エクリズマブ

🧠 全体像：エクリズマブ eculizumab エクリズマブ（eculizumab） eculizumab（エクリズマブ） は「終末補体経路terminal complement pathway 終末補体経路（terminal complement pathway）terminal complement pathway（終末補体経路） だけを狙う」という一点に立つ最初のモノクローナル抗体薬である。補体C5に結合してC5a・C5bへの開裂を止め、膜侵襲複合体membrane attack complex (MAC) 膜侵襲複合体（membrane attack complex (MAC)）membrane attack complex (MAC)（膜侵襲複合体） （C5b-9C5b-9（membrane attack complex）、MACMAC（Mycobacterium avium complex））による細胞破壊 HLA-DR3/DR4 細胞破壊（HLA-DR3/DR4） HLA-DR3/DR4（細胞破壊） を防ぐ——これだけの作用で、機序の異なる複数の疾患（aHUS・PNHのような補体第二経路 alternative complement pathway 補体第二経路（alternative complement pathway） alternative complement pathway（補体第二経路） の慢性活性化、重症筋無力症のような補体依存性の自己免疫傷害）に共通して効く。ただし終末補体を止めるという性質そのものが代償を伴う：MACによる直接溶菌 bacteriolysis (lysis) 溶菌（bacteriolysis (lysis)） bacteriolysis (lysis)（溶菌） に依存して排除されている莢膜形成菌 encapsulated bacteria莢膜形成菌（encapsulated bacteria） encapsulated bacteria（莢膜形成菌）、特に髄膜炎菌への防御が失われる。「標的が絞られているほど、その標的が担っていた生理機能の喪失がそのまま予測可能 predictable 予測可能（predictable） predictable（予測可能） な副作用になる」という関係を体現する薬である。

薬効群の中での位置づけ

補体阻害薬complement inhibitor 補体阻害薬（complement inhibitor）complement inhibitor（補体阻害薬） は「どの段階を止めるか」で薬理学的な意味が変わる。エクリズマブeculizumab エクリズマブ（eculizumab）eculizumab（エクリズマブ） は終末段階（C5）を止める代表格であり、より上流を止める薬とは温存される機能が異なる。

💡 C5を止める薬（エクリズマブeculizumabエクリズマブ（eculizumab）eculizumab（エクリズマブ））と、C3やその上流を止める薬の違いは「オプソニン化opsonization オプソニン化（opsonization）opsonization（オプソニン化） を残すかどうか」に集約される。 C3bによる貪食細胞 phagocytes 貪食細胞（phagocytes） phagocytes（貪食細胞） へのオプソニン化 opsonization オプソニン化（opsonization） opsonization（オプソニン化） は補体カスケード complement cascade 補体カスケード（complement cascade） complement cascade（補体カスケード） の早い段階で完成しており、C5阻害薬C5 inhibitor C5阻害薬（C5 inhibitor）C5 inhibitor（C5阻害薬） はここを温存したままMAC形成だけを止める。一方でC3・第B因子complement factor B 第B因子（complement factor B）complement factor B（第B因子） を止める薬はオプソニン化 opsonization オプソニン化（opsonization） opsonization（オプソニン化） そのものを弱めるため、感染リスクの質と範囲がC5阻害薬 C5 inhibitor C5阻害薬（C5 inhibitor） C5 inhibitor（C5阻害薬） とは異なりうる。

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eculizumab'>エクリズマブ</span>が補体C5に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high affinity'>高親和性</span>で結合"] --> B["C5のC5a・C5bへの開裂を阻害"]
    B --> C["C5b-6-7-8-9（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='membrane attack complex (MAC)'>膜侵襲複合体</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mycobacterium avium complex'>MAC</span>）の形成を阻止"]
    C --> D["補体を介した細胞膜穿孔・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intravascular hemolysis'>血管内溶血</span>を防ぐ"]
    B --> E["C5a（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anaphylatoxin'>アナフィラトキシン</span>・好中球<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chemotaxis'>走化性</span>因子）の産生も抑制"]
    E --> F["補体依存性の炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue injury'>組織傷害</span>を抑制"]
    A --> G["C3bによる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opsonization'>オプソニン化</span>・貪食経路は温存"]
    A --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mycobacterium avium complex'>MAC</span>依存性の直接<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacteriolysis (lysis)'>溶菌</span>が働かなくなる"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='encapsulated bacteria'>莢膜形成菌</span>（特に髄膜炎菌）の排除機構が弱まる"]
    I --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='meningococcal infection'>髄膜炎菌感染症</span>のリスクが著明に上昇"]

💡 なぜ「莢膜形成菌encapsulated bacteria 莢膜形成菌（encapsulated bacteria）encapsulated bacteria（莢膜形成菌） 全般」ではなく髄膜炎菌が突出してリスクになるのか。 肺炎球菌などの多くの莢膜形成菌 encapsulated bacteria 莢膜形成菌（encapsulated bacteria） encapsulated bacteria（莢膜形成菌） はC3bによるオプソニン化 opsonizationオプソニン化（opsonization） opsonization（オプソニン化）・貪食が排除の主役であり、これはエクリズマブ eculizumab エクリズマブ（eculizumab） eculizumab（エクリズマブ） でも温存される。これに対しNeisseria属は血清感受性 serum sensitivity 血清感受性（serum sensitivity） serum sensitivity（血清感受性） が高くMACによる直接溶菌 bacteriolysis (lysis) 溶菌（bacteriolysis (lysis)） bacteriolysis (lysis)（溶菌） への依存度が特に高いため、MAC形成を止めるエクリズマブ eculizumab エクリズマブ（eculizumab） eculizumab（エクリズマブ） では髄膜炎菌感染症のリスクが選択的に強く跳ね上がる¹。同じ理屈で、終末補体（C5〜C9）の先天欠損症でもナイセリア属 Neisseria (genus) ナイセリア属（Neisseria (genus)） Neisseria (genus)（ナイセリア属） 感染を反復する——エクリズマブeculizumab エクリズマブ（eculizumab）eculizumab（エクリズマブ） は薬剤で終末補体欠損症を作っていると読み替えると、リスクの質が理解しやすい。

⚠️ リスクは髄膜炎菌に限られない。 3極の添付文書はいずれも、Neisseria gonorrhoeaeによる播種性淋菌感染症 disseminated gonococcal infection, DGI 播種性淋菌感染症（disseminated gonococcal infection, DGI） disseminated gonococcal infection, DGI（播種性淋菌感染症） をはじめとする髄膜炎菌以外のナイセリア属 Neisseria (genus) ナイセリア属（Neisseria (genus)） Neisseria (genus)（ナイセリア属） 感染、および肺炎球菌・インフルエンザ菌H. influenzae インフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌） など他の莢膜形成菌 encapsulated bacteria 莢膜形成菌（encapsulated bacteria） encapsulated bacteria（莢膜形成菌） による重篤な感染を挙げている²³¹。

薬物動態

適応

承認適応authorized indications 承認適応（authorized indications）authorized indications（承認適応） の疾患の顔ぶれは欧州のSmPC・日本の電子添文・米国の添付文書で一致して4つだが、どこまでを対象にするかの限定は3極で違う。

💡 重症筋無力症の「難治性」の書き方が3極で分かれるのが読みどころ。 欧州は適応名そのものを「難治性の全身型重症筋無力症 generalized myasthenia gravis全身型重症筋無力症（generalized myasthenia gravis） generalized myasthenia gravis（全身型重症筋無力症）」とし、日本は効能名の括弧内で「ステロイド剤又はステロイド剤以外の免疫抑制剤 immunosuppressant 免疫抑制剤（immunosuppressant） immunosuppressant（免疫抑制剤） が十分に奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しない場合に限る」と前治療を具体的に指定し、米国は限定を置かない。「従来治療が効かない例に使う」という理解は欧州・日本の文言には合うが、米国の添付文書はそう書いていない。 年齢も同様で、欧州・米国が6歳以上と明示するのに対し、日本は効能又は効果に年齢の下限を置かず、用法・用量の体重区分で5kg以上を規定している³。

⚠️ C3腎症C3 glomerulopathyC3腎症（C3 glomerulopathy）C3 glomerulopathy（C3腎症）をはじめとする糸球体疾患への使用は、3極のいずれでも承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） ではない（適応外使用off-label適応外使用（off-label）off-label（適応外使用））。 欧州SmPCの4.1、日本の電子添文の4.、米国添付文書の1.のどこにも糸球体疾患は挙がっていない²³¹。KDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）糸球体疾患ガイドライン（2021年）がC3腎症 C3 glomerulopathy C3腎症（C3 glomerulopathy） C3 glomerulopathy（C3腎症） でミコフェノール酸モフェチル mycophenolate mofetil ミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil） mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル） 無効例への追加として位置づけているのは診療上の推奨であって、規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） 上の適応ではない。「ガイドラインが勧めている」と「承認されている」は別の話であり、この薬ではその二つが実際にずれている。

⚠️ STEC-HUS（志賀毒素Shiga toxin 志賀毒素（Shiga toxin）Shiga toxin（志賀毒素） 関連HUS）は、少なくとも米国では適応から明示的に外されている。 米国添付文書は1.2に独立した限定の項を設け「志賀毒素産生大腸菌Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC) 志賀毒素産生大腸菌（Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC)）Shiga toxin-producing Escherichia coli (STEC)（志賀毒素産生大腸菌） 関連HUSの治療には適応がない」と書く¹。欧州SmPCは適応をaHUSとのみ記して個別の除外文言を置かず、日本の電子添文は5.8で「二次性血栓性微小血管症 thrombotic microangiopathy, TMA 血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA） thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症） の患者に対する本剤の有効性及び安全性は確立していない（使用経験がない）」とする²³。除外の書き方は国によって強さが違うので、「適応外」と一語でまとめない。

用法・用量

点滴静注intravenous drip infusion点滴静注（intravenous drip infusion）intravenous drip infusion（点滴静注）。導入期induction phase 導入期（induction phase）induction phase（導入期） （週1回）に続いて維持期 maintenance phase 維持期（maintenance phase） maintenance phase（維持期） （2週毎）へ移行するという骨格は適応を問わず共通で、量だけが変わる。成人の規定は欧州SmPCと日本の電子添文で完全に一致する²³。

18歳未満（PNH・aHUS・全身型重症筋無力症generalized myasthenia gravis全身型重症筋無力症（generalized myasthenia gravis）generalized myasthenia gravis（全身型重症筋無力症））は体重で刻む。40kg以上は成人と同じ量、40kg未満は体重区分ごとに導入・維持の量と間隔が変わり、5〜10kgでは維持が300mgを3週毎になる²³。NMOSDに小児の用法は設定されていない。

⚠️ 血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）・血液浄化療法blood purification therapy血液浄化療法（blood purification therapy）blood purification therapy（血液浄化療法）・新鮮凍結血漿fresh frozen plasma (FFP) 新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)）fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿） 輸注・免疫グロブリン大量静注療法high-dose intravenous immunoglobulin (IVIG) 免疫グロブリン大量静注療法（high-dose intravenous immunoglobulin (IVIG)）high-dose intravenous immunoglobulin (IVIG)（免疫グロブリン大量静注療法） を併用すると、本剤が除去されたり中和されたりするため補充投与が要る。 血液浄化療法blood purification therapy 血液浄化療法（blood purification therapy）blood purification therapy（血液浄化療法） では直近投与量が300mgなら300mg、600mg以上なら600mgを施行後60分以内に、新鮮凍結血漿fresh frozen plasma (FFP) 新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)）fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿） 輸注では300mgを施行60分前に、免疫グロブリン大量静注療法high-dose intravenous immunoglobulin (IVIG) 免疫グロブリン大量静注療法（high-dose intravenous immunoglobulin (IVIG)）high-dose intravenous immunoglobulin (IVIG)（免疫グロブリン大量静注療法） では直近が600mg以下なら300mg・900mg以上なら600mgを施行直後に補う³²。新鮮凍結血漿fresh frozen plasma (FFP) 新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)）fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿） には補体C5そのものが含まれ、免疫グロブリン大量静注療法high-dose intravenous immunoglobulin (IVIG) 免疫グロブリン大量静注療法（high-dose intravenous immunoglobulin (IVIG)）high-dose intravenous immunoglobulin (IVIG)（免疫グロブリン大量静注療法） は胎児性Fc受容体 Fc receptor Fc受容体（Fc receptor） Fc receptor（Fc受容体） （FcRnFcRn, neonatal Fc receptor）のリサイクリング recycling リサイクリング（recycling） recycling（リサイクリング） を阻害しうる——「点滴intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)）intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） を1回追加する」のではなく、失われた分を機序に応じて埋める操作である。

💡 効果判定にも期限がある。 全身型重症筋無力症generalized myasthenia gravis 全身型重症筋無力症（generalized myasthenia gravis）generalized myasthenia gravis（全身型重症筋無力症） では臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） の反応例のほとんどが投与開始12週までに改善しており、12週までに改善が無ければ中止を検討する²³。NMOSDについては日本の電子添文が、一定期間投与したのち再発頻度を検討し、減少が認められない患者では中止を検討するとしている³。

禁忌・注意

禁忌の範囲は3極で違い、欧州がいちばん広い。

⚠️ 「禁忌は未解決の髄膜炎菌感染症 meningococcal infection 髄膜炎菌感染症（meningococcal infection） meningococcal infection（髄膜炎菌感染症） だけ」と覚えると欧州の規定を落とす。 欧州ではワクチン未接種そのものが開始の禁忌であり、抗菌薬予防を接種2週間後まで続けることだけが例外である。日本と米国は同じ内容を禁忌ではなく警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）・枠組み警告boxed warning 枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告） の側に置いており、要求される行動はほぼ同じでも、文書上の位置づけが違う。

• ⚠️ 枠組み警告boxed warning 枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告） （米国）：重篤な髄膜炎菌感染症 meningococcal infection髄膜炎菌感染症（meningococcal infection） meningococcal infection（髄膜炎菌感染症）。 終末補体を遮断するため、莢膜形成菌encapsulated bacteria 莢膜形成菌（encapsulated bacteria）encapsulated bacteria（莢膜形成菌） による重症感染（Waterhouse-Friderichsen症候群Waterhouse-Friderichsen syndromeWaterhouse-Friderichsen症候群（Waterhouse-Friderichsen syndrome）Waterhouse-Friderichsen syndrome（Waterhouse-Friderichsen症候群）のような劇症型を含む）のリスクが著明に上昇し、血清群を問わず、莢膜を持たない株でも起こりうる。ワクチン接種済みの患者でも致死的な例が報告されている¹
• ⚠️ 米国ではリスク評価・軽減戦略 Risk Evaluation and Mitigation Strategy リスク評価・軽減戦略（Risk Evaluation and Mitigation Strategy） Risk Evaluation and Mitigation Strategy（リスク評価・軽減戦略） （REMSREMS, Risk Evaluation and Mitigation Strategy）による制限流通 restricted distribution 制限流通（restricted distribution） restricted distribution（制限流通） の対象で、「ULTOMIRIS and SOLIRIS REMS」に登録した処方医・認証を受けた医療機関と薬局を通してのみ供給される。処方医の登録、患者への説明、ワクチン接種状況の確認、緊急開始時の抗菌薬予防の処方、そして投与中および投与終了後3か月間の患者安全性カード携行が要件に含まれる¹
• ワクチン接種は3極とも「初回投与の少なくとも2週間前まで」。 ⚠️ ただし血清群まで指定しているのは欧州と米国だけである——欧州SmPC 4.4は「A・C・Y・W135・Bを含む入手可能なすべての血清群に対するワクチンが推奨される」とし、米国は枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） で血清群を問わず（莢膜を持たない株を含めて）起こりうるとしたうえで接種を求める。日本の電子添文には血清群・4価といった語が一度も出てこず、1.1.2と5.1は「髄膜炎菌に対するワクチン」とだけ書く²¹³。接種すべきワクチンは各国の予防接種 Vaccination 予防接種（Vaccination） Vaccination（予防接種） 指針に従う（欧州SmPCも「現行の国内指針に従って接種・再接種する」と明記している）。間に合わないときの扱いも分かれる——欧州は接種2週間後まで適切な抗菌薬の予防投与を義務づけ、米国は抗菌薬予防を行い可及的速やかに接種するとしたうえで最適な期間・レジメンは検討されていないと添付文書自身が明記し、日本は「緊急な治療を要する場合等を除いて、原則、投与開始の少なくとも2週間前までに接種」とする²¹³
• 小児では髄膜炎菌以外のワクチンも要る。 欧州SmPCは18歳未満にインフルエンザ菌H. influenzaeインフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌）・肺炎球菌ワクチンの接種を求め、日本の電子添文5.1は小児で両ワクチンの接種状況を確認し未接種なら接種を検討するとする²³
• 💡 ワクチン接種そのものが補体を活性化して原疾患を悪化させうる。 欧州SmPC 4.4は、接種後にPNHの溶血、aHUSの血栓性微小血管症 thrombotic microangiopathy, TMA血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA） thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症）、重症筋無力症の増悪、NMOSDの再発が起こりうるとして、接種後の症状観察を求めている²——「接種してから投与する」は感染対策としては正しいが、その接種自体が原疾患を揺さぶる。
• ワクチン接種後も髄膜炎菌感染症 meningococcal infection 髄膜炎菌感染症（meningococcal infection） meningococcal infection（髄膜炎菌感染症） を完全には防げないため、投与中は発熱・頭痛・項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） など感染徴候を患者教育 patient education 患者教育（patient education） patient education（患者教育） し、迅速な受診行動につなげる

モニタリング

⚠️ 中止後の血栓性微小血管症 thrombotic microangiopathy, TMA 血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA） thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症） は、単一の検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） ではなく「変化率」で拾う。 米国添付文書は、血小板数platelet count 血小板数（platelet count）platelet count（血小板数） がベースラインまたは治療中の最高値から25%以上低下、血清クレアチニンserum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） が25%以上上昇、血清LDHが25%以上上昇——このうち2項目が揃うか、いずれか1項目が繰り返し確認されることを合併症の指標として挙げる¹。絶対値ではなく自分の値との比較である点が要点で、投与前の値を控えておかないと判定できない。

💡 ハプトグロビンhaptoglobinハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）は、この薬では2つの顔を持つ。 血管内溶血intravascular hemolysis 血管内溶血（intravascular hemolysis）intravascular hemolysis（血管内溶血） の古典的な指標として溶血の推移を追うのに使える一方、日本の電子添文は頻度不明の臨床検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） 異常（＝副作用）としてハプトグロビン haptoglobin ハプトグロビン（haptoglobin） haptoglobin（ハプトグロビン） 減少・ヘモグロビン減少を挙げている³。⚠️ 3極の添付文書が投与中に測るよう明記しているのは、PNHではLDH、aHUSでは血小板数 platelet count血小板数（platelet count） platelet count（血小板数）・血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）・血清LDHであって、ハプトグロビンhaptoglobin ハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン） ではない²³。臨床で溶血のマーカーとして併せて見ることと、添付文書が要求する監視項目であることを混同しない。

副作用

「高頻度」は資料ごとに母集団も集計単位も違う。 3極を並べると次のようになる。

⚠️ 背部痛back pain 背部痛（back pain）back pain（背部痛） を「高頻度の副作用」と一括りにしない。 米国のPNH第III相試験 phase III trial 第III相試験（phase III trial） phase III trial（第III相試験） （43例）では19%に出ているが、欧州SmPCの統合表では uncommon（0.1〜1%）、日本の電子添文では5%未満である²³¹。小規模な単一試験の割合と、33試験を束ねた頻度分類は同じ物差しではない。

日本の電子添文が重大な副作用として挙げるのは3つ——髄膜炎菌感染症meningococcal infection髄膜炎菌感染症（meningococcal infection）meningococcal infection（髄膜炎菌感染症）（髄膜炎・敗血症として急激に重症化する）、播種性淋菌感染症disseminated gonococcal infection, DGI播種性淋菌感染症（disseminated gonococcal infection, DGI）disseminated gonococcal infection, DGI（播種性淋菌感染症）・肺炎球菌感染・インフルエンザ菌H. influenzae インフルエンザ菌（H. influenzae）H. influenzae（インフルエンザ菌） 感染などの重篤な感染症、インフュージョンリアクションinfusion reaction インフュージョンリアクション（infusion reaction）infusion reaction（インフュージョンリアクション） （ショック・アナフィラキシーを含む）である³。⚠️ 「日本のような『重大な副作用』の見出しが無い」ことと「副作用として載っていない」ことを混同しない。 欧州SmPCには重大な副作用という見出しこそ無いが、4.8のTable 1（頻度表）に髄膜炎菌感染症 uncommon髄膜炎菌感染症（uncommon） uncommon（髄膜炎菌感染症）・泌尿生殖器の淋菌感染症 Gonorrhea 淋菌感染症（Gonorrhea） Gonorrhea（淋菌感染症） とインフルエンザ菌感染症 rareインフルエンザ菌感染症（rare） rare（インフルエンザ菌感染症）・アナフィラキシー反応と過敏症 uncommon過敏症（uncommon） uncommon（過敏症）・インフュージョンリアクションinfusion reaction インフュージョンリアクション（infusion reaction）infusion reaction（インフュージョンリアクション） （common）がいずれも載っており、同じ4.8の「Description of selected adverse reactions」が最も重篤な副作用は髄膜炎菌敗血症であると述べている²。米国添付文書は6の冒頭で重篤な副作用として髄膜炎菌感染症 meningococcal infection髄膜炎菌感染症（meningococcal infection） meningococcal infection（髄膜炎菌感染症）・その他の感染症・インフュージョンリアクションinfusion reaction インフュージョンリアクション（infusion reaction）infusion reaction（インフュージョンリアクション） を名指ししたうえで、詳細を5.1・5.3・5.6（警告warnings警告（warnings）warnings（警告）・使用上の注意）へ送る構成をとる¹。同じ内容を、どの節に置くかが3極で違う。

💡 溶血そのものが副作用として現れる場面がある。 欧州SmPCと日本の電子添文はいずれも、投与を飛ばしたり遅らせたりした際のPNHでの溶血、aHUSでの血栓性微小血管症 thrombotic microangiopathy, TMA 血栓性微小血管症（thrombotic microangiopathy, TMA） thrombotic microangiopathy, TMA（血栓性微小血管症） の合併を副作用として記載している。日本の電子添文は頻度不明の臨床検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） 異常としてハプトグロビンhaptoglobinハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン）減少・ヘモグロビン減少を挙げる³²。

バイオシミラー

エクリズマブeculizumab エクリズマブ（eculizumab）eculizumab（エクリズマブ） にはバイオシミラー biosimilar バイオシミラー（biosimilar） biosimilar（バイオシミラー） が承認されている。⚠️ ただし先行品と効能の範囲が同じとは限らない。 同一のバイオシミラー Epysqli バイオシミラー（Epysqli） Epysqli（バイオシミラー） で比べると、欧州のSmPCは効能をPNHとaHUSの2つに限り、先行品Solirisが持つ全身型重症筋無力症 generalized myasthenia gravis 全身型重症筋無力症（generalized myasthenia gravis） generalized myasthenia gravis（全身型重症筋無力症） とNMOSDを含まない⁵のに対し、米国の添付文書（一般名 eculizumab-aagh）は4適応すべてを掲げる。しかも米国版では重症筋無力症・NMOSDがいずれも成人限定で、先行品SOLIRISの「6歳以上」より狭い⁶。

💡 「同等性が示された」という言葉は、比較試験を行った疾患についてのものである。 バイオシミラーbiosimilar バイオシミラー（biosimilar）biosimilar（バイオシミラー） の効能をどこまで外挿するかは規制当局 regulatory agency 規制当局（regulatory agency） regulatory agency（規制当局） の判断で、その判断が国ごとに違いうる——だから「バイオシミラーbiosimilar バイオシミラー（biosimilar）biosimilar（バイオシミラー） だから先行品と同じ場面で使える」とは言えない。切り替えるときは、その国のその製品の効能を読む。

まとめ

• エクリズマブeculizumab エクリズマブ（eculizumab）eculizumab（エクリズマブ） は終末補体C5に結合しC5b-9（MAC）形成を止める、初のモノクローナル終末補体阻害薬。
• C3bによるオプソニン化 opsonization オプソニン化（opsonization） opsonization（オプソニン化） は温存したままMAC依存性の直接溶菌 bacteriolysis (lysis) 溶菌（bacteriolysis (lysis)） bacteriolysis (lysis)（溶菌） だけを止めるため、莢膜形成菌encapsulated bacteria 莢膜形成菌（encapsulated bacteria）encapsulated bacteria（莢膜形成菌） の中でも特にMAC依存度の高い髄膜炎菌のリスクが選択的に上昇する。薬剤で終末補体欠損症を作っている状態にあたる。
• 承認適応authorized indications 承認適応（authorized indications）authorized indications（承認適応） は3極ともPNH・aHUS・全身型重症筋無力症generalized myasthenia gravis全身型重症筋無力症（generalized myasthenia gravis）generalized myasthenia gravis（全身型重症筋無力症）・NMOSDの4つだが、限定のかけ方が違う（重症筋無力症の「難治性」は欧州・日本の文言で、米国には無い）。C3腎症C3 glomerulopathy C3腎症（C3 glomerulopathy）C3 glomerulopathy（C3腎症） をはじめとする糸球体疾患への使用はどの国でも承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） ではない。 STEC-HUSは米国添付文書が明示的に適応から外している。
• 用法は導入期 induction phase 導入期（induction phase） induction phase（導入期） （週1回）から維持期 maintenance phase 維持期（maintenance phase） maintenance phase（維持期） （2週毎）への移行が骨格で、成人はPNHが600mg→900mg、その他が900mg→1,200mg。血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）・新鮮凍結血漿fresh frozen plasma (FFP) 新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)）fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿） 輸注・免疫グロブリン大量静注療法high-dose intravenous immunoglobulin (IVIG) 免疫グロブリン大量静注療法（high-dose intravenous immunoglobulin (IVIG)）high-dose intravenous immunoglobulin (IVIG)（免疫グロブリン大量静注療法） の併用時は補充投与が要る。
• 最大の注意点は髄膜炎菌感染症 meningococcal infection 髄膜炎菌感染症（meningococcal infection） meningococcal infection（髄膜炎菌感染症） のリスク（米国では枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） ＋REMSによる制限流通 restricted distribution制限流通（restricted distribution） restricted distribution（制限流通））で、初回投与の少なくとも2週間前までのワクチン接種が原則。欧州ではワクチン未接種そのものが禁忌であり、抗菌薬予防を接種2週間後まで続ける場合だけが例外である。
• モニタリングはPNHがLDH、aHUSが血小板数 platelet count血小板数（platelet count） platelet count（血小板数）・クレアチニン・LDH。中止後はPNHで最低8週間、aHUSで最低12週間観察する。
• 半減期の長いラブリズマブravulizumabラブリズマブ（ravulizumab）ravulizumab（ラブリズマブ）、経口の第B因子 complement factor B 第B因子（complement factor B） complement factor B（第B因子） 阻害薬イプタコパンiptacopanイプタコパン（iptacopan）iptacopan（イプタコパン）、C3阻害薬ペグセタコプランpegcetacoplanペグセタコプラン（pegcetacoplan）pegcetacoplan（ペグセタコプラン）など、より上流・より長時間作用型の補体阻害薬 complement inhibitor 補体阻害薬（complement inhibitor） complement inhibitor（補体阻害薬） が選択肢を広げている。