中枢神経系感染症（髄膜炎・脳炎）

🧠 全体像：中枢神経感染症 central nervous system infection 中枢神経感染症（central nervous system infection） central nervous system infection（中枢神経感染症） の臨床像は「病原体の種類」と「侵入経路」から予測できる——血行性播種 Hematogenous Spread 血行性播種（Hematogenous Spread） Hematogenous Spread（血行性播種） が最多の経路で、細菌性髄膜炎bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） は年齢で起因菌が変わり（新生児=GBS/E. coli、小児=髄膜炎菌、高齢=肺炎球菌）、髄液所見（細胞・タンパク・糖）で細菌性/ウイルス性/真菌性を鑑別する。

感染経路

A）血行性播種

• 最も多い侵入経路。
• 顔面静脈facial vein 顔面静脈（facial vein）facial vein（顔面静脈） と頭蓋静脈洞の吻合を介して（逆行性）。

B）直接移植

• 穿通外傷penetrating trauma穿通外傷（penetrating trauma）penetrating trauma（穿通外傷）。
• 医原性（腰椎穿刺lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺） 針を介す）。

C）局所侵入

• 頭蓋・脊椎の近傍感染からの移動：副鼻腔炎、歯性感染odontogenic infection歯性感染（odontogenic infection）odontogenic infection（歯性感染）、骨髄炎、髄膜脊髄瘤。

D）末梢神経

• 狂犬病rabies狂犬病（rabies）rabies（狂犬病）とヘルペスウイルスの経路。

髄膜炎

定義

• くも膜下腔subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔） 内の髄膜の炎症。
• 髄膜脳炎meningoencephalitis髄膜脳炎（meningoencephalitis）meningoencephalitis（髄膜脳炎） ＝ 脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） への波及。

A）急性化膿性（細菌性）髄膜炎

年齢別の病因

💡 結合型ワクチンconjugate vaccine 結合型ワクチン（conjugate vaccine）conjugate vaccine（結合型ワクチン） の導入で、この年齢別分布そのものが大きく変わった。 HibワクチンHaemophilus influenzae type b vaccine Hibワクチン（Haemophilus influenzae type b vaccine）Haemophilus influenzae type b vaccine（Hibワクチン） の定期接種 routine immunization 定期接種（routine immunization） routine immunization（定期接種） 導入後は侵襲性インフルエンザ菌 H. influenzae インフルエンザ菌（H. influenzae） H. influenzae（インフルエンザ菌） 感染が減少し、現在の欧州では無莢膜型 nontypeable 無莢膜型（nontypeable） nontypeable（無莢膜型） （NTHi）が侵襲性感染の主体に交代している¹。肺炎球菌結合型ワクチン conjugate vaccine 結合型ワクチン（conjugate vaccine） conjugate vaccine（結合型ワクチン） （PCV7）導入後は、無症候性保菌asymptomatic carriage無症候性保菌（asymptomatic carriage）asymptomatic carriage（無症候性保菌）・侵襲性疾患のいずれでも非ワクチン血清型の割合が増加する血清型置換が生じた²。

欧州臨床微生物感染症学会（ESCMIDESCMID, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases）の2016年ガイドラインは、成人で最も多い起因菌を肺炎球菌と髄膜炎菌とし、肺炎球菌は現在成人で最多、新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） 以降の小児では2番目とする³。上の表は典型的な年齢層の「覚え方」であり、小児・若年成人でも肺炎球菌は重要である。

形態

• 髄膜表面の膿性滲出物purulent exudate膿性滲出物（purulent exudate）purulent exudate（膿性滲出物）。
• 血栓性静脈炎thrombophlebitis血栓性静脈炎（thrombophlebitis）thrombophlebitis（血栓性静脈炎）。
• 重症例では実質への波及。

臨床像

• 髄膜刺激徴候meningeal signs髄膜刺激徴候（meningeal signs）meningeal signs（髄膜刺激徴候）：頭痛、羞明photophobia羞明（photophobia）photophobia（羞明）、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness)項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直）、易刺激性irritability易刺激性（irritability）irritability（易刺激性）。
• Kernig徴候Kernig sign Kernig徴候（Kernig sign）Kernig sign（Kernig徴候） ＋Brudzinski徴候 Brudzinski signBrudzinski徴候（Brudzinski sign） Brudzinski sign（Brudzinski徴候）。
• 髄液：好中球性顆粒球の著増、タンパク上昇、糖低下。
• 治療：抗菌薬＋ステロイド。ESCMID 2016は、抗菌薬をできるだけ早く（1時間を超えずに）開始し、高所得国では成人・小児ともにデキサメタゾン dexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン） （成人10 mgを1日4回、4日間）を抗菌薬の初回投与と同時に始めることを強く推奨する。起因菌がインフルエンザ菌 H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae） H. influenzae（インフルエンザ菌）・肺炎球菌以外と判明したら中止する、というのが委員会の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） である（継続を勧める専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） もいると付記）³。

⚠️ 腰椎穿刺lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺） の前に画像検査が必要になる患者は一部に限られる。 髄膜炎を疑う成人301例の前向き研究では、60歳以上・免疫不全・中枢神経疾患の既往・発症前1週間以内のけいれん・意識レベルlevel of consciousness 意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル） 異常・特定の神経巣症状 focal signs 巣症状（focal signs） focal signs（巣症状） のいずれも認めない患者に限れば、頭部CThead CT 頭部CT（head CT）head CT（頭部CT） 異常の陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） は97%だった⁴。ESCMID 2016は、局所神経症状focal neurologic symptoms 局所神経症状（focal neurologic symptoms）focal neurologic symptoms（局所神経症状） （脳神経麻痺cranial nerve palsy 脳神経麻痺（cranial nerve palsy）cranial nerve palsy（脳神経麻痺） を除く）・新規発症のけいれん・重度の意識障害（GCSGCS（Glasgow Coma Scale） 10未満）・高度の免疫不全のいずれかがあれば腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） 前の画像検査を強く推奨し、無ければ推奨しない。画像検査で腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） が遅れる場合も、抗菌薬の経験的投与を先に始める³。

💡 アジュバントadjuvant アジュバント（adjuvant）adjuvant（アジュバント） のステロイドの効果は起因菌と地域で異なる。 Cochraneレビューでは、肺炎球菌性髄膜炎で死亡率を有意に低下させた（RR 0.84）一方、インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）・髄膜炎菌による髄膜炎では死亡率への有意差は示されなかった。小児のインフルエンザ菌 H. influenzae インフルエンザ菌（H. influenzae） H. influenzae（インフルエンザ菌） 髄膜炎では重度難聴 profound hearing loss 重度難聴（profound hearing loss） profound hearing loss（重度難聴） を有意に減らした（RR 0.34）が、それ以外の起因菌による小児髄膜炎ではその効果は認められず、これらの便益はいずれも高所得国の研究に基づくものである⁵。

⚠️ 髄膜炎菌感染症meningococcal infection 髄膜炎菌感染症（meningococcal infection）meningococcal infection（髄膜炎菌感染症） は劇症化するとWaterhouse-Friderichsen症候群 Waterhouse-Friderichsen syndrome Waterhouse-Friderichsen症候群（Waterhouse-Friderichsen syndrome） Waterhouse-Friderichsen syndrome（Waterhouse-Friderichsen症候群） （両側副腎出血 adrenal hemorrhage副腎出血（adrenal hemorrhage） adrenal hemorrhage（副腎出血））を来しうる。 本症候群はもともとN. meningitidis敗血症の症例で記載され、剖検研究でも副腎出血 adrenal hemorrhage 副腎出血（adrenal hemorrhage） adrenal hemorrhage（副腎出血） の最多の起因菌はN. meningitidisである。毒素性血管炎とDICDIC（disseminated intravascular coagulation）を伴う凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） が両側副腎出血 adrenal hemorrhage 副腎出血（adrenal hemorrhage） adrenal hemorrhage（副腎出血） の機序として想定され、急性副腎不全acute adrenal insufficiency急性副腎不全（acute adrenal insufficiency）acute adrenal insufficiency（急性副腎不全）・ショックへ進行する。重症の急性両側副腎出血 adrenal hemorrhage 副腎出血（adrenal hemorrhage） adrenal hemorrhage（副腎出血） の致死率は診断・治療が遅れると約50%に達する一方、全体では約15%とされる⁶。

B）無菌性（ウイルス性）髄膜炎

• 細菌源のない炎症。
• 急性発症、通常は自然軽快。
• 病原体：エコーウイルスEchovirusエコーウイルス（Echovirus）Echovirus（エコーウイルス）、コクサッキーウイルスCoxsackievirus コクサッキーウイルス（Coxsackievirus）Coxsackievirus（コクサッキーウイルス） A/B、HSV-2、エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス）。
• 形態：軟膜 pia mater 軟膜（pia mater） pia mater（軟膜） の最小限のリンパ球浸潤lymphocytic infiltrationリンパ球浸潤（lymphocytic infiltration）lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤）。
• 髄液：リンパ球増加lymphocytosisリンパ球増加（lymphocytosis）lymphocytosis（リンパ球増加）、軽度のタンパク上昇、糖正常、細菌学的陰性。
• 疑われる病原体はしばしば検出困難（血清学、PCRPCR（polymerase chain reaction））。

C）慢性髄膜炎

結核性髄膜炎tuberculous meningitis結核性髄膜炎（tuberculous meningitis）tuberculous meningitis（結核性髄膜炎）

• 症状：頭痛、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）、錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、嘔吐。
• 脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） 内腫瘤 ＝ 結核腫tuberculoma結核腫（tuberculoma）tuberculoma（結核腫）。
• くも膜（arachnoid mater）の線維化 → 交通性水頭症communicating hydrocephalus交通性水頭症（communicating hydrocephalus）communicating hydrocephalus（交通性水頭症）。
• 髄液：リンパ球増加 lymphocytosisリンパ球増加（lymphocytosis） lymphocytosis（リンパ球増加）、タンパク著増、糖低下。

⚠️ 結核性髄膜炎tuberculous meningitis 結核性髄膜炎（tuberculous meningitis）tuberculous meningitis（結核性髄膜炎） で最も重篤な転帰は血管炎による梗塞である。 滲出物は髄液の正常な流れの結果として脳底部（basal）に限局し、基底髄膜の造影増強所見は小児TBM症例の最大90%にみられる。この最も深刻な合併症はWillis動脈輪 circle of WillisWillis動脈輪（circle of Willis） circle of Willis（Willis動脈輪）・椎骨脳底動脈系Vertebrobasilar system椎骨脳底動脈系（Vertebrobasilar system）Vertebrobasilar system（椎骨脳底動脈系）・中大脳動脈middle cerebral artery 中大脳動脈（middle cerebral artery）middle cerebral artery（中大脳動脈） 穿通枝 perforating artery (perforator branch) 穿通枝（perforating artery (perforator branch)） perforating artery (perforator branch)（穿通枝） の血管炎で、その灌流域 territory 灌流域（territory） territory（灌流域） に梗塞を来す⁷。

神経梅毒neurosyphilis神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒）

• 三期梅毒、梅毒トレポネーマTreponema pallidum梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）Treponema pallidum（梅毒トレポネーマ）の侵入。
• 進行麻痺general paresis進行麻痺（general paresis）general paresis（進行麻痺）（general paresis）：10〜20年後の慢性髄膜脳炎 meningoencephalitis髄膜脳炎（meningoencephalitis） meningoencephalitis（髄膜脳炎）。
• 脊髄癆tabes dorsalis脊髄癆（tabes dorsalis）tabes dorsalis（脊髄癆）：脊髄後索posterior column脊髄後索（posterior column）posterior column（脊髄後索）の脱髄 → 感覚・固有感覚proprioception固有感覚（proprioception）proprioception（固有感覚）・識別性触覚discriminative touch 識別性触覚（discriminative touch）discriminative touch（識別性触覚） の喪失。
• Argyll Robertson瞳孔Argyll Robertson pupilArgyll Robertson瞳孔（Argyll Robertson pupil）Argyll Robertson pupil（Argyll Robertson瞳孔）（調節反応はあるが対光反応 light reflex 対光反応（light reflex） light reflex（対光反応） なし）。

神経ボレリア症neuroborreliosis神経ボレリア症（neuroborreliosis）neuroborreliosis（神経ボレリア症）

• Borrelia burgdorferi → ライム病。
• マダニ咬傷で伝播。
• 症状：無菌性髄膜炎aseptic meningitis無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎）、顔面神経麻痺facial nerve palsy 顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺） （Bell麻痺）、多発神経障害polyneuropathy多発神経障害（polyneuropathy）polyneuropathy（多発神経障害）。

真菌性髄膜炎fungal meningitis真菌性髄膜炎（fungal meningitis）fungal meningitis（真菌性髄膜炎）

• 通常はCryptococcus neoformans（稀にHistoplasma capsulatum）。
• 免疫不全患者。
• 実質を侵しうる（髄膜脳炎meningoencephalitis髄膜脳炎（meningoencephalitis）meningoencephalitis（髄膜脳炎））。
• Virchow-Robin腔Virchow-Robin spaceVirchow-Robin腔（Virchow-Robin space）Virchow-Robin space（Virchow-Robin腔）に広がる → 石鹸泡soap-bubble 石鹸泡（soap-bubble）soap-bubble（石鹸泡） 状の嚢胞。
• 劇症（2週間以内に致死的）または緩徐（数か月〜数年）。
• 髄液：墨汁染色India ink stain 墨汁染色（India ink stain）India ink stain（墨汁染色） で被包 encapsulated 被包（encapsulated） encapsulated（被包） された酵母。

膿瘍

A）硬膜外膿瘍

• 主に連鎖球菌streptococcal連鎖球菌（streptococcal）streptococcal（連鎖球菌）/ブドウ球菌。
• 前頭洞frontal sinus 前頭洞（frontal sinus）frontal sinus（前頭洞） 炎・乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）から。
• 局所骨髄炎と関連。

B）硬膜下蓄膿

• 多菌性polymicrobial多菌性（polymicrobial）polymicrobial（多菌性）（ブドウ球菌＋グラム陰性嫌気性菌 gram-negative anaerobesグラム陰性嫌気性菌（gram-negative anaerobes） gram-negative anaerobes（グラム陰性嫌気性菌））。
• 架橋静脈bridging veins 架橋静脈（bridging veins）bridging veins（架橋静脈） の血栓性静脈炎 thrombophlebitis血栓性静脈炎（thrombophlebitis） thrombophlebitis（血栓性静脈炎） → 梗塞。

C）脳膿瘍（実質性）

• 病因：
  • 局所侵入Local Penetration局所侵入（Local Penetration）Local Penetration（局所侵入）：副鼻腔炎、乳様突起炎mastoiditis乳様突起炎（mastoiditis）mastoiditis（乳様突起炎）。
  • 血行性：急性細菌性心内膜炎 acute bacterial endocarditis急性細菌性心内膜炎（acute bacterial endocarditis） acute bacterial endocarditis（急性細菌性心内膜炎）、肺炎。
  • 素因：慢性肺炎症、チアノーゼ性心疾患cyanotic heart diseaseチアノーゼ性心疾患（cyanotic heart disease）cyanotic heart disease（チアノーゼ性心疾患）。
• 症状：局所症状＋頭蓋内圧亢進の徴候。
• 合併症：髄膜炎、静脈洞血栓症venous sinus thrombosis静脈洞血栓症（venous sinus thrombosis）venous sinus thrombosis（静脈洞血栓症）、脳室炎ventriculitis脳室炎（ventriculitis）ventriculitis（脳室炎）。
• 画像：リング状造影増強病変ring-enhancing lesionリング状造影増強病変（ring-enhancing lesion）ring-enhancing lesion（リング状造影増強病変）。

💡 被膜の形成には時間がかかる。 発症後1〜2週の巣状 focal 巣状（focal） focal（巣状） 脳炎期では病変の境界が不明瞭で、血管うっ滞と限局性浮腫を伴う急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） 性変化にとどまる。2〜3週後にようやく壊死・液化liquefaction 液化（liquefaction）liquefaction（液化） を経て、内層inner layer 内層（inner layer）inner layer（内層） の肉芽組織 Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue） Granulation tissue（肉芽組織）・中層の膠原線維 collagen fiber 膠原線維（collagen fiber） collagen fiber（膠原線維） 層・外層outer layer 外層（outer layer）outer layer（外層） の星細胞 stellate cells 星細胞（stellate cells） stellate cells（星細胞） グリア層からなる被膜が形成される⁸。

脳炎（実質感染）

定義

• 脳の炎症。
• 髄膜脳炎meningoencephalitis髄膜脳炎（meningoencephalitis）meningoencephalitis（髄膜脳炎）と呼ぶ方が適切（通常は髄膜炎を伴う）。

ウイルス性脳炎の一般的形態的特徴

• 血管周囲＋実質の単核球浸潤 mononuclear infiltration単核球浸潤（mononuclear infiltration） mononuclear infiltration（単核球浸潤）。
• ミクログリア結節microglial noduleミクログリア結節（microglial nodule）microglial nodule（ミクログリア結節）。
• 神経細胞貪食Neuronophagia神経細胞貪食（Neuronophagia）Neuronophagia（神経細胞貪食）（食細胞phagocyte 食細胞（phagocyte）phagocyte（食細胞） による神経細胞の破壊）。
• 特徴的な封入体inclusion body封入体（inclusion body）inclusion body（封入体）。

ウイルス性脳炎

ヘルペスウイルス

• HSV-1：
  • 小児・若年成人。
  • 前頭＋側頭葉 temporal lobe側頭葉（temporal lobe） temporal lobe（側頭葉）の病変 → 気分/記憶/行動障害behavioral disturbance行動障害（behavioral disturbance）behavioral disturbance（行動障害）。
  • 壊死＋出血、血管周囲浸潤perivascular infiltrate血管周囲浸潤（perivascular infiltrate）perivascular infiltrate（血管周囲浸潤）。
  • Cowdry A型封入体Cowdry type A inclusion bodyCowdry A型封入体（Cowdry type A inclusion body）Cowdry type A inclusion body（Cowdry A型封入体）。
• HSV-2：
  • 成人の髄膜炎、新生児の播種性脳炎（性器ヘルペスgenital herpes性器ヘルペス（genital herpes）genital herpes（性器ヘルペス）/腟感染から）。
• 水痘帯状疱疹ウイルスvaricella-zoster virus (VZV)水痘帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus (VZV)）varicella-zoster virus (VZV)（水痘帯状疱疹ウイルス）：
  • 水痘 → 潜伏 → 帯状疱疹（皮膚分節Dermatomes 皮膚分節（Dermatomes）Dermatomes（皮膚分節） に沿った有痛性の水疱性発疹 bullous eruption水疱性発疹（bullous eruption） bullous eruption（水疱性発疹））。
  • 免疫不全での脳炎。
• CMV：
  • 胎児：脳室周囲壊死periventricular necrosis 脳室周囲壊死（periventricular necrosis）periventricular necrosis（脳室周囲壊死） ＋石灰化＋小頭症 microcephaly小頭症（microcephaly） microcephaly（小頭症）。
  • 免疫不全成人：亜急性脳炎。
  • フクロウの眼owl's eye(s) (appearance) フクロウの眼（owl's eye(s) (appearance)）owl's eye(s) (appearance)（フクロウの眼） 封入体 inclusion body封入体（inclusion body） inclusion body（封入体）。

⚠️ HSV-1HSV-1（herpes simplex virus type 1）脳炎は治療の遅れが転帰を悪化させるため、確定診断を待たずアシクロビルを開始する。 PCRでHSVHSV（herpes simplex virus）脳炎と確定した成人93例の多施設研究 multicenter study 多施設研究（multicenter study） multicenter study（多施設研究） では、6か月時点で35%が死亡または重度後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） という不良な転帰をたどり、入院からアシクロビル開始までの遅れが2日を超えることが独立した予測因子だった⁹。

💡 自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis 自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎） （抗NMDA受容体脳炎anti-NMDA receptor encephalitis 抗NMDA受容体脳炎（anti-NMDA receptor encephalitis）anti-NMDA receptor encephalitis（抗NMDA受容体脳炎） など）はHSV脳炎の症候と紛れうるだけでなく、その治療後に続発することもある。 HSV脳炎51例を前向きに追跡した研究では、14例（27%）が自己免疫性脳炎 autoimmune encephalitis 自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis） autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎） を発症し、その全例に神経抗体（9例が抗NMDA受容体抗体 anti-NMDA receptor antibody抗NMDA受容体抗体（anti-NMDA receptor antibody） anti-NMDA receptor antibody（抗NMDA受容体抗体））が検出され、多くはHSV脳炎の治療後2か月以内に発症した。感染性脳炎の症状が一度改善した後に再増悪した場合、抗菌薬・抗ウイルス薬の不応ではなく自己免疫性脳炎 autoimmune encephalitis 自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis） autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎） の続発を疑う必要がある¹⁰。

ポリオウイルスpoliovirusポリオウイルス（poliovirus）poliovirus（ポリオウイルス）

• エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス） → 麻痺性ポリオparalytic poliomyelitis麻痺性ポリオ（paralytic poliomyelitis）paralytic poliomyelitis（麻痺性ポリオ） → 急性弛緩性麻痺acute flaccid paralysis急性弛緩性麻痺（acute flaccid paralysis）acute flaccid paralysis（急性弛緩性麻痺）（前角細胞anterior horn cell前角細胞（anterior horn cell）anterior horn cell（前角細胞））。
• 呼吸停止respiratory arrest 呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止） による死亡。
• 数年後のポリオ後症候群post-polio syndromeポリオ後症候群（post-polio syndrome）post-polio syndrome（ポリオ後症候群） → 筋力低下、疼痛、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）。

狂犬病ウイルスrabies virus狂犬病ウイルス（rabies virus）rabies virus（狂犬病ウイルス）

• 狂犬病rabies 狂犬病（rabies）rabies（狂犬病） 動物の咬傷で伝播する重症脳炎。
• 組織像：Negri小体Negri bodyNegri小体（Negri body）Negri body（Negri小体）（Purkinje・海馬神経細胞の好酸性細胞質封入体 eosinophilic cytoplasmic inclusion好酸性細胞質封入体（eosinophilic cytoplasmic inclusion） eosinophilic cytoplasmic inclusion（好酸性細胞質封入体））。
• 末梢神経に沿って上行して中枢神経に入る。
• 極度の易刺激性 irritability易刺激性（irritability） irritability（易刺激性） → 痛覚過敏hyperalgesia痛覚過敏（hyperalgesia）hyperalgesia（痛覚過敏）、攻撃性、痙攣、恐水症hydrophobia恐水症（hydrophobia）hydrophobia（恐水症）。
• 躁状態manic state躁状態（manic state）manic state（躁状態）、昏睡、呼吸不全。

HIV中枢神経疾患

• 無菌性髄膜炎aseptic meningitis無菌性髄膜炎（aseptic meningitis）aseptic meningitis（無菌性髄膜炎） → 初感染。
• HIVHIV（human immunodeficiency virus）脳炎 → CD4⁺単核球、組織球histiocyte組織球（histiocyte）histiocyte（組織球）、ミクログリアmicrogliaミクログリア（microglia）microglia（ミクログリア）内のウイルス（ミクログリア結節microglial nodule ミクログリア結節（microglial nodule）microglial nodule（ミクログリア結節） ＋多核巨細胞 multinucleated giant cell多核巨細胞（multinucleated giant cell） multinucleated giant cell（多核巨細胞））。
• HIV関連神経認知障害 neurocognitive disorder神経認知障害（neurocognitive disorder） neurocognitive disorder（神経認知障害） → 認知機能障害cognitive impairment認知機能障害（cognitive impairment）cognitive impairment（認知機能障害） → 認知症。

進行性多巣性白質脳症progressive multifocal leukoencephalopathy, PML進行性多巣性白質脳症（progressive multifocal leukoencephalopathy, PML）progressive multifocal leukoencephalopathy, PML（進行性多巣性白質脳症）（PML）

• JCウイルス（ポリオーマウイルスpolyomavirusポリオーマウイルス（polyomavirus）polyomavirus（ポリオーマウイルス））。
• オリゴデンドロサイトoligodendrocyteオリゴデンドロサイト（oligodendrocyte）oligodendrocyte（オリゴデンドロサイト）に感染 → 脱髄。
• 小児期の無症状感染 → 免疫抑制時の再活性化（HIV、ナタリズマブnatalizumabナタリズマブ（natalizumab）natalizumab（ナタリズマブ））。
• 形態：多巣性、不規則な脱髄＋オリゴデンドログリアの変化。
• 臨床：難治性、進行性の局所症状。

真菌性脳炎

• Candida albicans：多発性微小膿瘍 Microabscess微小膿瘍（Microabscess） Microabscess（微小膿瘍）、肉芽腫なし。
• ムーコル症mucormycosisムーコル症（mucormycosis）mucormycosis（ムーコル症）：鼻副鼻腔 sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses) 鼻副鼻腔（sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)） sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)（鼻副鼻腔） 感染からの血行性、DKA患者。
• Aspergillus fumigatus：血栓症による敗血症性出血性梗塞septic hemorrhagic infarct敗血症性出血性梗塞（septic hemorrhagic infarct）septic hemorrhagic infarct（敗血症性出血性梗塞）。

寄生虫感染

• 脳トキソプラズマ症cerebral toxoplasmosis脳トキソプラズマ症（cerebral toxoplasmosis）cerebral toxoplasmosis（脳トキソプラズマ症）（Toxoplasma gondii）：
  • 新生児：水頭症、頭蓋内石灰化intracerebral calcification頭蓋内石灰化（intracerebral calcification）intracerebral calcification（頭蓋内石灰化）、脈絡網膜炎chorioretinitis脈絡網膜炎（chorioretinitis）chorioretinitis（脈絡網膜炎）。
  • 免疫不全成人：多発性リング状 ring-shaped リング状（ring-shaped） ring-shaped（リング状） 造影増強膿瘍（急速増殖型/緩増殖型）。
• 嚢虫症cysticercosis嚢虫症（cysticercosis）cysticercosis（嚢虫症）：
  • 有鉤条虫Taenia solium有鉤条虫（Taenia solium）Taenia solium（有鉤条虫）の終末段階。
  • 幼虫 → 脳組織内の嚢胞。WHOWHO（World Health Organization）は神経嚢虫症 neurocysticercosis 神経嚢虫症（neurocysticercosis） neurocysticercosis（神経嚢虫症） を世界で最も頻度の高い予防可能なてんかんの原因とし、流行国ではてんかんの30%の原因と推定している¹¹。

髄液まとめ表

💡 ポイント： 細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）の年齢別：新生児 ＝ GBS/E. coli/Listeria、小児/若年 ＝ N. meningitidis、成人・高齢 ＝ S. pneumoniae（成人で最多）＋高齢者でListeria、髄液は好中球著増・タンパク上昇・糖低下。ウイルス性髄膜炎viral meningitisウイルス性髄膜炎（viral meningitis）viral meningitis（ウイルス性髄膜炎） ＝ エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス）/HSV-2HSV-2（herpes simplex virus type 2）、リンパ球、糖正常。真菌性 ＝ Cryptococcus neoformans（墨汁染色India ink stain墨汁染色（India ink stain）India ink stain（墨汁染色）、被包encapsulated 被包（encapsulated）encapsulated（被包） 酵母）。HSV-1脳炎 ＝ 側頭/前頭葉frontal lobe前頭葉（frontal lobe）frontal lobe（前頭葉）（気分/記憶）。狂犬病rabies狂犬病（rabies）rabies（狂犬病） ＝ Purkinje/海馬のNegri小体Negri bodyNegri小体（Negri body）Negri body（Negri小体）、恐水症hydrophobia恐水症（hydrophobia）hydrophobia（恐水症）。CMV ＝ 脳室周囲石灰化periventricular calcification 脳室周囲石灰化（periventricular calcification）periventricular calcification（脳室周囲石灰化） ＋小頭症 microcephaly 小頭症（microcephaly） microcephaly（小頭症） （胎児）、フクロウの眼owl's eye(s) (appearance) フクロウの眼（owl's eye(s) (appearance)）owl's eye(s) (appearance)（フクロウの眼） 封入体 inclusion body封入体（inclusion body） inclusion body（封入体）。PML ＝ JCウイルス、オリゴデンドロサイトoligodendrocyteオリゴデンドロサイト（oligodendrocyte）oligodendrocyte（オリゴデンドロサイト）、免疫抑制。トキソプラズマ症toxoplasmosisトキソプラズマ症（toxoplasmosis）toxoplasmosis（トキソプラズマ症） ＝ 新生児の石灰化/水頭症、HIV患者 ＝ リング状ring-shaped リング状（ring-shaped）ring-shaped（リング状） 造影増強膿瘍。嚢虫症cysticercosis 嚢虫症（cysticercosis）cysticercosis（嚢虫症） （有鉤条虫Taenia solium有鉤条虫（Taenia solium）Taenia solium（有鉤条虫）） ＝ 世界で最も頻度の高い予防可能なてんかんの原因（WHO）。

まとめ

• 中枢神経感染症central nervous system infection 中枢神経感染症（central nervous system infection）central nervous system infection（中枢神経感染症） の主な侵入経路は血行性播種 Hematogenous Spread 血行性播種（Hematogenous Spread） Hematogenous Spread（血行性播種） （最多）、直接移植Direct Implantation 直接移植（Direct Implantation）Direct Implantation（直接移植） （外傷・医原性）、局所侵入Local Penetration 局所侵入（Local Penetration）Local Penetration（局所侵入） （副鼻腔炎など）、末梢神経（狂犬病rabies狂犬病（rabies）rabies（狂犬病）・ヘルペス）である。
• 細菌性髄膜炎bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） の起因菌は年齢で異なり（新生児=GBS/E. coli/Listeria、小児・若年=髄膜炎菌、成人・高齢者=肺炎球菌、高齢者ではListeriaも）、髄液は好中球著増・タンパク上昇・糖低下を示す。治療は抗菌薬の早期開始と、高所得国では抗菌薬初回と同時のデキサメタゾン dexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone） dexamethasone（デキサメタゾン）。
• ウイルス性（無菌性）髄膜炎はエンテロウイルス enterovirusエンテロウイルス（enterovirus） enterovirus（エンテロウイルス）・HSV-2が主な原因で、髄液はリンパ球優位・糖正常。
• 慢性髄膜炎Chronic Meningitis 慢性髄膜炎（Chronic Meningitis）Chronic Meningitis（慢性髄膜炎） には結核性髄膜炎 tuberculous meningitis結核性髄膜炎（tuberculous meningitis） tuberculous meningitis（結核性髄膜炎）、神経梅毒neurosyphilis神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒）、神経ボレリア症neuroborreliosis 神経ボレリア症（neuroborreliosis）neuroborreliosis（神経ボレリア症） （ライム病）、真菌性髄膜炎fungal meningitis 真菌性髄膜炎（fungal meningitis）fungal meningitis（真菌性髄膜炎） （主にCryptococcus neoformans）がある。
• HSV-1脳炎は前頭・側頭葉temporal lobe 側頭葉（temporal lobe）temporal lobe（側頭葉） を侵し気分・記憶・行動障害behavioral disturbance 行動障害（behavioral disturbance）behavioral disturbance（行動障害） を来し、CMVCMV（cytomegalovirus）は胎児で脳室周囲石灰化 periventricular calcification脳室周囲石灰化（periventricular calcification） periventricular calcification（脳室周囲石灰化）・小頭症microcephaly小頭症（microcephaly）microcephaly（小頭症）、狂犬病rabies 狂犬病（rabies）rabies（狂犬病） はNegri小体 Negri body Negri小体（Negri body） Negri body（Negri小体） と恐水症 hydrophobia 恐水症（hydrophobia） hydrophobia（恐水症） を特徴とする。
• 免疫不全患者ではPML（JCウイルス、オリゴデンドロサイトoligodendrocyte オリゴデンドロサイト（oligodendrocyte）oligodendrocyte（オリゴデンドロサイト） 脱髄）や脳トキソプラズマ症 cerebral toxoplasmosis 脳トキソプラズマ症（cerebral toxoplasmosis） cerebral toxoplasmosis（脳トキソプラズマ症） （多発性リング状 ring-shaped リング状（ring-shaped） ring-shaped（リング状） 造影増強膿瘍）に注意が必要。