Rabies virus

🧠 全体像：狂犬病ウイルス rabies virus 狂犬病ウイルス（rabies virus） rabies virus（狂犬病ウイルス） の臨床経過は「咬傷部位から脳までの距離」という一つの物差しで説明できる。ウイルスは血流ではなく末梢神経を逆行性に伝って脳へ向かうため、咬傷部位が脳に近いほど潜伏期は短い。そして症状が出現した時点ではウイルスはすでに脳内に達しており、発症後はほぼ100%致死的である。だからこそ狂犬病 rabies 狂犬病（rabies） rabies（狂犬病） の対応の本質は「発症後の治療」ではなく、発症前——曝露後できるだけ早期——の予防にある。その第一歩は創部を直ちに大量の石けん・流水で洗浄することであり、これに続けてワクチンと免疫グロブリンを投与する。

構造とゲノム

病原性の仕組み

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='zoonophilic'>感染動物</span>による咬傷・分泌物曝露"] --> B["糖蛋白がnAChRに結合<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='motor end plate'>運動終板</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='postsynaptic membrane'>シナプス後膜</span>）"]
    B --> C["咬傷部位の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramuscular'>筋肉内</span>で増殖<br>（数日〜数か月）"]
    C --> D["末梢神経を逆行性に伝播"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dorsal root ganglion (DRG)'>後根神経節</span>（DRG）→脊髄"]
    E --> F["脳へ急速に感染"]
    F --> G["唾液腺・網膜など<br>頭部支配領域へ拡散"]

1. エンベロープ表面の糖蛋白が宿主細胞への付着と（宿主の）中和抗体neutralizing antibodies 中和抗体（neutralizing antibodies）neutralizing antibodies（中和抗体） 誘導の両方に関わる
2. 糖蛋白が運動終板 motor end plate 運動終板（motor end plate） motor end plate（運動終板） のシナプス後膜 postsynaptic membrane シナプス後膜（postsynaptic membrane） postsynaptic membrane（シナプス後膜） に存在するニコチン性アセチルコリン受容体nicotinic acetylcholine receptor (nAChR)ニコチン性アセチルコリン受容体（nicotinic acetylcholine receptor (nAChR)）nicotinic acetylcholine receptor (nAChR)（ニコチン性アセチルコリン受容体）に結合する
3. 咬傷部位の筋肉内 intramuscular筋肉内（intramuscular） intramuscular（筋肉内）でウイルスが増殖する（増殖期proliferative phase 増殖期（proliferative phase）proliferative phase（増殖期） 間は数日〜数か月）——この間は無症状で、曝露後予防が間に合う唯一の窓である
4. 末梢神経を逆行性軸索輸送 retrograde axonal transport逆行性軸索輸送（retrograde axonal transport） retrograde axonal transport（逆行性軸索輸送）で伝って後根神経節dorsal root ganglion (DRG) 後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)）dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節） →脊髄へ達し、急速に脳を感染させる
5. さらに求心性神経 afferent nerve 求心性神経（afferent nerve） afferent nerve（求心性神経） を介して唾液腺・網膜など頭部の神経支配領域へ播種する（唾液腺への到達がヒトから他の宿主への伝播経路そのものでもある）

⭐ 潜伏期の長さ＝咬傷部位から中枢神経までの距離で決まる。 顔面や頭部の咬傷は潜伏期が短く進行が速い一方、四肢末端の咬傷は潜伏期が長くなりうる——この差が曝露後予防を開始できる猶予期間の長さを左右する。

感染経路と疫学

• 人獣共通感染症：感染動物 zoonophilic 感染動物（zoonophilic） zoonophilic（感染動物） の咬傷、または粘膜・創傷への分泌物接触により伝播する
• 世界的にはイヌが最大の感染源（特にアジア・アフリカ）。米国など一部地域ではコウモリ・キツネ・アライグマが主要な貯蔵宿主 reservoir host貯蔵宿主（reservoir host） reservoir host（貯蔵宿主）
• コウモリの咬傷は小さく気づかれないことがある——コウモリとの接触歴（同室での睡眠など、明確な咬傷を自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） していない場合を含む）を積極的に聴取することが曝露評価で重要

起こす疾患

すべて狂犬病rabies狂犬病（rabies）rabies（狂犬病）を参照。

診断

• 確定には複数の検査を要するが、最も重要なのはRT-PCR（唾液・血清・髄液検体）
• 流行地での動物咬傷歴を含む曝露歴が診断の出発点——臨床症状clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状） が出現した時点ではすでに治療のタイミングを逃している可能性が高い
• 病理学的には海馬錐体細胞 hippocampal pyramidal cell海馬錐体細胞（hippocampal pyramidal cell） hippocampal pyramidal cell（海馬錐体細胞）・プルキンエ細胞に見られる好酸性の細胞質内封入体 intracytoplasmic inclusion body 細胞質内封入体（intracytoplasmic inclusion body） intracytoplasmic inclusion body（細胞質内封入体） （Negri小体Negri bodyNegri小体（Negri body）Negri body（Negri小体））が特徴的だが、通常は死後 post-mortem 死後（post-mortem） post-mortem（死後） 診断で用いられる

治療と予防

⚠️ 臨床症状clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状） が出現すると、支持療法のみでは通常10日以内に死亡する——ほぼ確実に致死的。 治療のウィンドウは発症前の曝露後対応にしかない。

曝露後予防（PEP）は、WHOWHO（World Health Organization）が定める曝露カテゴリ exposure category 曝露カテゴリ（exposure category） exposure category（曝露カテゴリ） （健常皮膚への接触は不要、出血を伴わない軽度の咬傷・擦過傷graze, abrasion 擦過傷（graze, abrasion）graze, abrasion（擦過傷） はワクチンのみ、経皮的な咬傷や粘膜・損傷皮膚への曝露はワクチン+RIG）に応じて内容が変わる¹。

1. 創部の十分な石けん・流水洗浄——ウイルス粒子 virion ウイルス粒子（virion） virion（ウイルス粒子） 数を減少させる最も基本的かつ即時に行うべき対応であり、PEPの第一段階はここである。WHOは約15分間（ファクトシートの表現は「少なくとも15分」）、石けんまたは洗剤 detergent 洗剤（detergent） detergent（洗剤） と大量の流水で洗浄・洗い流すことを求め、入手できればヨード製剤などのウイルス殺滅作用のある外用薬を続けて塗布するとしている¹²。他のどの処置よりも先に行う
2. 受動免疫：RIGを要する曝露では、計算した用量の上限まで狂犬病免疫グロブリンrabies immunoglobulin 狂犬病免疫グロブリン（rabies immunoglobulin）rabies immunoglobulin（狂犬病免疫グロブリン） （RIG）を創部・創周囲へ浸潤注射infiltration injection 浸潤注射（infiltration injection）infiltration injection（浸潤注射） しきる。最大用量はヒト由来 anthropo- ヒト由来（anthropo-） anthropo-（ヒト由来） （hRIG）で20 IU/kg、ウマ由来（eRIG）で40 IU/kgであり、最小用量の規定はない¹。WHOは2018年の改訂で、かつて行われていた残量の遠隔部位への筋注を推奨から外しており、浸潤しきれずに残った分は無菌的に小分けして他の患者へ用いてよい¹。ライセンスを受けたモノクローナル抗体製剤も、創部に投与するRIGの代替として位置づけられている²。投与は1回のみで、PEP開始後できるだけ早く、遅くともワクチン初回接種から7日を超えて投与しない¹——「day 0 でなければ投与できない」ではない点に注意する（7日を過ぎると自身の能動免疫 active immunization 能動免疫（active immunization） active immunization（能動免疫） が立ち上がっており、外から入れた抗体はそれを妨げる側に回る）
3. 能動免疫active immunization能動免疫（active immunization）active immunization（能動免疫）：米国など筋肉内 intramuscular 筋肉内（intramuscular） intramuscular（筋肉内） （IM）接種を主とする国では、不活化ワクチンinactivated vaccine不活化ワクチン（inactivated vaccine）inactivated vaccine（不活化ワクチン）をday 0・3・7・14の4回筋注で接種する（重度免疫不全severe immunosuppression 重度免疫不全（severe immunosuppression）severe immunosuppression（重度免疫不全） 者では day 28 にも追加し5回法とする）。一方WHOは2018年の見解表明で、より少量のワクチンを複数部位へ皮内（ID）接種する短縮レジメンを、費用と受診回数を抑えられる選択肢として推奨に加えている¹
4. 曝露前に既にワクチン接種済みの者ではRIGは不要で、ワクチンをday 0・3の2回のみ追加接種する

• 曝露前接種pre-exposure prophylaxis (vaccination)曝露前接種（pre-exposure prophylaxis (vaccination)）pre-exposure prophylaxis (vaccination)（曝露前接種）：流行地への渡航者、動物取扱者・獣医師 medical doctor医師（medical doctor） medical doctor（医師）・洞窟探検者など高リスク職業者に不活化ワクチンinactivated vaccine不活化ワクチン（inactivated vaccine）inactivated vaccine（不活化ワクチン）を接種する
• 動物の隔離観察（イヌ・ネコ・フェレットで健康な状態が10日間持続すれば感染性なしと判断できる）も曝露評価の一部

まとめ

• 狂犬病ウイルスrabies virus 狂犬病ウイルス（rabies virus）rabies virus（狂犬病ウイルス） はリッサウイルス属 Lyssavirus リッサウイルス属（Lyssavirus） Lyssavirus（リッサウイルス属） の弾丸型 bullet-shaped 弾丸型（bullet-shaped） bullet-shaped（弾丸型） （−）鎖ssRNAエンベロープウイルス enveloped virus エンベロープウイルス（enveloped virus） enveloped virus（エンベロープウイルス） で、イヌ（世界）・コウモリ/キツネ/アライグマ（米国）を貯蔵宿主 reservoir host 貯蔵宿主（reservoir host） reservoir host（貯蔵宿主） とする人獣共通感染症である。
• 咬傷部位の筋肉で増殖後、nAChRを介して末梢神経に侵入し、逆行性軸索輸送retrograde axonal transport逆行性軸索輸送（retrograde axonal transport）retrograde axonal transport（逆行性軸索輸送）で後根神経節 dorsal root ganglion (DRG) 後根神経節（dorsal root ganglion (DRG)） dorsal root ganglion (DRG)（後根神経節） →脊髄→脳へ達する——潜伏期は咬傷部位と中枢神経の距離で決まる。
• 臨床像は前駆期 Prodromal stage 前駆期（Prodromal stage） Prodromal stage（前駆期） の局所しびれ numbness しびれ（numbness） numbness（しびれ） から始まり、脳炎・嚥下障害・流涎drooling流涎（drooling）drooling（流涎）・恐水症hydrophobia恐水症（hydrophobia）hydrophobia（恐水症）・痙攣を経て昏睡・呼吸停止respiratory arrest 呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止） に至る。
• 診断はRT-PCRRT-PCR（reverse transcription polymerase chain reaction）が中心、病理学的には海馬錐体細胞 hippocampal pyramidal cell海馬錐体細胞（hippocampal pyramidal cell） hippocampal pyramidal cell（海馬錐体細胞）・プルキンエ細胞のNegri小体 Negri body Negri小体（Negri body） Negri body（Negri小体） が特徴的。
• 発症後はほぼ100%致死的なため、対応の核心は曝露カテゴリ exposure category 曝露カテゴリ（exposure category） exposure category（曝露カテゴリ） に応じた曝露後予防にある：① 石けん・流水による約15分間の創部洗浄を直ちに行い（PEPの第一段階）、② 該当例ではRIG（またはモノクローナル抗体）を創部へ浸潤（hRIG 20 IU/kg・eRIG 40 IU/kgを上限に1回のみ。できるだけ早く、ワクチン初回接種から7日を超えない）、③ ワクチンをIM4回法（day 0・3・7・14）またはWHO推奨のID短縮法で接種する。曝露前接種pre-exposure prophylaxis (vaccination) 曝露前接種（pre-exposure prophylaxis (vaccination)）pre-exposure prophylaxis (vaccination)（曝露前接種） 済みならRIG不要・ワクチン2回のみで足りる。