血管原性浮腫

🧠 全体像：血管原性浮腫 Vasogenic Edema 血管原性浮腫（Vasogenic Edema） Vasogenic Edema（血管原性浮腫） は、血液脳関門が壊れて水とタンパクが血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） （細胞外腔）へ漏れ出た浮腫である。CTCT（computed tomography）・T2/FLAIRFLAIR（fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR)）での見え方は細胞傷害性浮腫 Cytotoxic Edema 細胞傷害性浮腫（Cytotoxic Edema） Cytotoxic Edema（細胞傷害性浮腫） と区別しにくいが、⚠️ 拡散強調像diffusion-weighted imaging 拡散強調像（diffusion-weighted imaging）diffusion-weighted imaging（拡散強調像） （DWIDWI, diffusion-weighted imaging）とADCADC（apparent diffusion coefficient）地図が両者を切り分ける決め手になる——血管原性浮腫 Vasogenic Edema 血管原性浮腫（Vasogenic Edema） Vasogenic Edema（血管原性浮腫） はADCが上昇し（水分子の動きが自由になる）、細胞傷害性浮腫Cytotoxic Edema 細胞傷害性浮腫（Cytotoxic Edema）Cytotoxic Edema（細胞傷害性浮腫） はADCが低下する（細胞内へ水が閉じ込められ動きが制限される）。この対比は「血管原性Vasogenic 血管原性（Vasogenic）Vasogenic（血管原性） ＝可逆的で軽症、細胞傷害性＝不可逆的で重症」という単純な図式で覚えられがちだが、高地脳浮腫high-altitude cerebral edema, HACE 高地脳浮腫（high-altitude cerebral edema, HACE）high-altitude cerebral edema, HACE（高地脳浮腫） のように両者が同時に、しかも可逆的に共存する例外があり、単独の所見だけで重症度や予後を断定しない。

定義

血管原性浮腫Vasogenic Edema 血管原性浮腫（Vasogenic Edema）Vasogenic Edema（血管原性浮腫） は、血液脳関門の内皮性 endothelial 内皮性（endothelial） endothelial（内皮性） 透過性が破綻し、イオン・アルブミン・IgGなどの血漿タンパク plasma protein 血漿タンパク（plasma protein） plasma protein（血漿タンパク） が血管外 extravascular 血管外（extravascular） extravascular（血管外） へ漏出することで生じる細胞外性の浮腫である¹。水分は白質の細胞外腔に沿って広がるため、白質優位に分布する。これに対し細胞傷害性浮腫 Cytotoxic Edema 細胞傷害性浮腫（Cytotoxic Edema） Cytotoxic Edema（細胞傷害性浮腫） は血液脳関門が保たれたまま、ナトリウムポンプの機能不全により水分が細胞内（特にアストロサイト）に蓄積する浮腫である¹。

モダリティと写り方

⚠️ T2/FLAIRの高信号だけを見て「血管原性浮腫Vasogenic Edema血管原性浮腫（Vasogenic Edema）Vasogenic Edema（血管原性浮腫）」と判定しない。 両者は形態が似るため、鑑別にはDWI・ADCの確認が要る²。

評価の進め方

flowchart TD
    A["T2/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR)'>FLAIR</span>で白質優位の高信号を認める"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diffusion-weighted imaging'>DWI</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apparent diffusion coefficient'>ADC</span>を確認する"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apparent diffusion coefficient'>ADC</span>は上昇か低下か"}
    C -->|"上昇"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Vasogenic Edema'>血管原性浮腫</span>が主体<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood-brain barrier disruption'>血液脳関門破綻</span>の原因を検索"]
    C -->|"低下"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cytotoxic Edema'>細胞傷害性浮腫</span>の要素あり<br>虚血・低酸素などを検索"]
    D --> F{"原因は何か"}
    F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass lesion'>占拠性病変</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrast enhancement'>造影効果</span>あり"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritumoral edema'>腫瘍周囲浮腫</span>・膿瘍を評価"]
    F -->|"急激な血圧変動・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occipital lobe'>後頭葉</span>優位"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occipital lobe'>後頭葉</span>可逆性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='encephalopathic syndrome'>脳症症候群</span>（PRES）を評価"]
    F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-altitude exposure'>高所曝露</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ataxia'>運動失調</span>"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='high-altitude cerebral edema, HACE'>高地脳浮腫</span>（HACE）を評価"]
    E --> J["同一<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lesion (focal)'>病巣</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apparent diffusion coefficient'>ADC</span>低下所見が併存する場合<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Vasogenic Edema'>血管原性浮腫</span>だけの病態と決めつけない"]

原因検索では、造影効果contrast enhancement 造影効果（contrast enhancement）contrast enhancement（造影効果） の有無（腫瘍・膿瘍・炎症を示唆）、分布（後頭葉occipital lobe 後頭葉（occipital lobe）occipital lobe（後頭葉） 優位ならPRES、脳梁膨大部splenium of the corpus callosum 脳梁膨大部（splenium of the corpus callosum）splenium of the corpus callosum（脳梁膨大部） 優位なら高地脳浮腫high-altitude cerebral edema, HACE 高地脳浮腫（high-altitude cerebral edema, HACE）high-altitude cerebral edema, HACE（高地脳浮腫） （HACE）や可逆性脳梁膨大部 splenium of the corpus callosum 脳梁膨大部（splenium of the corpus callosum） splenium of the corpus callosum（脳梁膨大部） 病変症候群〈MERS〉を含む鑑別）、臨床経過（急性の血圧変動、高所曝露high-altitude exposure 高所曝露（high-altitude exposure）high-altitude exposure（高所曝露） 歴、占拠性病変mass lesion 占拠性病変（mass lesion）mass lesion（占拠性病変） の有無）を組み合わせる。

紛らわしいもの・限界

• 細胞傷害性浮腫Cytotoxic Edema 細胞傷害性浮腫（Cytotoxic Edema）Cytotoxic Edema（細胞傷害性浮腫） との混同。 T2/FLAIRだけでは区別できず、ADC上昇（血管原性Vasogenic血管原性（Vasogenic）Vasogenic（血管原性））かADC低下（細胞傷害性）かをDWI・ADCで必ず確認する²。
• ⚠️ 「血管原性浮腫Vasogenic Edema 血管原性浮腫（Vasogenic Edema）Vasogenic Edema（血管原性浮腫） ＝拡散制限 diffusion restriction 拡散制限（diffusion restriction） diffusion restriction（拡散制限） なし」という単純化が破れる例がある。 高地脳浮腫high-altitude cerebral edema, HACE 高地脳浮腫（high-altitude cerebral edema, HACE）high-altitude cerebral edema, HACE（高地脳浮腫） （HACE）では、脳梁膨大部splenium of the corpus callosum脳梁膨大部（splenium of the corpus callosum）splenium of the corpus callosum（脳梁膨大部）・皮質下白質subcortical white matter 皮質下白質（subcortical white matter）subcortical white matter（皮質下白質） にT2/FLAIR高信号と拡散制限diffusion restriction 拡散制限（diffusion restriction）diffusion restriction（拡散制限） を伴う細胞傷害性浮腫 Cytotoxic Edema 細胞傷害性浮腫（Cytotoxic Edema） Cytotoxic Edema（細胞傷害性浮腫） の要素が高頻度に併存する——8例全例で拡散制限 diffusion restriction 拡散制限（diffusion restriction） diffusion restriction（拡散制限） を認め、うち7例が脳梁膨大部 splenium of the corpus callosum 脳梁膨大部（splenium of the corpus callosum） splenium of the corpus callosum（脳梁膨大部） ＋皮質下白質 subcortical white matter 皮質下白質（subcortical white matter） subcortical white matter（皮質下白質） に一致した。しかもこの拡散制限 diffusion restriction 拡散制限（diffusion restriction） diffusion restriction（拡散制限） は血管原性浮腫 Vasogenic Edema 血管原性浮腫（Vasogenic Edema） Vasogenic Edema（血管原性浮腫） と同様に可逆的で、臨床的な完全回復と一致する³。「拡散制限diffusion restriction 拡散制限（diffusion restriction）diffusion restriction（拡散制限） ＝不可逆的な壊死」と機械的に読まない。
• ⚠️ 画像所見は臨床経過に遅れるだけでなく、誤解を招くことがある。 HACEで初回から10日以内に再検査した5例では、全例で臨床的には改善している最中にもかかわらず白質浮腫 white matter edema 白質浮腫（white matter edema） white matter edema（白質浮腫） がむしろ完全消退前に増悪した。「画像で浮腫が増えている＝臨床的に悪化している」と読み違えない³。
• 微小出血microhemorrhage 微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血） は可逆的浮腫とは別の指標。 HACEでは浮腫が完全に消退したあとも、微小出血microhemorrhage 微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血） だけが数か月〜数年にわたる永続的な痕跡として残る。浮腫の可逆性と微小出血 microhemorrhage 微小出血（microhemorrhage） microhemorrhage（微小出血） の残存は別の経過をたどる³。
• 磁場強度magnetic field strength 磁場強度（magnetic field strength）magnetic field strength（磁場強度） で検出感度が変わる。 微小出血microhemorrhage 微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血） は3Tの磁化率 magnetic susceptibility 磁化率（magnetic susceptibility） magnetic susceptibility（磁化率） 強調画像で検出され、1.5Tのグラジエントエコー gradient echo グラジエントエコー（gradient echo） gradient echo（グラジエントエコー） では見えないことがある³。陰性所見を「病変なし」と即断せず撮像条件を確認する。

まとめ

• 血管原性浮腫Vasogenic Edema 血管原性浮腫（Vasogenic Edema）Vasogenic Edema（血管原性浮腫） は血液脳関門の破綻による細胞外性・白質優位の浮腫。細胞傷害性浮腫Cytotoxic Edema 細胞傷害性浮腫（Cytotoxic Edema）Cytotoxic Edema（細胞傷害性浮腫） （血液脳関門は保たれ細胞内の浮腫）とはCT・T2/FLAIRだけでは区別できない。
• 鑑別の決め手はDWI・ADC：血管原性浮腫 Vasogenic Edema 血管原性浮腫（Vasogenic Edema） Vasogenic Edema（血管原性浮腫） はADC上昇、細胞傷害性浮腫Cytotoxic Edema 細胞傷害性浮腫（Cytotoxic Edema）Cytotoxic Edema（細胞傷害性浮腫） はADC低下（症例報告での実測値は血管原性 Vasogenic 血管原性（Vasogenic） Vasogenic（血管原性） 1.955×10⁻³ mm²/s、細胞傷害性0.98×10⁻³ mm²/s）。
• 造影効果contrast enhancement造影効果（contrast enhancement）contrast enhancement（造影効果）・分布・臨床経過を組み合わせて原因（腫瘍周囲浮腫peritumoral edema腫瘍周囲浮腫（peritumoral edema）peritumoral edema（腫瘍周囲浮腫）、PRES、高地脳浮腫high-altitude cerebral edema, HACE 高地脳浮腫（high-altitude cerebral edema, HACE）high-altitude cerebral edema, HACE（高地脳浮腫） など）を絞る。
• ⚠️ 高地脳浮腫high-altitude cerebral edema, HACE 高地脳浮腫（high-altitude cerebral edema, HACE）high-altitude cerebral edema, HACE（高地脳浮腫） では8例全例に拡散制限 diffusion restriction 拡散制限（diffusion restriction） diffusion restriction（拡散制限） を認め、うち7例が脳梁膨大部 splenium of the corpus callosum 脳梁膨大部（splenium of the corpus callosum） splenium of the corpus callosum（脳梁膨大部） を中心に併存し、しかもそれが可逆的である——「拡散制限diffusion restriction 拡散制限（diffusion restriction）diffusion restriction（拡散制限） ＝不可逆」という単純化は例外がある。
• ⚠️ 画像所見は臨床経過に遅れて動くだけでなく、臨床的改善中に浮腫がむしろ悪化して見えることがあり、誤解を招きうる。
• 微小出血microhemorrhage 微小出血（microhemorrhage）microhemorrhage（微小出血） は浮腫とは別の経過をたどり、浮腫消退後も永続的な痕跡として残る。検出には3T撮像が有利。