抗狂犬病免疫グロブリン

🧠 全体像：抗狂犬病免疫グロブリン rabies immune globulin 抗狂犬病免疫グロブリン（rabies immune globulin） rabies immune globulin（抗狂犬病免疫グロブリン） （RIG）は、曝露後予防（PEP）の「受動免疫」の柱であり、狂犬病ワクチンrabies vaccine狂犬病ワクチン（rabies vaccine）rabies vaccine（狂犬病ワクチン）という「能動免疫active immunization能動免疫（active immunization）active immunization（能動免疫）」の柱と対で運用される。臨床上もっとも誤りやすい点は投与経路 route of administration 投与経路（route of administration） route of administration（投与経路） である——RIGは全身投与（筋注）を主とする薬ではなく、計算した用量の上限まで創部・創周囲へ「浸潤」しきることが原則であり、狂犬病ウイルスrabies virus狂犬病ウイルス（rabies virus）rabies virus（狂犬病ウイルス）が咬傷部位の筋肉内 intramuscular 筋肉内（intramuscular） intramuscular（筋肉内） で増殖してから末梢神経へ侵入するまでの局所的な猶予期間を突くことで初めて意味をなす。ヒト由来anthropo- ヒト由来（anthropo-）anthropo-（ヒト由来） （HRIG）とウマ由来（ERIG）の2種があり、由来の違いがそのまま用量・入手性・副作用プロファイルの違いに直結する。

薬効群の中での位置づけ

⭐ HRIGとERIGを分けるのは有効性の差ではなく「由来動物のタンパクを異物として認識するかどうか」と入手性である。 WHOは両者が狂犬病 rabies 狂犬病（rabies） rabies（狂犬病） 予防において同等の臨床成績を示してきたとしており、ERIGが安価で供給しやすい点はむしろ利点になる²。用量が2倍（40 IU/kg）なのは有効性が劣るからではなく、製剤ごとの中和抗体 neutralizing antibodies 中和抗体（neutralizing antibodies） neutralizing antibodies（中和抗体） 力価と体内動態の違いに基づいて規定された値だからである。 ERIGに残る違いは、ウマ血清equine serum ウマ血清（equine serum）equine serum（ウマ血清） 由来であるぶん理論上の過敏反応リスクを持つという一点にある。

機序

flowchart TD
    A["RIGを創部・創周囲へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='infiltration injection'>浸潤注射</span>"] --> B["咬傷部位の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intramuscular'>筋肉内</span>にとどまる<br>未結合の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rabies virus'>狂犬病ウイルス</span>と結合"]
    B --> C["ウイルスは感染性を失い<br>神経終末への侵入を阻止される"]
    D["すでに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peripheral nerve terminal'>末梢神経終末</span>に侵入したウイルス"] --> E["RIGは神経内を輸送されるウイルスに届かず中和できない"]
    A --> F["ワクチンによる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active immunization'>能動免疫</span>が立ち上がるまでの<br>数日〜1週間の空白を埋める"]

💡 RIGが「創部への浸潤」でなければならない理由は、狂犬病ウイルスrabies virus 狂犬病ウイルス（rabies virus）rabies virus（狂犬病ウイルス） の感染様式そのものにある。 狂犬病ウイルスrabies virus狂犬病ウイルス（rabies virus）rabies virus（狂犬病ウイルス）は咬傷部位の筋肉内 intramuscular 筋肉内（intramuscular） intramuscular（筋肉内） で数日〜数か月かけて増殖したのち、末梢神経を逆行性に伝って中枢神経へ達する——RIGが中和できるのはこの局所にとどまっている未結合ウイルスだけであり、全身投与（筋注）で血中を巡らせても咬傷部位の局所濃度は上がらず標的に届かない。だからこそ「浸潤しきる」ことが原則になる。

適応

既往にワクチン接種を完了している者（PrEPPrEP（pre-exposure prophylaxis）完了者・過去にPEPを完了した者）にはカテゴリIIIでもRIGは不要——ワクチンの追加接種（日0・3の1部位ID/IM、または日0の4部位ID）のみで足りる²。さらに完全なPEPを完了してから3か月以内の再曝露では、創部処置のみでワクチンもRIGも不要である²。

用法・用量

⚠️ RIGの前に創部洗浄がある。 PEPの第一段階は石けん・洗剤detergent 洗剤（detergent）detergent（洗剤） と大量の流水による15分以上（WHOの見解表明要約の表現は「約15分間」）の創部洗浄であり、RIGはその後に来る³²。縫合を要する創は、RIGを創部へ浸潤させた後に緩く縫合する²。

ヒト由来anthropo- ヒト由来（anthropo-）anthropo-（ヒト由来） （HRIG）は20 IU/kg、ウマ由来（ERIG）は40 IU/kgを、いずれも上限として計算する（最小用量の規定はない）²。

1. 可能な限り創部・創周囲へ浸潤注射 infiltration injection 浸潤注射（infiltration injection） infiltration injection（浸潤注射） する。 解剖学的に浸潤が難しい部位（指先・口唇など）や創が同定できない場合は、ワクチン接種部位とは異なる部位へ筋注する¹
2. 浸潤しきれずに残った分の扱いはWHOと米国の添付文書で異なる。 WHOは2018年の改訂で「計算した用量の残りを創部から離れた部位へ筋注する必要はなく、無菌操作aseptic technique 無菌操作（aseptic technique）aseptic technique（無菌操作） のうえ小分けして他の患者に用いてよい」とし、遠隔部位への筋注を要件から外した²。一方、米国のHRIG製剤（KEDRAB）の添付文書は、なお残量をワクチン接種部位から離れた部位へ筋注するよう指示している¹。どちらも「まず創部へ浸潤しきる」点では一致しており、食い違うのは余った分の扱いだけ——WHOの改訂は限られたRIGを複数の患者へ行き渡らせるという公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） 上の判断に基づく
3. ワクチンとは別の注射器・別の部位に投与し、同一部位・同一注射器では投与しない¹
4. 投与は1回のみ。PEP開始後できるだけ早く、遅くともワクチン初回接種から7日を超えて投与しない²。添付文書も「曝露後できるだけ早く、ワクチン初回接種と同時が望ましいが、遅れた場合は初回接種から7日目までであれば投与してよい」としている¹。7日を超えるとワクチンによる能動免疫 active immunization 能動免疫（active immunization） active immunization（能動免疫） がすでに成立し始めているため投与しない。⚠️ 「day 0 を過ぎたら投与できない」と読み違えない——同日が最善というだけで、7日目までは投与の適応が残っている

日本国内では2019年時点でRIG製剤は未承認であり、狂犬病ワクチンrabies vaccine狂犬病ワクチン（rabies vaccine）rabies vaccine（狂犬病ワクチン）による曝露後予防を直ちに開始したうえで、RIGの投与については個別に検討される⁴。

禁忌・注意

• ⚠️ 既往にワクチン接種を完了し、抗体応答antibody response 抗体応答（antibody response）antibody response（抗体応答） が確認されている者には投与しない。 RIGが受動的に補う抗体は、ワクチンによる新たな能動免疫 active immunization 能動免疫（active immunization） active immunization（能動免疫） 応答をかえって妨げうるため、必要のない場面では投与しないのが原則¹
• 過量または不適切な部位への投与はワクチンの免疫応答を弱めうる。 狂犬病ワクチンrabies vaccine狂犬病ワクチン（rabies vaccine）rabies vaccine（狂犬病ワクチン）と同一部位・同一注射器を避けるのはこのため¹
• 血液製剤blood components 血液製剤（blood components）blood components（血液製剤） であるため、ウイルスなど感染性因子の理論的伝播リスク（vCJDvCJD（variant Creutzfeldt-Jakob disease）を含む）が添付文書上の注意事項として記載されている¹
• IgA欠損症IgA deficiency IgA欠損症（IgA deficiency）IgA deficiency（IgA欠損症） など重篤な過敏反応の既往がある患者では投与に注意する
• ERIG（ウマ由来）は異種タンパク heterologous protein 異種タンパク（heterologous protein） heterologous protein（異種タンパク） によるアナフィラキシー・血清病serum sickness 血清病（serum sickness）serum sickness（血清病） のリスクを理論上HRIGより高く持つが、現行の高度精製 purification 精製（purification） purification（精製） F(ab’)2製剤では皮内テスト intradermal test 皮内テスト（intradermal test） intradermal test（皮内テスト） は不要とされる²

副作用

まとめ

• RIGは狂犬病 rabies 狂犬病（rabies） rabies（狂犬病） 曝露後予防（PEP）の受動免疫の柱で、狂犬病ワクチンrabies vaccine狂犬病ワクチン（rabies vaccine）rabies vaccine（狂犬病ワクチン）という能動免疫 active immunization 能動免疫（active immunization） active immunization（能動免疫） の柱と対で運用される。
• 最重要の用法は「創部への浸潤」であり、全身投与（筋注）を主とする薬ではない——咬傷部位に局在する未結合ウイルスを中和するという機序上の必然。
• ヒト由来anthropo- ヒト由来（anthropo-）anthropo-（ヒト由来） （HRIG、20 IU/kg）とウマ由来（ERIG、40 IU/kg）の2種があり、臨床成績は同等でERIGはむしろ安価・供給しやすい。用量差は有効性の差ではない。現行の高度精製 purification 精製（purification） purification（精製） ERIGは皮内テスト intradermal test 皮内テスト（intradermal test） intradermal test（皮内テスト） 不要。
• WHO曝露カテゴリ exposure category 曝露カテゴリ（exposure category） exposure category（曝露カテゴリ） IIIにのみ追加し、既往ワクチン接種者にはRIGは不要（ワクチン追加接種のみ）。PEP完了後3か月以内の再曝露では創部処置のみでワクチンも不要。
• 投与は1回のみ。PEP開始後できるだけ早く（ワクチン初回接種と同日が最善）、遅くともワクチン初回接種から7日を超えない。日本国内では2019年時点で未承認。