急性弛緩性脊髄炎

🧠 全体像：急性弛緩性脊髄炎 acute flaccid myelitis 急性弛緩性脊髄炎（acute flaccid myelitis） acute flaccid myelitis（急性弛緩性脊髄炎） は「ポリオの後に残ったポリオ様の病気」である。⭐ 脊髄前角ventral horn 脊髄前角（ventral horn）ventral horn（脊髄前角） が壊れるので、弛緩性麻痺flaccid paralysis弛緩性麻痺（flaccid paralysis）flaccid paralysis（弛緩性麻痺）は非対称で腱反射消失loss of deep tendon reflexes腱反射消失（loss of deep tendon reflexes）loss of deep tendon reflexes（腱反射消失）を伴い、感覚は保たれる——ここまではポリオと同じ姿になる。分けるのは3点で、⭐ ①MRIMRI（magnetic resonance imaging）で灰白質に限局する脊髄病変が診断の要件そのものであること、②前駆症状 prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms） prodromal symptoms（前駆症状） が消化器ではなく呼吸器であること、③麻痺が下肢ではなく上肢に優位なことである¹。原因は確定していないが、⚠️ エンテロウイルスenterovirus エンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス） D68とA71が最も強く疑われている²。2014年以降、米国では偶数年に流行が繰り返されてきた¹。

症例定義——版を確かめて使う

⚠️ AFMは「所見の集合」ではなく、サーベイランスsurveillance サーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス） 上の症例定義 case definition 症例定義（case definition） case definition（症例定義） で決まる診断である。 米国の全国サーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） が2018年の症例に適用した確定例 confirmed 確定例（confirmed） confirmed（確定例） の定義は次のとおり¹。

⭐ 「臨床＋MRI」の2つで確定する。 病原体の検出は要件に入っていない——⚠️ 髄液からウイルスが出るのは5%未満なので、要件にすると大半が診断できなくなる¹²。

⚠️ CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）の定義は改訂される。版を明示せずに「CDCの基準」と書かない。 上表は2020年のVital Signs報告が2018年例に適用した版である¹。⭐ 現行は NNDSS 2022年症例定義 case definition 症例定義（case definition） case definition（症例定義） （CSTE position statement 21-ID-02）で、①臨床基準に「全国届出 notification 届出（notification） notification（届出） 対象疾患 target disease 対象疾患（target disease） target disease（対象疾患） に帰せられる明らかな代替診断 alternative diagnosis 代替診断（alternative diagnosis） alternative diagnosis（代替診断） がないこと」が加わり、②画像基準に除外条件（医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） が診断した悪性腫瘍・血管疾患・解剖学的異常による灰白質病変を除く）が付き、③灰白質の関与はあるが「優位」と判定できない病変を probable（疑い例suspected case疑い例（suspected case）suspected case（疑い例）） とする区分が置かれている。

疫学——偶数年の山

米国で2014年8月〜2020年6月に報告された確定例 confirmed 確定例（confirmed） confirmed（確定例） は633例で、年別に2014年120例・2015年22例・2016年153例・2017年38例・2018年238例・2019年46例・2020年（6月まで）16例と、⭐ 偶数年に山が立つ隔年パターンを示した¹。

2018年の238例では、年齢中央値5.3歳（範囲0.5〜81.8歳）、58%が男性、86%が8〜11月に発症（37%は9月）した¹。⚠️ 成人例もある（上限81.8歳）が、圧倒的に幼児〜学童の病気である。

💡 隔年パターンの説明として、抗体を持たない新しい小児のコホートが一定の大きさに達するまで流行が起きない、という仮説がある²。

臨床像

flowchart TD
    A["有熱性の呼吸器感染<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prodromal symptoms'>前駆症状</span>。97%に先行）"] --> B["中央値6日"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck pain'>頸部痛</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='back pain'>背部痛</span><br>（46%。筋力低下の1〜2日前）"]
    C --> D["急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flaccid weakness'>弛緩性筋力低下</span><br>上肢優位・非対称"]
    D --> E["腱反射の低下・消失"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cranial neuropathy'>脳神経障害</span>（21%）<br>顔面神経が最多"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory muscle paralysis'>呼吸筋麻痺</span>"]
    G --> H["23%が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endotracheal intubation'>気管挿管</span>・人工呼吸"]

¹

⭐ 前角細胞anterior horn cell 前角細胞（anterior horn cell）anterior horn cell（前角細胞） が壊れる病気なので、運動だけが落ちて感覚が残る。 深部腱反射deep tendon reflex 深部腱反射（deep tendon reflex）deep tendon reflex（深部腱反射） の低下・消失は最大80%にみられ、脳神経障害cranial neuropathy 脳神経障害（cranial neuropathy）cranial neuropathy（脳神経障害） があれば顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）が最多、次いで外転神経 abducens nerve外転神経（abducens nerve） abducens nerve（外転神経）・動眼神経oculomotor nerve (CN III)動眼神経（oculomotor nerve (CN III)）oculomotor nerve (CN III)（動眼神経）で、球筋bulbar muscles 球筋（bulbar muscles）bulbar muscles（球筋） が侵されれば嚥下障害（13%¹）を伴う²。

⚠️ 数時間〜数日で急速に進む。 頸部痛neck pain 頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛） と有熱性呼吸器疾患が先行する小児の急性弛緩性筋力低下 flaccid weakness 弛緩性筋力低下（flaccid weakness） flaccid weakness（弛緩性筋力低下） を、8〜11月に見たら疑う¹。

病原体——EV-D68とEV-A71

確定した原因は無い。 それでもエンテロウイルス enterovirus エンテロウイルス（enterovirus） enterovirus（エンテロウイルス） が最も強く疑われるのは、⭐ 流行の季節と隔年周期がエンテロウイルス enterovirus エンテロウイルス（enterovirus） enterovirus（エンテロウイルス） の流行と一致し、Bradford Hill基準の適用でもEV-D68との因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） が支持されるからである²。

⚠️ 決定的な証拠はまだ乏しい。 ヒトの脊髄組織からEV-D68が検出されたのは、2008年に診断された5歳児の剖検で前角運動単位 motor unit 運動単位（motor unit） motor unit（運動単位） からRNARNA（ribonucleic acid）と蛋白が検出された1例だけである²。マウスでは経鼻曝露でも脊髄運動単位 motor unit 運動単位（motor unit） motor unit（運動単位） と神経筋接合部 neuromuscular junction (NMJ) 神経筋接合部（neuromuscular junction (NMJ)） neuromuscular junction (NMJ)（神経筋接合部） にウイルスが到達し、急性筋炎acute myositis 急性筋炎（acute myositis）acute myositis（急性筋炎） と四肢麻痺 quadriplegia 四肢麻痺（quadriplegia） quadriplegia（四肢麻痺） を来す²。

⭐ 検体の選び方が診断の成否を決める。 2018年の238例では検査を受けた219例（92%）のうち107例（49%）でエンテロウイルス enterovirusエンテロウイルス（enterovirus） enterovirus（エンテロウイルス）／ライノウイルスRhinovirus ライノウイルス（Rhinovirus）Rhinovirus（ライノウイルス） が検出されたが、陽性率は呼吸器検体48%に対し、便20%・髄液5%・血清3%だった¹。⚠️ ポリオの流儀で便と髄液だけを出すと、ほとんど拾えない。鼻咽頭ぬぐい液nasopharyngeal swab 鼻咽頭ぬぐい液（nasopharyngeal swab）nasopharyngeal swab（鼻咽頭ぬぐい液） を必ず取る（エンテロウイルスenterovirusエンテロウイルス（enterovirus）enterovirus（エンテロウイルス））。

💡 EV-A71例は臨床像そのものが違う。 2018年のEV-A71例12例は、年齢中央値1.6歳（EV-D68例は5.9歳）、男児92%、前駆症状prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms）prodromal symptoms（前駆症状） としての発疹58%、受診時の運動失調ataxia 運動失調（ataxia）ataxia（運動失調） 67%・意識状態異常altered mental status 意識状態異常（altered mental status）altered mental status（意識状態異常） 50%、MRIで脳幹病変brainstem lesion 脳幹病変（brainstem lesion）brainstem lesion（脳幹病変） 92%・小脳病変cerebellar lesion 小脳病変（cerebellar lesion）cerebellar lesion（小脳病変） 75%と、脊髄よりも脳幹・小脳に寄った像を示した¹。より年少で、より脳症らしい。

アデノウイルスAdenovirusアデノウイルス（Adenovirus）Adenovirus（アデノウイルス）・EBウイルスEpstein-Barr virusEBウイルス（Epstein-Barr virus）Epstein-Barr virus（EBウイルス）・West Nileウイルス・HHV-6・マイコプラズマMycoplasma マイコプラズマ（Mycoplasma）Mycoplasma（マイコプラズマ） も関連が報告されている²。

検査

鑑別——ポリオとの線引きが中心

その他の鑑別は、ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndromeギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群）（対称性・上行性で感覚障害と髄液の蛋白細胞解離 albuminocytologic dissociation蛋白細胞解離（albuminocytologic dissociation） albuminocytologic dissociation（蛋白細胞解離）を伴う）、横断性脊髄炎transverse myelitis横断性脊髄炎（transverse myelitis）transverse myelitis（横断性脊髄炎）（感覚レベルsensory level感覚レベル（sensory level）sensory level（感覚レベル）と膀胱直腸障害があり、病変が白質を含む）、ボツリヌス症botulismボツリヌス症（botulism）botulism（ボツリヌス症）（下行性で散瞳 mydriasis散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳）・眼症状ocular symptoms (ocular manifestations) 眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)）ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状） が先行）である。⭐ AFMは「運動だけ・非対称・灰白質」で、この3つのどれとも所見の組み合わせが違う。

⚠️ 急性弛緩性麻痺acute flaccid paralysis 急性弛緩性麻痺（acute flaccid paralysis）acute flaccid paralysis（急性弛緩性麻痺） を呈した小児は、ポリオ根絶 eradication 根絶（eradication） eradication（根絶） 事業のサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） として公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） 当局へ届け出る。

治療

⚠️ エビデンスに基づく標準治療は存在しない。 専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） コンセンサス文書も無い²。

• 免疫グロブリン静注療法intravenous immunoglobulin, IVIG免疫グロブリン静注療法（intravenous immunoglobulin, IVIG）intravenous immunoglobulin, IVIG（免疫グロブリン静注療法）・ステロイド・血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）・フルオキセチンfluoxetineフルオキセチン（fluoxetine）fluoxetine（フルオキセチン）が用いられてきたが、⚠️ いずれも有益性が示されておらず、フルオキセチンfluoxetine フルオキセチン（fluoxetine）fluoxetine（フルオキセチン） は無効と示された²。
• ⚠️ EV-A71関連のAFMではステロイドを避ける。 マウスモデルでステロイドによりウイルス量が増え、EV-A71感染例でステロイド投与例の転帰が不良であったことから、WHOWHO（World Health Organization）とCDCがこの推奨を出している²。
• ⭐ 現時点で最も有効なのは支持療法と理学療法 physiotherapy理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法）・作業療法occupational therapy作業療法（occupational therapy）occupational therapy（作業療法）である²。呼吸筋麻痺respiratory muscle paralysis 呼吸筋麻痺（respiratory muscle paralysis）respiratory muscle paralysis（呼吸筋麻痺） への人工呼吸管理 mechanical ventilation 人工呼吸管理（mechanical ventilation） mechanical ventilation（人工呼吸管理） が生命に直結する（23%が挿管）¹。
• 神経移行術nerve transfer神経移行術（nerve transfer）nerve transfer（神経移行術）は限られたデータながら機能改善の報告がある。⚠️ 発症から18〜24か月以内に行う必要があるので、回復が頭打ちになった時点で早めに検討する²。

予後は不良である。 何らかの運動機能 motor 運動機能（motor） motor（運動機能） を回復するのは5〜39%にとどまり、⚠️ 年齢・所見・検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値）・画像のいずれも予後予測 prognostic 予後予測（prognostic） prognostic（予後予測） 因子として同定されていない²。

まとめ

• ⭐ AFMは脊髄前角ventral horn 脊髄前角（ventral horn）ventral horn（脊髄前角） の障害による非対称性の弛緩性麻痺 flaccid paralysis 弛緩性麻痺（flaccid paralysis） flaccid paralysis（弛緩性麻痺） で、運動だけが落ち感覚が残る。診断は急性弛緩性四肢筋力低下 limb weakness 四肢筋力低下（limb weakness） limb weakness（四肢筋力低下） ＋MRIで灰白質にほぼ限局し1椎体分以上にわたる脊髄病変という臨床＋画像の2要件で決まる。⚠️ CDCの症例定義 case definition 症例定義（case definition） case definition（症例定義） は改訂されるので版を明示する。
• ⚠️ ポリオとの線引きが要点。 ①前駆症状 prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms） prodromal symptoms（前駆症状） が呼吸器（80%）、②麻痺が上肢優位（64%対36%）、③MRIの灰白質病変が診断要件、④検体は鼻咽頭ぬぐい液nasopharyngeal swab鼻咽頭ぬぐい液（nasopharyngeal swab）nasopharyngeal swab（鼻咽頭ぬぐい液）が本命、⑤ワクチンが無い。
• 米国では2014年以降偶数年に流行し、2018年は238例。年齢中央値5.3歳、86%が8〜11月に発症。54%が集中治療室 intensive care unit (ICU)集中治療室（intensive care unit (ICU)） intensive care unit (ICU)（集中治療室）、23%が挿管を要した。
• 原因は未確定だがEV-D68が最有力で、Bradford Hill基準でも支持される。⚠️ ヒト脊髄からの検出は1例のみという限界がある。
• ⭐ 髄液からウイルスが出るのは5%未満。 陽性率は呼吸器検体48%・便20%・髄液5%・血清3%で、便と髄液だけでは拾えない。
• 💡 EV-A71例は別の顔をする——より年少（中央値1.6歳）、発疹・運動失調ataxia運動失調（ataxia）ataxia（運動失調）・意識障害が多く、脳幹（92%）・小脳（75%）病変が目立つ。
• ⚠️ 治療は支持療法とリハビリテーションが中心で、免疫グロブリン・ステロイド・血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換）・フルオキセチンfluoxetine フルオキセチン（fluoxetine）fluoxetine（フルオキセチン） はいずれも有益性が示されていない。EV-A71関連ではステロイドを避ける。 神経移行術nerve transfer 神経移行術（nerve transfer）nerve transfer（神経移行術） は発症18〜24か月以内。運動機能motor 運動機能（motor）motor（運動機能） を回復するのは5〜39%。