髄膜炎・脳炎を起こす主要な細菌（一覧）、その診断と治療の原則

🧠 中枢神経感染の起因体は「グラム染色＋年齢・宿主背景」でほぼ絞り込める。 髄膜炎・脳炎は臨床像だけでは起因体を区別できないため、腰椎穿刺lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺） で得た髄液のグラム染色・生化学所見が最初の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） になる。そこから原因菌のカテゴリー（グラム陽性・陰性・その他）ごとに定番の顔ぶれを当てはめていくのが、この一覧の使い方である。

髄膜炎

髄膜の感染。症状：高熱、頭痛、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）。

脳炎

脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） の感染。症状：高熱、頭痛、痙攣、意識障害、昏睡。

💡 ウイルス性の原因体も忘れずに。 細菌以外では、Tick-borne encephalitis virus、VZV、MMR関連（麻疹・ムンプスmumpsムンプス（mumps）mumps（ムンプス）、風疹）、狂犬病ウイルスrabies virus狂犬病ウイルス（rabies virus）rabies virus（狂犬病ウイルス）が中枢神経感染を起こしうる代表的なウイルスである。

診断

flowchart TD
  A["髄膜炎・脳炎を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebrospinal fluid'>CSF</span>採取"]
  A --> E["血液培養も併せて採取"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebrospinal fluid'>CSF</span>所見：WBC上昇・蛋白上昇・糖低下"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microscopy'>顕微鏡検査</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='latex (e.g. latex allergy)'>ラテックス</span>凝集・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymerase chain reaction'>PCR</span>・培養"]
  D --> F["原因菌に応じた抗菌薬治療"]
  E --> F

治療

• Ceftriaxone（第3世代セファロスポリンthird-generation cephalosporin第3世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin）third-generation cephalosporin（第3世代セファロスポリン））が第一選択
• Listeria monocytogenesにはampicillin＋gentamicinを用いる
• vancomycin、アミノグリコシドも併用しうる

⭐ Listeria monocytogenesはセファロスポリンが効かない例外として覚える。 第3世代セファロスポリンthird-generation cephalosporin 第3世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin）third-generation cephalosporin（第3世代セファロスポリン） は多くの髄膜炎起因菌をカバーする標準治療だが、Listeriaには本質的に無効なため、Listeriaが疑われる患者（新生児・高齢者・免疫不全者）ではアンピシリン＋ゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） を追加する判断が欠かせない。

💡 アジュバントadjuvant アジュバント（adjuvant）adjuvant（アジュバント） のデキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） は起因菌によって効果が異なる。 Cochraneレビューの部分集団解析では、肺炎球菌性髄膜炎で死亡率を有意に低下させた（RR 0.84）が、インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）・髄膜炎菌による髄膜炎では死亡率への有意差は示されなかった。小児のインフルエンザ菌 H. influenzae インフルエンザ菌（H. influenzae） H. influenzae（インフルエンザ菌） 髄膜炎では重度難聴 profound hearing loss 重度難聴（profound hearing loss） profound hearing loss（重度難聴） を有意に減らした（RR 0.34）が、インフルエンザ菌H. influenzae インフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌） 以外を起因菌とする小児髄膜炎ではその効果は認められなかった。いずれも高所得国の研究に基づく効果で、低所得国では有意な便益が示されていない¹。

予防

• N. meningitidis（侵襲性感染の血清群はA・B・C・W・X・Yの6つで、そのうち5つにワクチンがある²）、S. pneumoniae（結合型ワクチンconjugate vaccine 結合型ワクチン（conjugate vaccine）conjugate vaccine（結合型ワクチン） 導入後は血清型置換に注意——ワクチン対象外の血清型による保菌・疾患が増加する³）、H. influenzae（HibワクチンHaemophilus influenzae type b vaccine Hibワクチン（Haemophilus influenzae type b vaccine）Haemophilus influenzae type b vaccine（Hibワクチン） 導入国では侵襲性感染が激減し、現在は無莢膜型 nontypeable 無莢膜型（nontypeable） nontypeable（無莢膜型） が侵襲性感染の主因に交代している⁴）に対するワクチン接種

まとめ

• 髄膜炎（髄膜の感染：発熱・頭痛・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）・羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明））と脳炎（脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） の感染：発熱・頭痛・痙攣・意識障害・昏睡）は症状が異なるが、起因体はグラム陽性・陰性・その他の3群に整理して覚える。
• 髄膜炎の代表はGram(+)がS. pneumoniae・S. agalactiae・S. aureus・Listeria monocytogenes、Gram(-)がN. meningitidis・H. influenzae・E. coli・Pseudomonas aeruginosa・Proteus sp.、その他がM. tuberculosis・Leptospira sp.。
• 脳炎の代表はListeria monocytogenes、Borrelia、Rickettsia、C. psittaciに加え、ウイルス性（TBE virus・VZVVZV（varicella-zoster virus）・麻疹/ムンプスmumpsムンプス（mumps）mumps（ムンプス）/風疹・狂犬病ウイルスrabies virus狂犬病ウイルス（rabies virus）rabies virus（狂犬病ウイルス））も重要な鑑別に入る。
• 診断は腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） によるCSF採取（WBC上昇・蛋白上昇・糖低下）と顕微鏡検査 microscopy顕微鏡検査（microscopy） microscopy（顕微鏡検査）・ラテックスlatex (e.g. latex allergy) ラテックス（latex (e.g. latex allergy)）latex (e.g. latex allergy)（ラテックス） 凝集・PCR・培養、および血液培養が中心。
• 治療は第3世代セファロスポリン third-generation cephalosporin 第3世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin） third-generation cephalosporin（第3世代セファロスポリン） が基本だが、セファロスポリン耐性のListeriaにはアンピシリン＋ゲンタマイシン gentamicin ゲンタマイシン（gentamicin） gentamicin（ゲンタマイシン） を用いる点が最大のひっかけポイント。
• 予防はN. meningitidis・S. pneumoniae・H. influenzaeに対するワクチン接種が柱となる。