急性脳症

🧠 全体像：「急性脳症acute encephalopathy急性脳症（acute encephalopathy）acute encephalopathy（急性脳症）」は単一疾患ではなく、発熱性感染症を契機に急性に意識障害・痙攣をきたす一群の症候群の総称である。同じ「感染＋発熱＋脳症」という入口から、可逆性の軽症例（MERS）から致死率の高い重症例（ANE）まで、まったく異なる臨床経過をたどる複数の病型に枝分かれする。⭐ 鑑別の出発点は「これは単なる熱性けいれん febrile seizure 熱性けいれん（febrile seizure） febrile seizure（熱性けいれん） ではないか」であり、二相性bi-phasic 二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性） の経過（早期のけいれん重積 status epilepticus けいれん重積（status epilepticus） status epilepticus（けいれん重積） →数日後の遅発性痙攣）に気づけるかどうかが診断の鍵になる。CPT2欠損症carnitine palmitoyltransferase II deficiencyCPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency）carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症）の熱不安定性多型 thermolabile polymorphism 熱不安定性多型（thermolabile polymorphism） thermolabile polymorphism（熱不安定性多型） のように、基礎に代謝性の脆弱性を持つ体質が発症の一因となる例がある点も理解の軸になる¹。

病態——3つの機序が重なって脳浮腫に至る

急性脳症acute encephalopathy 急性脳症（acute encephalopathy）acute encephalopathy（急性脳症） の発症機序 pathogenesis (mechanism of onset) 発症機序（pathogenesis (mechanism of onset)） pathogenesis (mechanism of onset)（発症機序） は単一ではなく、複数の経路が重なって最終的にびまん性または巣状 focal 巣状（focal） focal（巣状） の脳浮腫・神経細胞障害に至ると理解されている。

💡 3つの機序は排他的ではない。 同じ患児でサイトカインストーム cytokine storm サイトカインストーム（cytokine storm） cytokine storm（サイトカインストーム） と代謝性の脆弱性が重なって重症化することもあり、「どの機序が主体か」は病型によって傾向が異なるだけで、明確に切り分けられるわけではない。

臨床像——病型ごとに顔がまったく違う

日本のガイドラインは複数の病型（症候群）を包括的に扱う枠組みで急性脳症 acute encephalopathy 急性脳症（acute encephalopathy） acute encephalopathy（急性脳症） を診療する²。代表的な病型を以下に整理する。

⚠️ 「熱性けいれんfebrile seizure 熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん） だと思っていたら実は急性脳症 acute encephalopathy 急性脳症（acute encephalopathy） acute encephalopathy（急性脳症） だった」という経過が最も危険。 熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）は通常単発・短時間で発作後 postictal 発作後（postictal） postictal（発作後） の意識は速やかに回復するのに対し、急性脳症acute encephalopathy 急性脳症（acute encephalopathy）acute encephalopathy（急性脳症） を疑うべきサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） はけいれん後の意識障害の遷延・24時間以上持続する発熱を伴う意識障害・二相性bi-phasic 二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性） の経過である。

診断

• 発熱性疾患febrile illness 発熱性疾患（febrile illness）febrile illness（発熱性疾患） の経過中の意識障害・遷延するけいれん・異常言動を契機に急性脳症 acute encephalopathy 急性脳症（acute encephalopathy） acute encephalopathy（急性脳症） を疑う。
• 血算・CRPなどの炎症マーカー inflammatory marker炎症マーカー（inflammatory marker） inflammatory marker（炎症マーカー）、血糖、アンモニア、肝酵素liver enzymes肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素）で代謝性疾患・肝性脳症・敗血症などの鑑別を並行して進める。
• 頭部MRIが病型鑑別 differential disease typing 病型鑑別（differential disease typing） differential disease typing（病型鑑別） の中心。拡散強調画像高信号diffusion-weighted hyperintensity拡散強調画像高信号（diffusion-weighted hyperintensity）diffusion-weighted hyperintensity（拡散強調画像高信号）の分布パターン（AESDでは数日後に遅発性に出現する皮質下白質 subcortical white matter 皮質下白質（subcortical white matter） subcortical white matter（皮質下白質） の高信号、MERSでは可逆性の脳梁膨大部 splenium of the corpus callosum 脳梁膨大部（splenium of the corpus callosum） splenium of the corpus callosum（脳梁膨大部） 病変）、血管原性浮腫Vasogenic Edema血管原性浮腫（Vasogenic Edema）Vasogenic Edema（血管原性浮腫）（ANEで両側視床に対称性）が病型ごとに異なる。
• 意識レベルlevel of consciousness 意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル） の評価にはGlasgow Coma Scaleを用いる。
• 髄液検査CSF analysis 髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査） で中枢神経感染症 central nervous system infection 中枢神経感染症（central nervous system infection） central nervous system infection（中枢神経感染症） （髄膜炎・脳炎）を除外する。

鑑別診断

• 熱性けいれんfebrile seizure熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん）：単発・短時間で発作後 postictal 発作後（postictal） postictal（発作後） の意識回復が速やかであれば熱性けいれん febrile seizure 熱性けいれん（febrile seizure） febrile seizure（熱性けいれん） に矛盾しない。けいれん後の意識障害遷延・二相性bi-phasic 二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性） の経過があれば急性脳症 acute encephalopathy 急性脳症（acute encephalopathy） acute encephalopathy（急性脳症） を疑う
• ライ症候群Reye syndromeライ症候群（Reye syndrome）Reye syndrome（ライ症候群）：発熱後の意識障害という点は共通するが、機序（ミトコンドリア障害mitochondrial damage ミトコンドリア障害（mitochondrial damage）mitochondrial damage（ミトコンドリア障害） による肝の脂肪浸潤 fatty infiltration脂肪浸潤（fatty infiltration） fatty infiltration（脂肪浸潤））と誘因（アセチルサリチル酸acetylsalicylic acidアセチルサリチル酸（acetylsalicylic acid）acetylsalicylic acid（アセチルサリチル酸）（アスピリン）などサリチル酸系薬 Salicylates サリチル酸系薬（Salicylates） Salicylates（サリチル酸系薬） 剤との関連）が異なる独立した症候群
• 中枢神経感染症central nervous system infection 中枢神経感染症（central nervous system infection）central nervous system infection（中枢神経感染症） （細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）・ウイルス性脳炎viral encephalitisウイルス性脳炎（viral encephalitis）viral encephalitis（ウイルス性脳炎））：髄液検査 CSF analysis 髄液検査（CSF analysis） CSF analysis（髄液検査） で除外する
• 先天代謝異常症inborn errors of metabolism 先天代謝異常症（inborn errors of metabolism）inborn errors of metabolism（先天代謝異常症） の急性発症：CPT2欠損症carnitine palmitoyltransferase II deficiencyCPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency）carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症）をはじめとする脂肪酸酸化異常症 fatty acid oxidation disorder脂肪酸酸化異常症（fatty acid oxidation disorder） fatty acid oxidation disorder（脂肪酸酸化異常症）・尿素サイクル異常症urea cycle disorder 尿素サイクル異常症（urea cycle disorder）urea cycle disorder（尿素サイクル異常症） などは、感染を契機に急性脳症 acute encephalopathy 急性脳症（acute encephalopathy） acute encephalopathy（急性脳症） 様の病像で発症しうるため、アンモニア・血糖異常や既往歴（反復する低血糖・突然死の家族歴family history of sudden cardiac death突然死の家族歴（family history of sudden cardiac death）family history of sudden cardiac death（突然死の家族歴））があれば代謝スクリーニング metabolic screening 代謝スクリーニング（metabolic screening） metabolic screening（代謝スクリーニング） を検討する

治療

• 支持療法（気道・呼吸・循環管理、けいれん重積status epilepticus けいれん重積（status epilepticus）status epilepticus（けいれん重積） に対する抗けいれん薬 anticonvulsant 抗けいれん薬（anticonvulsant） anticonvulsant（抗けいれん薬） 投与）が土台となる。
• サイトカインストームcytokine storm サイトカインストーム（cytokine storm）cytokine storm（サイトカインストーム） が想定される病型では、早期のメチルプレドニゾロンmethylprednisoloneメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン）パルス療法pulse therapy パルス療法（pulse therapy）pulse therapy（パルス療法） が試みられる。
• ⭐ 体温管理も検討の対象になる。 日本のガイドラインは、難治けいれん性てんかん重積状態 convulsive status epilepticus けいれん性てんかん重積状態（convulsive status epilepticus） convulsive status epilepticus（けいれん性てんかん重積状態） または6時間以上続く意識障害があり、かつ多臓器障害を疑わない発熱症例に対し、目標体温36℃とした早期（24時間以内）の体温管理療法（脳平温療法）を、AESDへの進展・後遺症sequela 後遺症（sequela）sequela（後遺症） リスクを低下させるものとして弱く推奨する（推奨度2、エビデンスの確実性D）²。
• 代謝性の素因が疑われる場合は、原疾患（脂肪酸酸化異常症fatty acid oxidation disorder 脂肪酸酸化異常症（fatty acid oxidation disorder）fatty acid oxidation disorder（脂肪酸酸化異常症） など）に応じたブドウ糖輸液 glucose infusion ブドウ糖輸液（glucose infusion） glucose infusion（ブドウ糖輸液） などの急性期対応を並行する。

まとめ

• 急性脳症acute encephalopathy 急性脳症（acute encephalopathy）acute encephalopathy（急性脳症） は単一疾患ではなく、発熱性感染症を契機に急性に意識障害・痙攣をきたす一群の症候群の総称。AESD・ANE・MERS・AERRPSなど臨床経過の異なる病型に分かれる²。
• 機序はサイトカインストーム cytokine stormサイトカインストーム（cytokine storm） cytokine storm（サイトカインストーム）・興奮毒性excitotoxicity興奮毒性（excitotoxicity）excitotoxicity（興奮毒性）・代謝性の脆弱性が重なり合う。CPT2欠損症carnitine palmitoyltransferase II deficiencyCPT2欠損症（carnitine palmitoyltransferase II deficiency）carnitine palmitoyltransferase II deficiency（CPT2欠損症）の熱不安定性多型 thermolabile polymorphism 熱不安定性多型（thermolabile polymorphism） thermolabile polymorphism（熱不安定性多型） はこの3つ目（代謝性の脆弱性）の代表例¹。
• 「熱性けいれんfebrile seizure 熱性けいれん（febrile seizure）febrile seizure（熱性けいれん） だと思っていたら急性脳症 acute encephalopathy 急性脳症（acute encephalopathy） acute encephalopathy（急性脳症） だった」という見逃しを避けるには、けいれん後の意識障害の遷延と二相性bi-phasic 二相性（bi-phasic）bi-phasic（二相性） の経過への注意が要る。
• ライ症候群Reye syndromeライ症候群（Reye syndrome）Reye syndrome（ライ症候群）は臨床像が重なるが機序の異なる別個の症候群として鑑別する。
• 治療は支持療法を土台に、病型に応じてステロイドパルス steroid pulse therapyステロイドパルス（steroid pulse therapy） steroid pulse therapy（ステロイドパルス）・体温管理療法が検討される。