性状

伝播経路

• 人獣共通感染症：感染動物 zoonophilic 感染動物（zoonophilic） zoonophilic（感染動物） の咬傷または分泌物との接触

病態生理

1. エンベロープ表面の糖蛋白が付着と（宿主の）中和抗体neutralizing antibodies 中和抗体（neutralizing antibodies）neutralizing antibodies（中和抗体） 誘導の両方に関わる
2. 糖蛋白がnAChR（nicotinic acetylcholine receptor, ニコチン性アセチルコリン受容体nicotinic acetylcholine receptor (nAChR)ニコチン性アセチルコリン受容体（nicotinic acetylcholine receptor (nAChR)）nicotinic acetylcholine receptor (nAChR)（ニコチン性アセチルコリン受容体））——運動終板 motor end plate 運動終板（motor end plate） motor end plate（運動終板） のシナプス後膜 postsynaptic membrane シナプス後膜（postsynaptic membrane） postsynaptic membrane（シナプス後膜） に存在——に結合する
3. 運動終板motor end plate 運動終板（motor end plate）motor end plate（運動終板） に侵入後、咬傷部位の筋肉内 intramuscular筋肉内（intramuscular） intramuscular（筋肉内）でウイルスが増殖する（増殖期proliferative phase 増殖期（proliferative phase）proliferative phase（増殖期） 間は数日〜数か月）
4. その後、末梢神経を逆行性に伝って後根神経節dorsal root ganglion (DRG)後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節）・脊髄へ達し、急速に脳を感染させる
5. さらに求心性神経 afferent nerve 求心性神経（afferent nerve） afferent nerve（求心性神経） を介して唾液腺・網膜など頭部の神経支配領域へ播種する

⭐ 潜伏期の長さ＝傷口から中枢神経までの距離で決まる。 顔面や頭部の咬傷は潜伏期が短く進行が速い一方、四肢末端の咬傷は潜伏期が長くなりうる——曝露後予防を開始できる猶予期間の長さもこれに左右される。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zoonophilic'>感染動物</span>による咬傷・分泌物曝露"] --> B["糖蛋白がnAChRに結合<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='motor end plate'>運動終板</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='postsynaptic membrane'>シナプス後膜</span>）"]
  B --> C["咬傷部位の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramuscular'>筋肉内</span>で増殖<br>（数日〜数か月）"]
  C --> D["末梢神経を逆行性に伝播"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal root ganglion (DRG)'>後根神経節</span>（DRG）→脊髄"]
  E --> F["脳へ急速に感染"]
  F --> G["唾液腺・網膜など<br>頭部支配領域へ拡散"]

臨床像：狂犬病

診断

• 確定には複数の検査を要するが、最も重要なのはRT-PCR（reverse transcription polymerase chain reaction, 逆転写PCRPCR（polymerase chain reaction））（唾液・血清・CSFCSF（cerebrospinal fluid）〈cerebrospinal fluid, 脳脊髄液〉検体）
• 流行地でのイヌ咬傷 Pasteurella multocida イヌ咬傷（Pasteurella multocida） Pasteurella multocida（イヌ咬傷） という臨床経過も重要——臨床症状clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状） が出現した時点ではすでに治療のタイミングを逃している可能性が高い
• 生検：海馬錐体細胞hippocampal pyramidal cell海馬錐体細胞（hippocampal pyramidal cell）hippocampal pyramidal cell（海馬錐体細胞）およびプルキンエ細胞に見られる好酸性の細胞質内封入体 intracytoplasmic inclusion body 細胞質内封入体（intracytoplasmic inclusion body） intracytoplasmic inclusion body（細胞質内封入体） （Negri小体Negri bodyNegri小体（Negri body）Negri body（Negri小体））

治療

⚠️ 臨床症状clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状） が出現すると、未治療の場合は約10日以内に死亡する——ほぼ確実に致死的。 治療のウィンドウは発症前の曝露後対応にしかない。

• 創部の洗浄・洗い流し：曝露後できるだけ早く行う、曝露後予防（PEP）の第一段階である。石けんまたは洗剤 detergent 洗剤（detergent） detergent（洗剤） と大量の流水で約15分間、咬傷・擦過創abrasion擦過創（abrasion）abrasion（擦過創）・曝露部位を十分に洗浄し洗い流す。続いて、入手できるならヨードを含む（または同等にウイルスを殺滅する）外用薬を創部に塗布する¹。💡 物理的にウイルス粒子 virion ウイルス粒子（virion） virion（ウイルス粒子） を洗い流し、かつエンベロープを壊すことで、神経に取り付く前の局所ウイルス量を減らす——曝露部位の筋肉内 intramuscular 筋肉内（intramuscular） intramuscular（筋肉内） での増殖期 proliferative phase 増殖期（proliferative phase） proliferative phase（増殖期） に間に合う唯一の「その場でできる」処置である
• 不活化（死滅）狂犬病ワクチンrabies vaccine狂犬病ワクチン（rabies vaccine）rabies vaccine（狂犬病ワクチン）：曝露前予防 pre-exposure prophylaxis (PrEP) 曝露前予防（pre-exposure prophylaxis (PrEP)） pre-exposure prophylaxis (PrEP)（曝露前予防） （流行地へ渡航する旅行者・動物取扱者など高リスク職業者）にも曝露後予防にも用いる
• 受動免疫（RIG、狂犬病免疫グロブリンrabies immunoglobulin狂犬病免疫グロブリン（rabies immunoglobulin）rabies immunoglobulin（狂犬病免疫グロブリン））：曝露後予防のうち重篤なカテゴリIII曝露に限り投与する

WHOWHO（World Health Organization）は曝露を3段階のカテゴリに分類し、対応を規定している¹。

⭐ RIGは「創部への浸潤」が原則で、残量を離れた部位へ筋注する必要はない。 WHOは2018年の改訂で、計算上の最大用量（ヒト由来anthropo- ヒト由来（anthropo-）anthropo-（ヒト由来） RIG〈hRIG〉は20 IU/kg、ウマ由来RIG〈eRIG〉は40 IU/kg。最小用量は定めていない）まで創部とその周囲へできる限り浸潤させ、浸潤しきれずに残った分は遠隔筋注する必要はなく、無菌的に保管できるなら小分けのシリンジに分注して他の患者に用いてよいとした¹——この変更により実地でRIGの使用量・コストが削減されたことも確認されている²。

• RIGの投与時期：RIGは1回だけ投与する。PEPを開始したらできるだけ速やかに、遅くともワクチン初回接種から7日目までに投与する¹。⚠️ 初日day 0 初日（day 0）day 0（初日） に間に合わなかったからといって投与機会が失われるわけではない——7日目までなら投与する。 逆にそれ以降は、ワクチンによる能動免疫 active immunization 能動免疫（active immunization） active immunization（能動免疫） が立ち上がっているため追加しない。💡 正しく投与されたRIGは数時間のうちに創部のウイルスを中和する¹
• ⚠️ RIGが手に入らないことを理由にワクチンを差し控えてはならない。 RIGが無い場合でも、速やかな創部洗浄＋ワクチン初回接種＋全コースの完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） は狂犬病 rabies 狂犬病（rabies） rabies（狂犬病） の予防にきわめて有効である¹。RIGの供給が限られる状況では、多発咬傷・深い創・神経支配の密な部位（頭部・頸部・手）の咬傷・重度の免疫不全・咬んだ動物が狂犬病 rabies 狂犬病（rabies） rabies（狂犬病） の確定例 confirmed確定例（confirmed） confirmed（確定例）／疑い例suspected case疑い例（suspected case）suspected case（疑い例）、といった基準で優先順位を付ける¹
• ワクチン接種は筋肉内intramuscular 筋肉内（intramuscular）intramuscular（筋肉内） （IM）法（例：4回法、day 0・3・7・14-28のEssenレジメン）に加え、コストと通院回数を抑えられる皮内（ID）法（例：2部位ID法、day 0・3・7）も選択肢として推奨されている¹
• 既に曝露前・曝露後のワクチン接種歴がある者は、RIGを要さず短縮したワクチン接種（例：day 0・3の2回のみ）で足りる¹

予防

• 曝露前予防pre-exposure prophylaxis (PrEP) 曝露前予防（pre-exposure prophylaxis (PrEP)）pre-exposure prophylaxis (PrEP)（曝露前予防） （PrEPPrEP, pre-exposure prophylaxis）：流行地へ渡航する旅行者・動物取扱者・獣医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） など高リスク職業者に不活化ワクチン inactivated vaccine 不活化ワクチン（inactivated vaccine） inactivated vaccine（不活化ワクチン） を接種する
• 曝露後予防（PEP）：曝露カテゴリ exposure category 曝露カテゴリ（exposure category） exposure category（曝露カテゴリ） に応じ、創部洗浄・ワクチン・（該当例では）RIGを組み合わせて行う

まとめ

• 狂犬病ウイルスrabies virus 狂犬病ウイルス（rabies virus）rabies virus（狂犬病ウイルス） はリッサウイルス属 Lyssavirus リッサウイルス属（Lyssavirus） Lyssavirus（リッサウイルス属） に属する弾丸型 bullet-shaped 弾丸型（bullet-shaped） bullet-shaped（弾丸型） の（−）鎖ssRNAエンベロープウイルス enveloped virus エンベロープウイルス（enveloped virus） enveloped virus（エンベロープウイルス） で、イヌ（世界）・コウモリ/キツネ/アライグマ（米国）を貯蔵宿主 reservoir host 貯蔵宿主（reservoir host） reservoir host（貯蔵宿主） とする人獣共通感染症である。
• 咬傷部位の筋肉で増殖後、nAChRを介して末梢神経に侵入し、逆行性軸索輸送retrograde axonal transport逆行性軸索輸送（retrograde axonal transport）retrograde axonal transport（逆行性軸索輸送）で後根神経節 dorsal root ganglion (DRG) 後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)） dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節） →脊髄→脳へ達する——潜伏期は咬傷部位と中枢神経の距離で決まる。
• 臨床像は末梢のしびれ numbness しびれ（numbness） numbness（しびれ） から始まり、脳炎・嚥下障害・流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）・恐水症hydrophobia恐水症（hydrophobia）hydrophobia（恐水症）・痙攣を経て昏睡・呼吸停止respiratory arrest 呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止） に至る。
• 診断はRT-PCRが中心、病理学的には海馬錐体細胞 hippocampal pyramidal cell海馬錐体細胞（hippocampal pyramidal cell） hippocampal pyramidal cell（海馬錐体細胞）・プルキンエ細胞のNegri小体 Negri body Negri小体（Negri body） Negri body（Negri小体） が特徴的。
• 発症後はほぼ100%致死的なため、治療の本質は曝露後または曝露前（旅行者への不活化ワクチン inactivated vaccine不活化ワクチン（inactivated vaccine） inactivated vaccine（不活化ワクチン））の予防にある。曝露後予防の第一段階は石けん・流水による約15分間の創部洗浄で、次いでワクチン、カテゴリIIIではRIGを創部へ浸潤させる（hRIG 20 IU/kg・eRIG 40 IU/kgを上限に1回のみ、ワクチン初回接種から7日を超えない）。

狂犬病ウイルスrabies virus狂犬病ウイルス（rabies virus）rabies virus（狂犬病ウイルス）・狂犬病rabies狂犬病（rabies）rabies（狂犬病）も参照。