多発性硬化症の症候と診断

🧠 全体像：多発性硬化症 multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis） multiple sclerosis（多発性硬化症） は中枢神経系の免疫介在性 immune-mediated 免疫介在性（immune-mediated） immune-mediated（免疫介在性） 脱髄疾患 demyelinating disease 脱髄疾患（demyelinating disease） demyelinating disease（脱髄疾患） で、視神経、脳、脊髄に時間・場所を変えて病変を生じる。診断は典型的な臨床症候、MRIMRI（magnetic resonance imaging）、髄液、鑑別除外を統合し、単一の症状や検査だけで確定しない。

病変と症候の関係

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune-mediated'>免疫介在性</span>の炎症・脱髄"] --> B["視神経・脳幹・脊髄・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral white matter'>大脳白質</span>の病変"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='optic neuritis'>視神経炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diplopia'>複視</span>・感覚障害・筋力低下・失調"]
    C --> D["再発と寛解、または緩徐な進行"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>・髄液・鑑別除外を統合して診断"]

代表的な臨床症候

• Uhthoff現象Uhthoff phenomenon Uhthoff現象（Uhthoff phenomenon）Uhthoff phenomenon（Uhthoff現象） （体温上昇で既存症状が一時的に悪化する現象）は、再発そのものではない。
• 典型的再発は24時間以上続く新たな神経症候で、発熱や感染による一過性悪化を区別する。
• EBVEBV（Epstein-Barr virus）感染がMSの主な原因である可能性を、大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） コホートが支持している¹。

病型

「進行再発型MSprogressive-relapsing multiple sclerosis 進行再発型MS（progressive-relapsing multiple sclerosis）progressive-relapsing multiple sclerosis（進行再発型MS） （PRMS）」は古い分類であり、現在は活動性・進行性を病型に付記して表現する。

診断への組み立て

• McDonald診断基準McDonald criteria McDonald診断基準（McDonald criteria）McDonald criteria（McDonald診断基準） では、典型的臨床症候を前提に、空間的多発性dissemination in space 空間的多発性（dissemination in space）dissemination in space（空間的多発性） と時間的多発性 dissemination in time時間的多発性（dissemination in time） dissemination in time（時間的多発性）、およびより良い代替診断 alternative diagnosis 代替診断（alternative diagnosis） alternative diagnosis（代替診断） がないことを評価する。McDonald基準は繰り返し改訂されており、2017年改訂では、典型的な臨床孤立症候群で空間的多発性 dissemination in space 空間的多発性（dissemination in space） dissemination in space（空間的多発性） が示されている患者に限り、髄液特異的オリゴクローナルバンド oligoclonal bands (OCB) オリゴクローナルバンド（oligoclonal bands (OCB)） oligoclonal bands (OCB)（オリゴクローナルバンド） の存在を時間的多発性 dissemination in time 時間的多発性（dissemination in time） dissemination in time（時間的多発性） の証明の代替として認めるようになった（旧来は画像上の経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） のみで時間的多発性 dissemination in time 時間的多発性（dissemination in time） dissemination in time（時間的多発性） を証明していた）⁴。
• MRIの白質病変 white matter lesion 白質病変（white matter lesion） white matter lesion（白質病変） は片頭痛、加齢性変化、血管危険因子でも見られ得るため、非典型症例で病変数のみから診断しない。

診断が確定した後に問われること

• ⭐️ 診断が早いほど長期の転帰が良いという観察がある。 チェコの単施設コホート（RRMS患者146例）では、症状出現から診断確定までの遅延が長いほど、診断時点のEDSSスコアと血清ニューロフィラメント neurofilament ニューロフィラメント（neurofilament） neurofilament（ニューロフィラメント） 軽鎖のzスコアが高い傾向が示された⁵。ただしこれは観察研究であり、重症度や非典型性の高い症例ほど精査・診断の経過自体が変わりうる交絡 confounding 交絡（confounding） confounding（交絡） （適応による交絡 confounding交絡（confounding） confounding（交絡））を排除できないため、遅延そのものが転帰を悪化させると断定はできない。
• ⭐️ 「段階的に強い薬へ上げる」か「診断確定の時点から高有効性の治療を選ぶ」かという問いが、診断が確定した瞬間に立つ。 イタリアMSレジストリの傾向スコアマッチング propensity score matching 傾向スコアマッチング（propensity score matching） propensity score matching（傾向スコアマッチング） 後908組（早期高有効性治療群 対 エスカレーション治療群）の10年観察研究では、早期高有効性治療群のほうが10年後のEDSS変化量が有意に小さく、確定した障害進行のリスクも低かった⁶。ただしこれも無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） ではない登録研究 registry study 登録研究（registry study） registry study（登録研究） であり、予後不良と判断された患者ほど早期に高有効性治療が選ばれるという交絡 confounding 交絡（confounding） confounding（交絡） は残る。この問いに直接答える前向き無作為化試験 prospective randomized trial 前向き無作為化試験（prospective randomized trial） prospective randomized trial（前向き無作為化試験） が別に計画・実施されているが、本ノート作成時点で主要評価項目 primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint） primary endpoint（主要評価項目） の結果は確認できなかった。薬剤そのものの一覧・使い分けはこのノートの範囲外である。
• ⭐️ 画像だけで見つかる「radiologically isolated syndrome（RIS）」という段階があり、これはMSの診断ではない。 臨床症候を伴わずMRIでMS様の白質病変 white matter lesion 白質病変（white matter lesion） white matter lesion（白質病変） が偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 見つかった状態で、多施設コホートmulticenter cohort 多施設コホート（multicenter cohort）multicenter cohort（多施設コホート） の10年追跡では、RIS例の51.2%が10年以内に最初の臨床イベントを経験した⁷。この無症候の段階で治療を始めるべきかを検証した無作為化試験では、テリフルノミドteriflunomide テリフルノミド（teriflunomide）teriflunomide（テリフルノミド） 投与群がプラセボ群に比べ最初の臨床イベントまでの期間を有意に延長し、補正後72%のリスク減少が示された⁸。
• 💡 診断の取り違えが実際に起きている。 2つの大学MSセンターへ「確立したMS」として紹介された241例のうち、17〜19%が精査の結果診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を満たさず誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） と判定され、誤診misdiagnosis 誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診） 群は合計約110患者年 patient-years 患者年（patient-years） patient-years（患者年） にわたり不要な疾患修飾薬 disease-modifying therapy (DMT) 疾患修飾薬（disease-modifying therapy (DMT)） disease-modifying therapy (DMT)（疾患修飾薬） の投与を受けていた⁹。これは「MRIの白質病変 white matter lesion 白質病変（white matter lesion） white matter lesion（白質病変） のみから診断しない」という上記の記述の裏づけになる。
• 💡 McDonald基準は2017年改訂よりさらに新しい版がある。 2024年改訂版が2025年に公表され、視神経が空間的多発性 dissemination in space 空間的多発性（dissemination in space） dissemination in space（空間的多発性） を示す5番目の解剖学的部位として追加され、中心静脈central vein 中心静脈（central vein）central vein（中心静脈） 徴候・常磁性リム病変・髄液kappa遊離軽鎖 free light chain (FLC) 遊離軽鎖（free light chain (FLC)） free light chain (FLC)（遊離軽鎖） 濃度が、利用できる場合に特定の状況で診断を支持し特異性を高める所見として位置づけられ、一定の条件下ではRISや明確な再発・進行に至らない神経症状でもMS診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を満たし得るとされた¹⁰。2017年版の枠組みは以下の本文に残すが、これは最新版ではない。

まとめ

• MSは視神経、脳幹、脊髄、大脳白質cerebral white matter 大脳白質（cerebral white matter）cerebral white matter（大脳白質） に散在する中枢神経脱髄症候として考える。
• MRIと髄液は重要だが、典型的臨床像と鑑別除外なしに確定診断はできない。
• 再発、偽再発、進行を分け、現在の病型表記では活動性・進行性も評価する。