髄膜炎と脳炎

🧠 全体像：髄膜炎は髄膜の炎症、脳炎は脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） の炎症である。細菌性髄膜炎bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） と単純ヘルペス脳炎 herpes simplex encephalitis 単純ヘルペス脳炎（herpes simplex encephalitis） herpes simplex encephalitis（単純ヘルペス脳炎） は治療の遅れが転帰を悪化させるため、血液培養・髄液採取を試みつつも、検査のために抗菌薬やアシクロビルを遅らせない。

症候から初期対応へ

flowchart TD
    A["発熱・頭痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nuchal rigidity (neck stiffness)'>項部硬直</span>・意識変容・けいれん"] --> B["ABC、敗血症評価、血液培養"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial meningitis'>細菌性髄膜炎</span>を疑う：経験的抗菌薬を遅らせない"]
    B --> D["脳炎/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='herpes simplex virus'>HSV</span>を疑う：アシクロビルを速やかに開始"]
    C --> E["安全なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CSF analysis'>髄液検査</span>"]
    D --> E
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymerase chain reaction'>PCR</span>・培養・画像・EEGで原因を絞る"]

髄膜炎と脳炎の比較

髄液と検査

• 血液培養は抗菌薬前に採取できれば望ましいが、採取困難でも治療開始を遅らせない¹。
• 意識障害、局在徴候、乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）、新規けいれん、重度免疫不全severe immunosuppression重度免疫不全（severe immunosuppression）severe immunosuppression（重度免疫不全）、著明な意識低下などでは、腰椎穿刺lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺） 前に画像評価が必要となることがある。
• 画像待ちで抗菌薬を遅らせず、採取可能な血液培養後に開始する。髄液所見は単独で病原体を決めつけない。

💡 CTCT（computed tomography）前置きが必要なのは一部の患者に限られる。 髄膜炎を疑う成人301例の前向き研究では、CTを施行した235例のうち異常所見は24%にとどまり、年齢60歳以上・免疫不全・中枢神経疾患の既往・発症前1週間以内のけいれん、および意識レベル level of consciousness 意識レベル（level of consciousness） level of consciousness（意識レベル） 異常や特定の神経巣症状 focal signs 巣症状（focal signs） focal signs（巣症状） のいずれも該当しない患者に限れば、CT異常の陰性的中率 negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV） negative predictive value, NPV（陰性的中率） は97%だった。上記のような所見がなければ、CTを待たずに腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） へ進むという判断も成り立つ²。

治療の原則

細菌性髄膜炎

• 年齢、免疫状態、地域の耐性状況に合わせた経験的静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） を直ちに開始する。高齢者、妊婦、細胞性免疫低下impaired cell-mediated immunity 細胞性免疫低下（impaired cell-mediated immunity）impaired cell-mediated immunity（細胞性免疫低下） ではリステリア Listeria リステリア（Listeria） Listeria（リステリア） を考慮してアンピシリン等の追加を検討する。
• デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）は、特に肺炎球菌性が疑われる成人で、最初の抗菌薬の直前または同時に検討する。全例への漫然投与ではなく、地域プロトコルlocal protocol 地域プロトコル（local protocol）local protocol（地域プロトコル） に従う。

⚠️ デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） の効果は起因菌と地域で異なる。 Cochraneレビューでは、肺炎球菌性髄膜炎で死亡率を有意に低下させた（RR 0.84）一方、インフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）・髄膜炎菌による髄膜炎では死亡率への有意差は示されなかった。小児のインフルエンザ菌 H. influenzae インフルエンザ菌（H. influenzae） H. influenzae（インフルエンザ菌） 髄膜炎では重度難聴 profound hearing loss 重度難聴（profound hearing loss） profound hearing loss（重度難聴） を有意に減らした（RR 0.34）が、それ以外の起因菌による小児髄膜炎ではその効果は認められず、これらの便益はいずれも高所得国の研究に基づくもので低所得国では有意な便益が示されていない³。

• 髄膜炎菌が疑われる場合は飛沫予防策 droplet precautions 飛沫予防策（droplet precautions） droplet precautions（飛沫予防策） と接触者 contacts 接触者（contacts） contacts（接触者） への予防投薬 prophylactic medication 予防投薬（prophylactic medication） prophylactic medication（予防投薬） を、保健所public health center保健所（public health center）public health center（保健所）/感染管理と連携して行う。

脳炎

• HSV脳炎を臨床的に疑えば、PCR結果を待たずにIVアシクロビルを開始する。発症3日以内に採取した髄液HSV PCRは陰性でも偽陰性がありうるため、初回陰性のみで除外・中止しない⁴。
• MRIMRI（magnetic resonance imaging）は脳炎評価に有用で、HSVでは側頭葉 temporal lobe 側頭葉（temporal lobe） temporal lobe（側頭葉） 優位の異常を示すことがある。EEGは非けいれん性発作 nonconvulsive seizure 非けいれん性発作（nonconvulsive seizure） nonconvulsive seizure（非けいれん性発作） の検出に役立つ。
• 自己免疫性脳炎autoimmune encephalitis 自己免疫性脳炎（autoimmune encephalitis）autoimmune encephalitis（自己免疫性脳炎） では、腫瘍検索と抗体検査を並行し、感染症を適切に除外/治療した上で免疫療法を専門科と検討する。

まとめ

• 髄膜刺激症状meningismus 髄膜刺激症状（meningismus）meningismus（髄膜刺激症状） は髄膜炎、意識・行動変化やけいれんは脳炎を強く示唆するが、両者は重なり得る。
• 細菌性髄膜炎bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） では腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） や画像のために抗菌薬開始を遅らせない。
• HSV脳炎が疑わしければアシクロビルを早期に開始し、PCR・MRI・EEGで診断を補強する。