視神経脊髄炎スペクトラム障害

🧠 全体像：視神経脊髄炎スペクトラム障害NMOSD視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSD）NMOSD（視神経脊髄炎スペクトラム障害）の核心は、中枢神経の脱髄が一次的な病態である多発性硬化症multiple sclerosis多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症）（MS）とは違い、標的が神経線維nerve fiber神経線維（nerve fiber）nerve fiber（神経線維）を覆う髄鞘ではなく、星状膠細胞astrocyte星状膠細胞（astrocyte）astrocyte（星状膠細胞）（アストロサイト）の水チャネルion/water channel水チャネル（ion/water channel）ion/water channel（水チャネル）であるアクアポリンAquaporinsアクアポリン（Aquaporins）Aquaporins（アクアポリン）4（AQP4）だという一点にある。抗AQP4抗体anti-AQP4 antibody抗AQP4抗体（anti-AQP4 antibody）anti-AQP4 antibody（抗AQP4抗体）がアストロサイトを傷害し、その結果として二次的に脱髄が起こる「アストロサイトパチー」であり、脱髄そのものが主病態principal (predominant) pathology主病態（principal (predominant) pathology）principal (predominant) pathology（主病態）のMSとは根本的に機序が異なる。この違いが臨床的に最も重く効いてくるのが治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）で、MSの疾患修飾薬disease-modifying therapy (DMT)疾患修飾薬（disease-modifying therapy (DMT)）disease-modifying therapy (DMT)（疾患修飾薬）（インターフェロンinterferon (IFN)インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン）β・ナタリズマブnatalizumabナタリズマブ（natalizumab）natalizumab（ナタリズマブ）・フィンゴリモドfingolimodフィンゴリモド（fingolimod）fingolimod（フィンゴリモド）など）はNMOSDを悪化させ、重篤な増悪を招くことがある。したがってNMOSDの診療は「MSと誤診misdiagnosis誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診）しない」ことそのものが治療の第一歩になる。

病態

抗AQP4抗体anti-AQP4 antibody抗AQP4抗体（anti-AQP4 antibody）anti-AQP4 antibody（抗AQP4抗体）（NMO-IgG）は星状膠細胞astrocyte星状膠細胞（astrocyte）astrocyte（星状膠細胞）の足突起pedicel足突起（pedicel）pedicel（足突起）に発現するAQP4水チャネルion/water channel水チャネル（ion/water channel）ion/water channel（水チャネル）に結合し、補体活性化complement activation補体活性化（complement activation）complement activation（補体活性化）とADCC（抗体依存性細胞傷害antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC)抗体依存性細胞傷害（antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC)）antibody-dependent cellular cytotoxicity (ADCC)（抗体依存性細胞傷害））を介してアストロサイトを直接傷害する。アストロサイトは血液脳関門の維持、グルタミン酸の取り込み、髄鞘を作るオリゴデンドロサイトoligodendrocyteオリゴデンドロサイト（oligodendrocyte）oligodendrocyte（オリゴデンドロサイト）の代謝支持を担うため、アストロサイトが壊れると二次的に炎症細胞浸潤inflammatory cell infiltration炎症細胞浸潤（inflammatory cell infiltration）inflammatory cell infiltration（炎症細胞浸潤）・血液脳関門破綻blood-brain barrier disruption血液脳関門破綻（blood-brain barrier disruption）blood-brain barrier disruption（血液脳関門破綻）・脱髄・軸索障害axonal injury軸索障害（axonal injury）axonal injury（軸索障害）が連鎖的に生じる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-AQP4 antibody'>抗AQP4抗体</span>（NMO-IgG）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='astrocyte'>星状膠細胞</span>のAQP4に結合"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complement activation'>補体活性化</span>・ADCCによる<br>アストロサイト傷害"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood-brain barrier disruption'>血液脳関門破綻</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory cell infiltration'>炎症細胞浸潤</span>"]
    D --> E["二次的な脱髄・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='axonal injury'>軸索障害</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='optic neuritis'>視神経炎</span>"]
    E --> G["長大な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transverse myelitis'>横断性脊髄炎</span>（LETM）"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='area postrema'>最後野</span>病変"]

💡 「脱髄が一次か二次か」がMSとの根本的な違い。 MSはオリゴデンドロサイトoligodendrocyteオリゴデンドロサイト（oligodendrocyte）oligodendrocyte（オリゴデンドロサイト）・髄鞘そのものへの自己免疫が一次病態だが、NMOSDはアストロサイトが最初に壊れ、脱髄はその結果として起こる。標的細胞target cell標的細胞（target cell）target cell（標的細胞）が違うため、MSで有効な治療がNMOSDでは無効どころか悪化因子になりうる。

AQP4はアストロサイト以外に最後野area postrema最後野（area postrema）area postrema（最後野）（延髄背側で嘔吐中枢vomiting center嘔吐中枢（vomiting center）vomiting center（嘔吐中枢）に近い部位）にも高密度に発現するため、NMOSDに特徴的な最後野area postrema最後野（area postrema）area postrema（最後野）症候群（治療抵抗性の吃逆・悪心・嘔吐）を説明する。

臨床像

• 重度の視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）： MSの視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）より視力予後が悪く、両側性・同時発症もMSより多い。
• 長大な横断性脊髄炎transverse myelitis横断性脊髄炎（transverse myelitis）transverse myelitis（横断性脊髄炎）（LETM）： MRIで3椎体以上に及ぶ連続病変を呈し、対麻痺paraplegia対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺）・膀胱直腸障害・感覚障害を来す。MSの脊髄病変が短く非連続discontinuous (skip lesions)非連続（discontinuous (skip lesions)）discontinuous (skip lesions)（非連続）な点と対照的である。
• 最後野area postrema最後野（area postrema）area postrema（最後野）症候群： 他に説明のつかない吃逆・悪心・嘔吐が数日〜数週間持続する。しばしば脊髄炎myelitis脊髄炎（myelitis）myelitis（脊髄炎）・視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）に先行する初発症状になる。
• 脳幹症候群（複視Diplopia複視（Diplopia）Diplopia（複視）・核間性眼筋麻痺internuclear ophthalmoplegia (INO)核間性眼筋麻痺（internuclear ophthalmoplegia (INO)）internuclear ophthalmoplegia (INO)（核間性眼筋麻痺）・難治性嘔気nausea嘔気（nausea）nausea（嘔気））、間脳diencephalon間脳（diencephalon）diencephalon（間脳）症候群（症候性ナルコレプシーnarcolepsyナルコレプシー（narcolepsy）narcolepsy（ナルコレプシー）、視床下部機能異常）、大脳症megalencephaly大脳症（megalencephaly）megalencephaly（大脳症）候群（脳症様の広範白質病変white matter lesion白質病変（white matter lesion）white matter lesion（白質病変））を呈することもある。
• ⭐ 中年女性に好発し（AQP4陽性例は女性が約9割）、単相性ではなく再発を繰り返す経過をとる。再発のたびに障害が蓄積し回復が不完全なことが多く、MSより1回の発作の重症度が高い。

診断

2015年IPND基準が現行の国際的な診断枠組みで、抗AQP4抗体anti-AQP4 antibody抗AQP4抗体（anti-AQP4 antibody）anti-AQP4 antibody（抗AQP4抗体）の有無で要件が分かれる¹。

⭐ LETMは3椎体以上に及ぶ連続病変と定義され、MSの短い非連続discontinuous (skip lesions)非連続（discontinuous (skip lesions)）discontinuous (skip lesions)（非連続）病変との鑑別点になる¹。

MOGADとの区別

抗AQP4抗体anti-AQP4 antibody抗AQP4抗体（anti-AQP4 antibody）anti-AQP4 antibody（抗AQP4抗体）陰性でNMOSD様の臨床像を示す患者の一部は、MOG抗体関連疾患MOG antibody-associated disease (MOGAD)MOG抗体関連疾患（MOG antibody-associated disease (MOGAD)）MOG antibody-associated disease (MOGAD)（MOG抗体関連疾患）（MOGAD）という別個の疾患単位に分類される²。

治療

急性期と維持期maintenance phase維持期（maintenance phase）maintenance phase（維持期）で戦略が異なる。

急性期

高用量メチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）パルス療法pulse therapyパルス療法（pulse therapy）pulse therapy（パルス療法）を第一選択とし、反応不良例には血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）を追加する。

維持期（再発予防）

⚠️ MSの疾患修飾薬disease-modifying therapy (DMT)疾患修飾薬（disease-modifying therapy (DMT)）disease-modifying therapy (DMT)（疾患修飾薬）（インターフェロンinterferon (IFN)インターフェロン（interferon (IFN)）interferon (IFN)（インターフェロン）β・ナタリズマブnatalizumabナタリズマブ（natalizumab）natalizumab（ナタリズマブ）・フィンゴリモドfingolimodフィンゴリモド（fingolimod）fingolimod（フィンゴリモド）・アレムツズマブalemtuzumabアレムツズマブ（alemtuzumab）alemtuzumab（アレムツズマブ）など）は、NMOSDでは重篤な増悪と関連するため使用しない³。NMOSDと診断したら、MS治療薬へ切り替える前に必ずこの点を確認する。

現行の維持治療maintenance therapy維持治療（maintenance therapy）maintenance therapy（維持治療）は抗体・補体を標的とする生物学的製剤が中心である³。

⭐ エクリズマブeculizumabエクリズマブ（eculizumab）eculizumab（エクリズマブ）・イネビリズマブinebilizumabイネビリズマブ（inebilizumab）inebilizumab（イネビリズマブ）・サトラリズマブは無作為化randomized無作為化（randomized）randomized（無作為化）試験でNMOSD向けに直接検証された薬剤であるのに対し、リツキシマブは古くから使われてきたが無作為化randomized無作為化（randomized）randomized（無作為化）試験のエビデンスは限定的という位置づけの違いがある³。

まとめ

• NMOSDは抗AQP4抗体anti-AQP4 antibody抗AQP4抗体（anti-AQP4 antibody）anti-AQP4 antibody（抗AQP4抗体）によるアストロサイトパチーで、脱髄は二次的な現象である点がMSと根本的に異なる。
• 3椎体以上に及ぶLETM、重度視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）、最後野area postrema最後野（area postrema）area postrema（最後野）症候群（治療抵抗性の吃逆・悪心・嘔吐）が特徴的な臨床像である。
• 診断は2015年IPND基準を用い、抗AQP4抗体anti-AQP4 antibody抗AQP4抗体（anti-AQP4 antibody）anti-AQP4 antibody（抗AQP4抗体）陽性か陰性・不明かで要件が変わる。抗体陰性例の一部はMOGADという別疾患として区別する。
• ⚠️ MSの疾患修飾薬disease-modifying therapy (DMT)疾患修飾薬（disease-modifying therapy (DMT)）disease-modifying therapy (DMT)（疾患修飾薬）はNMOSDを悪化させるため使用しない。 急性期はステロイドパルス＋血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）、維持期maintenance phase維持期（maintenance phase）maintenance phase（維持期）はエクリズマブeculizumabエクリズマブ（eculizumab）eculizumab（エクリズマブ）・イネビリズマブinebilizumabイネビリズマブ（inebilizumab）inebilizumab（イネビリズマブ）・サトラリズマブ・リツキシマブなどB細胞・補体を標的とする薬剤を用いる。