小児中枢神経感染症：髄膜炎・脳炎・脳膿瘍

🧠 全体像：細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）・脳炎は検査完了を待って治療を遅らせない。循環・気道を安定化し、血液培養後ただちに年齢別抗菌薬、脳炎ならアシクロビルを開始する¹。

髄膜炎

乳児では発熱または低体温、哺乳不良poor feeding哺乳不良（poor feeding）poor feeding（哺乳不良）、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）、嘔吐、大泉門膨隆bulging fontanelle大泉門膨隆（bulging fontanelle）bulging fontanelle（大泉門膨隆）、無呼吸など非特異的である。年長児では頭痛、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）、Kernig・Brudzinski徴候Brudzinski sign Brudzinski徴候（Brudzinski sign）Brudzinski sign（Brudzinski徴候） がみられる。点状出血・紫斑、ショック、意識障害は髄膜炎菌血症を示唆する。

年齢別病原体は新生児のGBS、E. coli、Listeria monocytogenes、以降の肺炎球菌・髄膜炎菌が重要で、病原体の種類と分布は在胎週数・日齢postnatal age in days日齢（postnatal age in days）postnatal age in days（日齢）・地域によって異なる²。⚠️ 主要な起因菌はワクチン導入前後で大きく変わった。 HibワクチンHaemophilus influenzae type b vaccine Hibワクチン（Haemophilus influenzae type b vaccine）Haemophilus influenzae type b vaccine（Hibワクチン） の定期接種 routine immunization 定期接種（routine immunization） routine immunization（定期接種） 導入後は侵襲性Hib感染が減り無莢膜型インフルエンザ菌 Haemophilus influenzae 無莢膜型インフルエンザ菌（Haemophilus influenzae） Haemophilus influenzae（無莢膜型インフルエンザ菌） が主体となり³、肺炎球菌結合型ワクチン conjugate vaccine 結合型ワクチン（conjugate vaccine） conjugate vaccine（結合型ワクチン） 導入後は血清型置換が生じ⁴、髄膜炎菌ワクチンMeningococcal vaccines 髄膜炎菌ワクチン（Meningococcal vaccines）Meningococcal vaccines（髄膜炎菌ワクチン） の定期接種 routine immunization 定期接種（routine immunization） routine immunization（定期接種） 導入後は該当血清群の疾患が減少した⁵。接種状況・免疫不全・脳外科歴も考慮する。

flowchart TD
    A["髄膜炎/敗血症を疑う"] --> B["ABC・静脈/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraosseous route'>骨髄路</span>・血液培養"]
    B --> C["年齢別経験的抗菌薬を直ちに開始"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>が安全で治療を遅らせない"}
    D -->|"はい"| E["髄液細胞・糖・蛋白・培養・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymerase chain reaction'>PCR</span>"]
    D -->|"いいえ"| F["安定化後に髄液評価"]
    E --> G["病原体・感受性で狭域化"]
    F --> G

• 新生児・若年乳児はセフォタキシムcefotaximeセフォタキシム（cefotaxime）cefotaxime（セフォタキシム）系＋アンピシリンなど、年長児は第三世代セフェム cephem (cephalosporin) セフェム（cephem (cephalosporin)） cephem (cephalosporin)（セフェム） ＋地域耐性に応じバンコマイシンを用いるなど、現地プロトコルに従う。
• デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）は適応例で最初の抗菌薬直前または同時に投与する。副腎不全の一般治療として通常投与するものではない。⚠️ 効果は起因菌と地域で異なる。 肺炎球菌性髄膜炎では死亡率を有意に減らすが、インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）・髄膜炎菌性では有意差が無く、便益は高所得国の研究に限られる⁶。フランスの小児肺炎球菌性髄膜炎コホートでは、抗菌薬開始12時間以内の併用が30日死亡リスク 30-day mortality risk 30日死亡リスク（30-day mortality risk） 30-day mortality risk（30日死亡リスク） 低下と関連した⁷。
• ショックの輸液は10 mL/kgずつ頻回再評価し、固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） な「6回投与」は避ける。
• 髄膜炎菌濃厚接触者 close contact 濃厚接触者（close contact） close contact（濃厚接触者） にはリファンピシン、シプロフロキサシンciprofloxacinシプロフロキサシン（ciprofloxacin）ciprofloxacin（シプロフロキサシン）またはセフトリアキソンを適応に応じて用いる。Hib、肺炎球菌、髄膜炎菌ワクチンMeningococcal vaccines 髄膜炎菌ワクチン（Meningococcal vaccines）Meningococcal vaccines（髄膜炎菌ワクチン） が予防の柱である。

脳炎・脳膿瘍

脳炎は発熱に意識変容、行動異常、局在徴候、けいれんを伴う。HSVHSV（herpes simplex virus）、エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス）、ダニ媒介脳炎などの感染性と、ADEM・抗NMDA受容体脳炎anti-NMDA receptor encephalitis 抗NMDA受容体脳炎（anti-NMDA receptor encephalitis）anti-NMDA receptor encephalitis（抗NMDA受容体脳炎） など免疫性を鑑別する。小児の抗NMDA受容体脳炎 anti-NMDA receptor encephalitis 抗NMDA受容体脳炎（anti-NMDA receptor encephalitis） anti-NMDA receptor encephalitis（抗NMDA受容体脳炎） は成人に比べ卵巣奇形腫 ovarian teratoma 卵巣奇形腫（ovarian teratoma） ovarian teratoma（卵巣奇形腫） の合併率が低い（18歳以下の女児31%、14歳以下9%、18歳超の女性56%）⁸。髄液PCRcerebrospinal fluid PCR髄液PCR（cerebrospinal fluid PCR）cerebrospinal fluid PCR（髄液PCR）・抗体、MRIMRI（magnetic resonance imaging）、EEGを行い、HSVを除外できるまでアシクロビルを開始する。

脳膿瘍brain abscess 脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍） は中耳炎・副鼻腔炎、心疾患、外傷・手術などから生じ、頭痛、発熱、局在徴候、頭蓋内圧亢進を示す。💡 原因と画像・治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）。 副鼻腔炎が原因の30〜50%、中耳炎・乳様突起炎mastoiditis 乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎） が5%を占め、血行性では肺が最多の感染源で、小児ではチアノーゼ性先天性心疾患 cyanotic congenital heart disease チアノーゼ性先天性心疾患（cyanotic congenital heart disease） cyanotic congenital heart disease（チアノーゼ性先天性心疾患） が脳膿瘍 brain abscess 脳膿瘍（brain abscess） brain abscess（脳膿瘍） の60%超を占める重要な危険因子である。拡散強調MRIdiffusion-weighted MRI 拡散強調MRI（diffusion-weighted MRI）diffusion-weighted MRI（拡散強調MRI） は膿瘍が拡散制限 diffusion restriction 拡散制限（diffusion restriction） diffusion restriction（拡散制限） により高信号を示し他のリング状増強病変 ring-enhancing lesion リング状増強病変（ring-enhancing lesion） ring-enhancing lesion（リング状増強病変） との鑑別に有用である。深部・小径（2cm未満）の膿瘍や髄膜炎合併例では抗菌薬単独の内科的管理も選択肢となるが、2cmを超える膿瘍は穿刺吸引 cytology穿刺吸引（cytology） cytology（穿刺吸引）・摘出術の適応となりうる⁹。MRI/造影CT、血液培養を行い、抗菌薬と脳外科的ドレナージ surgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage） surgical drainage（外科的ドレナージ） を検討する。占拠性病変mass lesion 占拠性病変（mass lesion）mass lesion（占拠性病変） が疑われる場合は腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） を先行しない。

まとめ

• 抗菌薬・アシクロビルを検査待ちで遅らせない。
• 乳児は古典的髄膜刺激徴候 meningeal signs 髄膜刺激徴候（meningeal signs） meningeal signs（髄膜刺激徴候） を欠く。
• 病原体別予防と聴力・神経発達の後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） 評価まで行う。難聴は入院中〜退院時点で最も高頻度に検出され経過中に変動しうるため、退院時と複数回の追跡聴力検査 follow-up audiometry 追跡聴力検査（follow-up audiometry） follow-up audiometry（追跡聴力検査） を要する¹⁰。