Puumala virus

🧠 全体像：Puumala virusは旧世界型 Old World type 旧世界型（Old World type） Old World type（旧世界型） ハンタウイルスのうち臨床上重要な種の中で最も軽症の病型（流行性腎症nephropathia epidemica流行性腎症（nephropathia epidemica）nephropathia epidemica（流行性腎症））を起こす種で、同じヨーロッパに分布するDobrava-Belgrade virusの最重症型と対を成す形で覚えるとよい。基本構造basic structure基本構造（basic structure）basic structure（基本構造）・病原機序Pathogenesis 病原機序（Pathogenesis）Pathogenesis（病原機序） （節足動物を介さずげっ歯類の排泄物 excreta 排泄物（excreta） excreta（排泄物） を直接吸入して感染し、内皮の血管透過性亢進 increased vascular permeability 血管透過性亢進（increased vascular permeability） increased vascular permeability（血管透過性亢進） で腎障害に至る）はHantaan virusと共通のため、そちらのノートに譲る。

微生物学的な特徴

Bunyavirales目ハンタウイルス科 Hantaviridae ハンタウイルス科（Hantaviridae） Hantaviridae（ハンタウイルス科） （Orthohantavirus属）に属する。ゲノム構造（環状負鎖ssRNA negative-sense single-stranded RNA負鎖ssRNA（negative-sense single-stranded RNA） negative-sense single-stranded RNA（負鎖ssRNA）、3分節、宿主ゴルジ体 Golgi apparatus ゴルジ体（Golgi apparatus） Golgi apparatus（ゴルジ体） 由来のエンベロープ）はHantaan virusと同一——詳細はそちらを参照。

自然宿主natural host 自然宿主（natural host）natural host（自然宿主） はヤチネズミbank voleヤチネズミ（bank vole）bank vole（ヤチネズミ）（Clethrionomys glareolus、Myodes glareolusとも）——北欧・中央ヨーロッパの森林・草地に広く生息する齧歯類 rodent 齧歯類（rodent） rodent（齧歯類） で、この宿主の分布がそのままPuumala virusの流行地と重なる。宿主内の感染は持続感染persistent infection持続感染（persistent infection）persistent infection（持続感染）で、感染したヤチネズミ bank vole ヤチネズミ（bank vole） bank vole（ヤチネズミ） は急性感染の徴候を示さないまま生涯ウイルスを排出し続ける。大発生時にはヤチネズミ bank vole ヤチネズミ（bank vole） bank vole（ヤチネズミ） の保有率が70%を超えることがある¹。

⭐ 取り扱いのバイオセーフティ biosafety バイオセーフティ（biosafety） biosafety（バイオセーフティ） 水準が他のハンタウイルスより1段低い。 ウイルスの取り扱い・分離はPuumala virusではBSL-2で足りるが、HFRS・ハンタウイルス心肺症候群hantavirus cardiopulmonary syndrome, HCPS ハンタウイルス心肺症候群（hantavirus cardiopulmonary syndrome, HCPS）hantavirus cardiopulmonary syndrome, HCPS（ハンタウイルス心肺症候群） を起こす他のオルソハンタウイルス orthohantavirus オルソハンタウイルス（orthohantavirus） orthohantavirus（オルソハンタウイルス） はBSL-3を要する¹。本種の軽症性が規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 上の分類にも反映されている例である。

病原性の仕組み・感染経路

病原機序Pathogenesis 病原機序（Pathogenesis）Pathogenesis（病原機序） （げっ歯類排泄物 excreta 排泄物（excreta） excreta（排泄物） の吸入→血管内皮の透過性亢進→血漿漏出 plasma leakage血漿漏出（plasma leakage） plasma leakage（血漿漏出））はHantaan virusと共通。詳細な機序図はそちらのノートを参照。

⚠️ 腎障害の実体は「腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）」ではない。 HFRS の腎障害で最も目立つ病理像は炎症細胞浸潤inflammatory cell infiltration 炎症細胞浸潤（inflammatory cell infiltration）inflammatory cell infiltration（炎症細胞浸潤） に続く急性尿細管間質性腎炎 acute tubulointerstitial nephritis, ATIN急性尿細管間質性腎炎（acute tubulointerstitial nephritis, ATIN） acute tubulointerstitial nephritis, ATIN（急性尿細管間質性腎炎）であり、体液不足による腎前性窒素血症 pre-renal azotemia 腎前性窒素血症（pre-renal azotemia） pre-renal azotemia（腎前性窒素血症） ではなく腎そのものの障害である²。血管内皮の透過性亢進と血漿漏出 plasma leakage 血漿漏出（plasma leakage） plasma leakage（血漿漏出） はその上流にある変化で、循環血液量減少hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少） は腎障害を修飾するが説明の主体ではない。

• ヒト-ヒト感染は示されていない——患者の唾液からPuumala virus RNARNA（ribonucleic acid）が検出されることはあるが、ヒト-ヒト伝播が示されているのは南米のAndesウイルスのみで、Puumala virus・DOBVでは妊娠中の垂直伝播 vertical spread 垂直伝播（vertical spread） vertical spread（垂直伝播） も確認されていない（母体免疫グロブリンの受動的な移行は観察されている）¹
• 潜伏期は約3週間（範囲10日〜6週間）¹
• 分布はスカンジナビア・フィンランド・中央〜西ヨーロッパが中心。薪割り・別荘の清掃・農作業などヤチネズミ bank vole ヤチネズミ（bank vole） bank vole（ヤチネズミ） の巣に近い環境での曝露が典型的な感染契機で、秋〜初冬に季節性の増加がみられる
• 💡 なぜ「別荘の掃除」が典型的な曝露になるのか。 Puumala virusは室温で約2週間、低温では最長6週間感染性を保つ¹。齧歯類rodent 齧歯類（rodent）rodent（齧歯類） がすでに去った物置・地下室・屋根裏でも、乾いた排泄物 excreta 排泄物（excreta） excreta（排泄物） を舞い上げれば感染が成立する
• 伝播が主に気道を介するため喫煙は危険因子で、Puumala virus感染の危険は非喫煙者の約3倍になる¹
• EUEU（European Union）/EEA諸国で届出 notification 届出（notification） notification（届出） されるオルソハンタウイルス orthohantavirus オルソハンタウイルス（orthohantavirus） orthohantavirus（オルソハンタウイルス） によるウイルス性出血熱 viral hemorrhagic fever ウイルス性出血熱（viral hemorrhagic fever） viral hemorrhagic fever（ウイルス性出血熱） は年間おおむね1,500〜5,000例で、その最多原因がPuumala virusである。軽症で診断されずに終わる例が多く、届出notification 届出（notification）notification（届出） 数は実際の感染数より少ないと考えられている¹

起こす疾患

流行性腎症nephropathia epidemica流行性腎症（nephropathia epidemica）nephropathia epidemica（流行性腎症）——腎症候性出血熱hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS)腎症候性出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS)）hemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS)（腎症候性出血熱）（HFRS）の軽症型mild form軽症型（mild form）mild form（軽症型）として位置づけられる病型を起こす。

• 高熱・頭痛・筋痛・嘔気nausea嘔気（nausea）nausea（嘔気）・腹痛・背部痛back pain 背部痛（back pain）back pain（背部痛） といったインフルエンザ様症状 flu-like symptoms インフルエンザ様症状（flu-like symptoms） flu-like symptoms（インフルエンザ様症状） で始まり、一過性の腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） （軽度の蛋白尿・血尿、血清クレアチニンserum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） 上昇）が続く。出血傾向hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向） や重症のショックは稀¹
• ⭐ 眼症状ocular symptoms (ocular manifestations) 眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)）ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状） が多い。 急性Puumala virus感染では視覚・眼症状ocular symptoms (ocular manifestations) 眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)）ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状） がよく起こり、入院患者を対象とした前向き研究では70%超が眼症状 ocular symptoms (ocular manifestations) 眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)） ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状） を報告し、近視myopia 近視（myopia）myopia（近視） 側への屈折の移動が頻繁に観察された¹。この数字は入院例という重い側に寄った母集団のものなので、感染者全体の割合ではない
• 血小板減少は大半のHFRS症例で起こる。乏尿期oliguric phase 乏尿期（oliguric phase）oliguric phase（乏尿期） には約30%が乏尿・無尿anuria 無尿（anuria）anuria（無尿） を示し、重症例は透析を要する。ヨーロッパでは確定HFRS症例の30〜50%が入院する¹（いずれもHFRS全体の数値で、Puumala virus単独の値ではない）
• 多くは対症療法のみで数週間以内に腎機能が正常化する。ただし回復後の後遺が無いとは言えず、Puumala virus感染後（中央値5年）の17%にホルモン欠乏が検出されている¹

致死率の比較——数値は母集団で変わる

⚠️ 「出典で食い違っている」と見えたら、まず語の定義と母集団を確かめる。 HFRSの総説はHantaan virusとDobrava-Belgrade virusについて5〜10%という数字を挙げるが、原文の語は罹患率 morbidity rates 罹患率（morbidity rates） morbidity rates（罹患率） であって致死率とは書かれておらず、しかも2種を一括りにしている。その引用元の総説で5〜10%が置かれているのはHantaan virusの欄だけで、Dobrava-Belgrade virusの列は無く、本文はHantaan virusで最大15%・Dobrava-Belgrade virusの入院例で9〜12%としている³。この5〜10%をECDCの10〜12%と並べて「致死率が割れている」と読むことはできない²。残る差は母集団の違い（届出notification 届出（notification）notification（届出） された確定例 confirmed 確定例（confirmed） confirmed（確定例） か入院例か）で、桁は一致している。

💡 種ごとの致死率は集団の平均であって、個々の患者の重症度を決めるものではない。 同じ総説は、Puumala virusの症例が重症になることもHantaan virusの感染が軽症で済むこともあり、無症候性の血清転換 seroconversion 血清転換（seroconversion） seroconversion（血清転換） に終わることもあると明記している³。

いずれの数値でも、Puumala virusが旧世界型 Old World type 旧世界型（Old World type） Old World type（旧世界型） ハンタウイルスのうち臨床上重要な種の中で最も軽症という位置づけは変わらない。なお、軽症の感染を起こしうるTulaウイルスも同じくヤチネズミ bank vole ヤチネズミ（bank vole） bank vole（ヤチネズミ） 類が運ぶ種としてユーラシアに分布しており、「旧世界型Old World type 旧世界型（Old World type）Old World type（旧世界型） で最も軽い」という言い方は臨床上重要な種に限った話である¹。

診断

• 血清学的検査が中心で、急性感染はIgM、既感染はIgGのみで捉える。急性オルソハンタウイルス orthohantavirus オルソハンタウイルス（orthohantavirus） orthohantavirus（オルソハンタウイルス） 感染の血清診断 serodiagnosis 血清診断（serodiagnosis） serodiagnosis（血清診断） の正確度は約95%とされる¹
• ⚠️ 同じ血清群のオルソハンタウイルス orthohantavirus オルソハンタウイルス（orthohantavirus） orthohantavirus（オルソハンタウイルス） は交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） する。 ヨーロッパの土着例ではヨーロッパ型Puumala virus様かDOBV/SEOV様かの判別で足りることが多く、種の厳密な区別には中和試験を要するが日常診療ではまず用いない¹
• 分子検出（PCRPCR, polymerase chain reaction）はウイルス血症が短いため難しい一方、早期検体と重症例では血清学より感度が高い。属共通のPCRよりウイルス特異的PCRが望ましい¹
• 軽症で自然軽快することが多く、腰背部痛back pain腰背部痛（back pain）back pain（腰背部痛）・発熱を主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） に受診した際に流行地での野外活動歴・別荘や物置の清掃歴を聴取することが診断の糸口になる

治療と予防

• 治療は支持療法が中心（多くは自然軽快、重症例では体液・電解質管理electrolyte management電解質管理（electrolyte management）electrolyte management（電解質管理）、尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） に対する透析）。承認された抗ウイルス薬は無い¹
• ⚠️ リバビリンribavirin リバビリン（ribavirin）ribavirin（リバビリン） を軽症例に使わない。 静注リバビリン ribavirin リバビリン（ribavirin） ribavirin（リバビリン） は重症例に用いられてきたが、軽症のPuumala virus感染を対象とした無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 非盲検試験 open-label trial 非盲検試験（open-label trial） open-label trial（非盲検試験） では有効性も安全性も不十分であった¹
• ⚠️ ワクチンは「ヨーロッパに無い」だけでなく「あっても本種には合わない」。 EU/EEAで承認されたオルソハンタウイルス orthohantavirus オルソハンタウイルス（orthohantavirus） orthohantavirus（オルソハンタウイルス） ワクチンは無く、韓国と中国で用いられている不活化全粒子ワクチン inactivated whole-virion vaccine 不活化全粒子ワクチン（inactivated whole-virion vaccine） inactivated whole-virion vaccine（不活化全粒子ワクチン） はHTNVまたはSEOVに対するもので、しかも有効性が低いと報告されている¹——仮に入手できてもPuumala virusの予防手段にはならない
• 予防はげっ歯類との接触回避（別荘・倉庫の換気、排泄物excreta 排泄物（excreta）excreta（排泄物） のエアロゾル aerosol エアロゾル（aerosol） aerosol（エアロゾル） 化を避けた清掃、マスクと手袋、消毒薬disinfectant 消毒薬（disinfectant）disinfectant（消毒薬） の使用）と禁煙¹

まとめ

• Puumala virusは旧世界型 Old World type 旧世界型（Old World type） Old World type（旧世界型） ハンタウイルスの1種で、基本構造basic structure基本構造（basic structure）basic structure（基本構造）・伝播様式mode of transmission 伝播様式（mode of transmission）mode of transmission（伝播様式） （げっ歯類排泄物 excreta 排泄物（excreta） excreta（排泄物） の吸入、ヒト-ヒト伝播は示されていない）はHantaan virusと共通。ヨーロッパでのオルソハンタウイルス orthohantavirus オルソハンタウイルス（orthohantavirus） orthohantavirus（オルソハンタウイルス） 感染の最多原因である。
• 自然宿主natural host 自然宿主（natural host）natural host（自然宿主） はヤチネズミ bank vole ヤチネズミ（bank vole） bank vole（ヤチネズミ） で、スカンジナビア〜中央ヨーロッパに分布。宿主は生涯ウイルスを排出し、ウイルスは室温で約2週間感染性を保つため、齧歯類rodent 齧歯類（rodent）rodent（齧歯類） がすでに去った物置・別荘の清掃も曝露になる。喫煙が危険を約3倍にする。
• 流行性腎症nephropathia epidemica 流行性腎症（nephropathia epidemica）nephropathia epidemica（流行性腎症） という軽症型 mild form 軽症型（mild form） mild form（軽症型） HFRSを起こし、致死率1%未満——旧世界型 Old World type 旧世界型（Old World type） Old World type（旧世界型） のうち臨床上重要な種の中で最も軽症。⭐ 眼症状ocular symptoms (ocular manifestations) 眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)）ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状） （近視myopia 近視（myopia）myopia（近視） 化）が多いのが本種らしい所見で、入院例の70%超が報告している。
• 腎障害の主体は急性尿細管間質性腎炎acute tubulointerstitial nephritis, ATIN急性尿細管間質性腎炎（acute tubulointerstitial nephritis, ATIN）acute tubulointerstitial nephritis, ATIN（急性尿細管間質性腎炎）であり、腎前性窒素血症pre-renal azotemia 腎前性窒素血症（pre-renal azotemia）pre-renal azotemia（腎前性窒素血症） として説明するのは不正確。
• 同じヨーロッパのDobrava-Belgrade virusとの対比が問われやすい。致死率はECDCが10〜12%、総説がバルカン半島の入院例で9〜12%で、桁の違いはない¹³。HFRS総説の「5〜10%」は原文が罹患率 incidence rate 罹患率（incidence rate） incidence rate（罹患率） と書いている数字なので、致死率として並べない²。
• 治療は支持療法で承認された抗ウイルス薬は無く、軽症例へのリバビリン ribavirin リバビリン（ribavirin） ribavirin（リバビリン） は有効性・安全性が不十分。アジアの不活化ワクチン inactivated vaccine 不活化ワクチン（inactivated vaccine） inactivated vaccine（不活化ワクチン） はHTNV/SEOV向けで、EU/EEAに承認ワクチンは無い。