MOG抗体関連疾患

🧠 全体像：MOG抗体関連疾患 MOG antibody-associated disease (MOGAD) MOG抗体関連疾患（MOG antibody-associated disease (MOGAD)） MOG antibody-associated disease (MOGAD)（MOG抗体関連疾患） （MOGAD）は、ミエリンオリゴデンドロサイト糖蛋白myelin oligodendrocyte glycoprotein, MOG ミエリンオリゴデンドロサイト糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein, MOG）myelin oligodendrocyte glycoprotein, MOG（ミエリンオリゴデンドロサイト糖蛋白） （MOG）に対する自己抗体による後天性の中枢脱髄疾患 central demyelinating disease 中枢脱髄疾患（central demyelinating disease） central demyelinating disease（中枢脱髄疾患） で、多発性硬化症multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症） （MS）とも視神経脊髄炎スペクトラム障害 neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD 視神経脊髄炎スペクトラム障害（neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD） neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD（視神経脊髄炎スペクトラム障害） （NMOSD）とも異なる「第三の疾患」として2023年に国際診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） が整理された¹。標的抗原target antigen 標的抗原（target antigen）target antigen（標的抗原） がMS（髄鞘そのもの）ともNMOSD（アストロサイトのAQP4）とも違うオリゴデンドロサイト oligodendrocyte オリゴデンドロサイト（oligodendrocyte） oligodendrocyte（オリゴデンドロサイト） 表面のMOGである、というこの一点が、小児に多い・両側性の視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） が目立つ・単相性monophasic 単相性（monophasic）monophasic（単相性） で終わる例が相当数あるという臨床像の違い、ひいては「NMOSDのように全例を長期免疫抑制の対象にするわけではない」という治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） の違いを生む。

病態：MSともNMOSDとも違う第三の疾患

抗MOG抗体anti-MOG antibody 抗MOG抗体（anti-MOG antibody）anti-MOG antibody（抗MOG抗体） はオリゴデンドロサイト oligodendrocyte オリゴデンドロサイト（oligodendrocyte） oligodendrocyte（オリゴデンドロサイト） の細胞膜表面に発現するMOG（ミエリンオリゴデンドロサイト糖蛋白myelin oligodendrocyte glycoprotein, MOGミエリンオリゴデンドロサイト糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein, MOG）myelin oligodendrocyte glycoprotein, MOG（ミエリンオリゴデンドロサイト糖蛋白））に結合し、補体活性化complement activation 補体活性化（complement activation）complement activation（補体活性化） や抗体依存性の機序を介してオリゴデンドロサイト oligodendrocyteオリゴデンドロサイト（oligodendrocyte） oligodendrocyte（オリゴデンドロサイト）・髄鞘を直接傷害すると考えられている。MSが髄鞘抗原 myelin antigen 髄鞘抗原（myelin antigen） myelin antigen（髄鞘抗原） に対するT細胞優位の自己免疫、NMOSDがアストロサイトのAQP4を標的とする抗体介在性のアストロサイトパチー astrocytopathy アストロサイトパチー（astrocytopathy） astrocytopathy（アストロサイトパチー） であるのに対し、MOGADは抗体が髄鞘の構成蛋白そのものを直接標的とするという点で両者と異なる。

flowchart TD
    A["中枢神経の脱髄症候群"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple sclerosis'>多発性硬化症</span>（MS）<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='myelin antigen'>髄鞘抗原</span>に対するT細胞優位の自己免疫"]
    A --> C["NMOSD<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-AQP4 antibody'>抗AQP4抗体</span>によるアストロサイト傷害→続発性脱髄"]
    A --> D["MOGAD<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-MOG antibody'>抗MOG抗体</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oligodendrocyte'>オリゴデンドロサイト</span>・髄鞘の直接傷害"]
    D --> E["小児に多い"]
    D --> F["両側性・広範囲の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='optic neuritis'>視神経炎</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='optic nerve sheath'>視神経鞘</span>の造影増強"]
    D --> G["ADEM様の多巣性脳病変"]
    D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conus (infundibulum)'>円錐部</span>を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myelitis'>脊髄炎</span>"]

臨床像

• ⭐ 小児に多い。 中枢脱髄疾患central demyelinating disease 中枢脱髄疾患（central demyelinating disease）central demyelinating disease（中枢脱髄疾患） 全体に占めるMOGADの相対頻度は、成人より小児（18歳未満）で高い²。
• 視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）： MOGADで最も頻度が高い病型で、約50%が両側性・同時発症または再発性という点がMSの片眼発症型とは対照的である。MRIMRI（magnetic resonance imaging）では視神経の広範囲（長さの大部分）にわたる病変が約85%に見られ、視神経を包む鞘への造影増強（視神経周囲炎optic perineuritis視神経周囲炎（optic perineuritis）optic perineuritis（視神経周囲炎））が約半数で観察される²。
• ADEM様の脳病変： 多巣性で境界不明瞭な脳白質病変 white matter lesion 脳白質病変（white matter lesion） white matter lesion（脳白質病変） が特に小児で目立ち、急性散在性脳脊髄炎acute disseminated encephalomyelitis, ADEM 急性散在性脳脊髄炎（acute disseminated encephalomyelitis, ADEM）acute disseminated encephalomyelitis, ADEM（急性散在性脳脊髄炎） （ADEM）に類似した表現型をとることがある²。
• 横断性脊髄炎transverse myelitis横断性脊髄炎（transverse myelitis）transverse myelitis（横断性脊髄炎）： 長大病変・短分節病変short-segment lesion 短分節病変（short-segment lesion）short-segment lesion（短分節病変） のいずれもとりうるが、円錐部conus (infundibulum) 円錐部（conus (infundibulum)）conus (infundibulum)（円錐部） を侵す脊髄炎 myelitis脊髄炎（myelitis） myelitis（脊髄炎）が抗AQP4抗体anti-AQP4 antibody抗AQP4抗体（anti-AQP4 antibody）anti-AQP4 antibody（抗AQP4抗体）陽性NMOSDより比較的多い²。

💡 「両側性の視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） で乳頭腫脹 optic disc swelling 乳頭腫脹（optic disc swelling） optic disc swelling（乳頭腫脹） が目立つ」という所見は、片眼発症が典型のMSはもちろん、乳頭腫脹optic disc swelling 乳頭腫脹（optic disc swelling）optic disc swelling（乳頭腫脹） を伴わない球後 retrobulbar 球後（retrobulbar） retrobulbar（球後） 型が多い視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） 一般とも一線を画す手がかりで、視神経炎optic neuritis視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎）の非典型パターンとしてMOGADを想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） する入口になる。

診断

⚠️ MOG-IgGは全長ヒトMOGを用いた細胞ベースアッセイ cell-based assay, CBA 細胞ベースアッセイ（cell-based assay, CBA） cell-based assay, CBA（細胞ベースアッセイ） （CBA）で測定する。 固定細胞ベースアッセイfixed cell-based assay 固定細胞ベースアッセイ（fixed cell-based assay）fixed cell-based assay（固定細胞ベースアッセイ） は全長タンパクの立体構造 conformational 立体構造（conformational） conformational（立体構造） がやや損なわれるため特異度がわずかに劣り（約98%）、ライブCBAがより望ましい²。

⚠️ 低力価low-potency 低力価（low-potency）low-potency（低力価） の抗体価 antibody titer 抗体価（antibody titer） antibody titer（抗体価） は偽陽性がありうる。 Mayo Clinicの検討では、抗体価antibody titer 抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価） 1:20〜1:40の陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） は51%にとどまったのに対し、1:1000以上では100%であった²。低力価low-potency 低力価（low-potency）low-potency（低力価） の陽性結果だけで診断を確定せず、臨床像（典型的な脱髄イベント）と合わせて解釈する。

2023年には国際MOGADパネルがMOG-IgG陽性を中核基準とする診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） を提唱し、MOGADをMS・AQP4抗体陽性NMOSDとは別個の疾患単位として位置づけた¹。

治療

急性期は高用量メチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）パルスに良好に反応することが多い²が、⚠️ ステロイド減量・中止に伴って再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） しやすい「ステロイド依存性steroid-dependentステロイド依存性（steroid-dependent）steroid-dependent（ステロイド依存性）」の経過をとる例がある²。単回の発作だけでは再発するかどうかを予測しきれないため、初回発作の時点で漫然と長期の維持免疫療法 maintenance immunotherapy 維持免疫療法（maintenance immunotherapy） maintenance immunotherapy（維持免疫療法） を開始しない。

⭐ 単相性monophasic 単相性（monophasic）monophasic（単相性） で終わる例が相当数ある（40〜50%）ことがMOGAD診療の骨格を作る²。NMOSDでは抗AQP4抗体 anti-AQP4 antibody 抗AQP4抗体（anti-AQP4 antibody） anti-AQP4 antibody（抗AQP4抗体） 陽性であればほぼ全例が再発を前提とした長期免疫抑制の対象になるのに対し、MOGADでは2回以上の発作を確認して初めて維持療法を開始し、初回発作後 postictal 発作後（postictal） postictal（発作後） にただちに開始することは避けるという判断の違いがある²。

維持療法（再発予防）が必要と判断された場合、静注免疫グロブリンintravenous immunoglobulin, IVIG静注免疫グロブリン（intravenous immunoglobulin, IVIG）intravenous immunoglobulin, IVIG（静注免疫グロブリン）は比較的良好な再発抑制（ある報告では再発率約20%）を示す一方、リツキシマブはNMOSDほどの有効性はなく、B細胞除去B-cell depletion B細胞除去（B-cell depletion）B-cell depletion（B細胞除去） 下でも約3分の1が再発したとする報告がある²。アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）・ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetil ミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル） も長期免疫抑制の選択肢であり、これらに抵抗する難治例ではトシリズマブtocilizumabトシリズマブ（tocilizumab）tocilizumab（トシリズマブ）が有効な可能性が示されている²。

予後

大部分の患者は発作からほぼ完全に回復し、追跡時のEDSS中央値は1程度と良好だが、一部には不可逆的な視力障害が残ることがある²。NMOSDのように発作のたびに障害が不完全にしか回復しない経過とは対照的で、この回復の良さもMOGADを「別の疾患」として扱う根拠の一つになっている。

まとめ

• MOGADは抗MOG抗体 anti-MOG antibody 抗MOG抗体（anti-MOG antibody） anti-MOG antibody（抗MOG抗体） によるオリゴデンドロサイト oligodendrocyteオリゴデンドロサイト（oligodendrocyte） oligodendrocyte（オリゴデンドロサイト）・髄鞘の直接傷害で、標的抗原target antigen 標的抗原（target antigen）target antigen（標的抗原） の違いからMS（髄鞘抗原myelin antigen 髄鞘抗原（myelin antigen）myelin antigen（髄鞘抗原） へのT細胞性自己免疫）ともNMOSD（アストロサイトのAQP4）とも異なる第三の疾患として位置づけられる。
• 小児に多く、両側性・広範囲の視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） と視神経鞘 optic nerve sheath 視神経鞘（optic nerve sheath） optic nerve sheath（視神経鞘） の造影増強（視神経周囲炎optic perineuritis視神経周囲炎（optic perineuritis）optic perineuritis（視神経周囲炎））、ADEM様の脳病変、円錐部conus (infundibulum) 円錐部（conus (infundibulum)）conus (infundibulum)（円錐部） を侵す脊髄炎 myelitis 脊髄炎（myelitis） myelitis（脊髄炎） が特徴的である。
• MOG-IgGは全長ヒトMOGを用いた細胞ベースアッセイ cell-based assay, CBA 細胞ベースアッセイ（cell-based assay, CBA） cell-based assay, CBA（細胞ベースアッセイ） で測定し、低力価low-potency 低力価（low-potency）low-potency（低力価） の陽性は偽陽性がありうるため臨床像と合わせて解釈する。2023年に国際診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） （3要素）が提唱された。
• 急性期は高用量ステロイドに良好に反応するが、減量・中止で再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） しやすい。40〜50%は単相性 monophasic 単相性（monophasic） monophasic（単相性） で終わるため、維持免疫療法maintenance immunotherapy 維持免疫療法（maintenance immunotherapy）maintenance immunotherapy（維持免疫療法） は2回以上の再発を確認してから開始し、初回発作後 postictal 発作後（postictal） postictal（発作後） にはただちに開始しない。
• 再発例には静注免疫グロブリン intravenous immunoglobulin, IVIG静注免疫グロブリン（intravenous immunoglobulin, IVIG） intravenous immunoglobulin, IVIG（静注免疫グロブリン）・リツキシマブ・アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）・ミコフェノール酸モフェチルmycophenolate mofetil ミコフェノール酸モフェチル（mycophenolate mofetil）mycophenolate mofetil（ミコフェノール酸モフェチル） などを個別化し、難治例にはトシリズマブ tocilizumab トシリズマブ（tocilizumab） tocilizumab（トシリズマブ） を検討する。予後は概して良好だが、一部に不可逆的な視力障害が残りうる。