急性散在性脳脊髄炎

🧠 全体像：急性散在性脳脊髄炎 acute disseminated encephalomyelitis, ADEM 急性散在性脳脊髄炎（acute disseminated encephalomyelitis, ADEM） acute disseminated encephalomyelitis, ADEM（急性散在性脳脊髄炎） （ADEM）は、感染やワクチン接種の後に、脳と脊髄のあちこちで一斉に脱髄が起こる、単相性monophasic 単相性（monophasic）monophasic（単相性） の自己免疫疾患である。多発性硬化症multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症） （MS）と同じ「中枢神経の脱髄」という土俵にいるが、決め手は1つしかない——⭐ 意識障害・行動変化を伴う「脳症」があるかどうか。ADEMの診断には脳症が必須で、MSの再発は通常これを欠く。MRIMRI（magnetic resonance imaging）でも、ADEMは境界不明瞭で大きな病変が両側性・非対称性に多発し全部がほぼ同じ時期のものであるのに対し、MSは境界明瞭な病変が時期をずらして脳室周囲に積み重なる。⚠️ 単相性monophasic 単相性（monophasic）monophasic（単相性） で終わるはずの「典型的なADEM」の一部は、実は抗MOG抗体関連疾患 MOG antibody-associated disease 抗MOG抗体関連疾患（MOG antibody-associated disease） MOG antibody-associated disease（抗MOG抗体関連疾患） （MOGAD）の初回発作である——ここを見極めそこなうと、再発する患者を単相性 monophasic 単相性（monophasic） monophasic（単相性） 疾患として扱ってしまう。

病態

先行する感染・予防接種Vaccination 予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種） への免疫応答が、標的を誤って中枢神経のミエリン myelin ミエリン（myelin） myelin（ミエリン） を攻撃することで、脳・脊髄の複数箇所に急性の脱髄が一斉に生じる¹。

flowchart TD
    A["先行する感染または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Vaccination'>予防接種</span><br>（50〜85%で同定される）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cross-reactivity'>交差反応性</span>の自己免疫応答"]
    B --> C["中枢神経の複数箇所で急性脱髄が同時多発"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral white matter'>大脳白質</span>・脳幹・小脳・脊髄が巻き込まれる"]
    D --> E["脳症＋多巣性の神経症候"]
    C --> F{"3か月以降に新たな脱髄エピソードが起こるか"}
    F -->|"いいえ（大部分）"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='monophasic'>単相性</span>ADEM"]
    F -->|"はい"| H["多相性ADEM"]

⚠️ 狂犬病ワクチンrabies vaccine 狂犬病ワクチン（rabies vaccine）rabies vaccine（狂犬病ワクチン） が、先行する予防接種 Vaccination 予防接種（Vaccination） Vaccination（予防接種） の中で最も多く報告されている¹。ただし特定のワクチン・感染症に限らず、幅広い病原体・予防接種Vaccination 予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種） が引き金になりうる。

疫学

小児10万人年あたり0.07〜0.9例と推定される。発症年齢中央値は5〜8歳で10歳未満が大多数を占め、男女比は1.3対1とやや男性に多い。成人例（18〜82歳）も報告されている¹。

臨床像

先行する感染・予防接種Vaccination 予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種） の後、日から週の単位で急性に発症し、脳症（意識障害・行動変化）と多巣性の神経症候（片麻痺hemiplegia片麻痺（hemiplegia）hemiplegia（片麻痺）、脳神経障害cranial neuropathy脳神経障害（cranial neuropathy）cranial neuropathy（脳神経障害）、対麻痺paraplegia対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺）、失調、発作など）を呈する。発熱を伴うことが多い。

多発性硬化症との違い——決め手は「脳症」

⭐ 多発性硬化症multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症） の再発は通常、急性脳症acute encephalopathy 急性脳症（acute encephalopathy）acute encephalopathy（急性脳症） の特徴を欠くのに対し、ADEMの診断には脳症が必須である¹。「意識障害・行動変化を伴わない孤発性 sporadic 孤発性（sporadic） sporadic（孤発性） の脱髄病変 demyelinating lesion脱髄病変（demyelinating lesion） demyelinating lesion（脱髄病変）」を見たらADEMより先にMS・横断性脊髄炎transverse myelitis横断性脊髄炎（transverse myelitis）transverse myelitis（横断性脊髄炎）などの限局型 limited (localized) form 限局型（limited (localized) form） limited (localized) form（限局型） を考える（横断性脊髄炎transverse myelitis横断性脊髄炎（transverse myelitis）transverse myelitis（横断性脊髄炎）ノート参照）。

⚠️ 「病変が両側性・対称性で視床・基底核を巻き込む」というパターンを見たら、MSより先にADEMを考える²。逆に、脳室周囲に境界明瞭な病変が時期をずらして積み重なっていれば、脳症が乏しくてもMSを疑う。

MOG抗体関連疾患との重複

⚠️ 「単相性monophasic 単相性（monophasic）monophasic（単相性） のはずのADEM」の一部が、実はMOGADの初回発作である。 一部の小児ADEM患者に抗MOG抗体 anti-MOG antibody 抗MOG抗体（anti-MOG antibody） anti-MOG antibody（抗MOG抗体） が見出され、これらの患者はより再発性の経過をとりやすく、視神経炎optic neuritis 視神経炎（optic neuritis）optic neuritis（視神経炎） や長大な脊髄病変（LETM）としての表現が多い¹。MOGは本疾患の標的抗原 target antigen 標的抗原（target antigen） target antigen（標的抗原） として示され、視神経脊髄炎スペクトラム障害neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD 視神経脊髄炎スペクトラム障害（neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD）neuromyelitis optica spectrum disorder, NMOSD（視神経脊髄炎スペクトラム障害） という概念とも関連する²。

💡 抗MOG抗体anti-MOG antibody 抗MOG抗体（anti-MOG antibody）anti-MOG antibody（抗MOG抗体） は、ADEMを「単相性monophasic 単相性（monophasic）monophasic（単相性） で終わる病気」から「再発しうる病気」へと読み替える鍵になる。 初発時に単相性 monophasic 単相性（monophasic） monophasic（単相性） か再発性かを予測することは難しいため、臨床的に典型的なADEMでも抗MOG抗体 anti-MOG antibody抗MOG抗体（anti-MOG antibody） anti-MOG antibody（抗MOG抗体）・抗AQP4抗体anti-AQP4 antibody 抗AQP4抗体（anti-AQP4 antibody）anti-AQP4 antibody（抗AQP4抗体） の測定を検討し、再発時の対応（MOG抗体関連疾患MOG antibody-associated disease (MOGAD)MOG抗体関連疾患（MOG antibody-associated disease (MOGAD)）MOG antibody-associated disease (MOGAD)（MOG抗体関連疾患）としての長期管理）に備える。

診断

International Pediatric MS Study Groupの現行診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は、ADEMを①脳症、②多巣性の中枢神経障害、③脳MRI brain MRI 脳MRI（brain MRI） brain MRI（脳MRI） での脱髄病変 demyelinating lesion脱髄病変（demyelinating lesion） demyelinating lesion（脱髄病変）、の3つを必須要件とする急性脱髄症候群と定義する¹。髄液検査CSF analysis 髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査） は炎症所見（細胞増多pleocytosis細胞増多（pleocytosis）pleocytosis（細胞増多）、蛋白上昇）を確認し、圧迫性病変compressive lesion 圧迫性病変（compressive lesion）compressive lesion（圧迫性病変） や感染性脳炎など他の急性脳症 acute encephalopathy 急性脳症（acute encephalopathy） acute encephalopathy（急性脳症） の原因を除外する。

治療

⭐ 第一選択は高用量メチルプレドニゾロン methylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone） methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） のパルス療法 pulse therapyパルス療法（pulse therapy） pulse therapy（パルス療法）（静注30mg/kg/日、最大1,000mg/日、3〜5日間）で、その後経口プレドニゾロン prednisolone プレドニゾロン（prednisolone） prednisolone（プレドニゾロン） を漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する¹。

• 無効例の第二選択は免疫グロブリン静注intravenous immunoglobulin (IVIG)免疫グロブリン静注（intravenous immunoglobulin (IVIG)）intravenous immunoglobulin (IVIG)（免疫グロブリン静注）（2g/kgを2〜5日かけて投与）である¹。
• 難治例では血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE 血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換） またはシクロホスファミド cyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド） を考慮する¹。

まとめ

• ADEMは、先行する感染・予防接種Vaccination 予防接種（Vaccination）Vaccination（予防接種） （症例の50〜85%で同定され、狂犬病ワクチンrabies vaccine 狂犬病ワクチン（rabies vaccine）rabies vaccine（狂犬病ワクチン） が最多）への異常な免疫応答により、中枢神経の複数箇所で脱髄が一斉に生じる、大部分が単相性 monophasic 単相性（monophasic） monophasic（単相性） の疾患である。
• ⭐ 多発性硬化症multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症） との決め手は脳症の有無——ADEMの診断には脳症が必須だが、MSの再発では通常みられない。
• MRIでは、ADEMの病変は境界不明瞭・両側性・非対称性で全病変がほぼ同時期であるのに対し、MSは境界明瞭な病変が時期をずらして脳室周囲に多い。対称性で視床・基底核を巻き込む灰白質病変もADEMを示唆する。
• ⚠️ 一部のADEMは抗MOG抗体関連疾患 MOG antibody-associated disease 抗MOG抗体関連疾患（MOG antibody-associated disease） MOG antibody-associated disease（抗MOG抗体関連疾患） （MOGAD）の初回発作であり、これらはより再発性の経過をとる。臨床的に典型的なADEMでも抗MOG抗体 anti-MOG antibody 抗MOG抗体（anti-MOG antibody） anti-MOG antibody（抗MOG抗体） の測定を検討する。
• 治療は高用量メチルプレドニゾロン methylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone） methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） パルスが第一選択で、無効例には免疫グロブリン静注 intravenous immunoglobulin (IVIG)免疫グロブリン静注（intravenous immunoglobulin (IVIG)） intravenous immunoglobulin (IVIG)（免疫グロブリン静注）、難治例には血漿交換 therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE） therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）・シクロホスファミドcyclophosphamide シクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド） を考慮する。