脳浮腫

🧠 全体像：脳浮腫は限られた頭蓋内で脳組織の水分が増え、頭蓋内圧亢進、脳灌流cerebral perfusion 脳灌流（cerebral perfusion）cerebral perfusion（脳灌流） 低下、ヘルニアを起こす病態である。治療は「浮腫の型と原因を見分ける」「切迫ヘルニアimpending herniation 切迫ヘルニア（impending herniation）impending herniation（切迫ヘルニア） を一時的に解除する」「腫瘤・水頭症・代謝異常を根本治療する」の3段階で考える。

浮腫の分類

flowchart TD
  A["脳浮腫"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='raised intracranial pressure'>頭蓋内圧上昇</span>"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebral perfusion pressure, CPP'>脳灌流圧</span>低下"]
  C --> D["脳虚血・浮腫増悪"]
  B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='midline shift'>正中偏位</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain herniation'>脳ヘルニア</span>"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pupillary abnormality'>瞳孔異常</span>・意識低下・呼吸循環障害"]

症候と診断

進行性頭痛、悪心・嘔吐、意識低下、局在徴候、けいれん、瞳孔不同anisocoria 瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同） を認める。高血圧、徐脈、不規則呼吸からなるCushing三徴 Cushing triad Cushing三徴（Cushing triad） Cushing triad（Cushing三徴） は晩期の危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） で、出現を待って治療を開始してはならない。

頭部CThead CT 頭部CT（head CT）head CT（頭部CT） で低吸収域 hypodense area低吸収域（hypodense area） hypodense area（低吸収域）、脳溝sulcus 脳溝（sulcus）sulcus（脳溝） 消失、脳室圧排 mass effect圧排（mass effect） mass effect（圧排）、正中偏位midline shift正中偏位（midline shift）midline shift（正中偏位）、水頭症を迅速に評価する。MRIMRI（magnetic resonance imaging）は原因と浮腫型の詳細に優れる。重症外傷severe trauma 重症外傷（severe trauma）severe trauma（重症外傷） など選択例では侵襲的頭蓋内圧モニタリングを用いる。

緊急対応

flowchart TD
  A["意識低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pupillary abnormality'>瞳孔異常</span>・ヘルニア疑い"] --> B["気道・酸素化・循環を確保"]
  B --> C["頭部正中・30度挙上、発熱・低酸素・低血圧を是正"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertonic saline'>高張食塩水</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mannitol'>マンニトール</span>"]
  D --> E["緊急画像と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurosurgery'>脳神経外科</span>連絡"]
  E --> F["血腫除去・減圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external ventricular drainage'>脳室ドレナージ</span>など原因治療"]

• 高張食塩水hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水） またはマンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）で一時的に頭蓋内圧を下げる。どちらが優れるかは結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が出ておらず、急性外傷性脳損傷 traumatic brain injury 外傷性脳損傷（traumatic brain injury） traumatic brain injury（外傷性脳損傷） 患者を含む無作為化試験6件のコクランレビュー Cochrane review コクランレビュー（Cochrane review） Cochrane review（コクランレビュー） では死亡率・機能予後のいずれについても高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） がマンニトール mannitol マンニトール（mannitol） mannitol（マンニトール） に優るという明確な違いは示されなかった¹。Na、浸透圧、循環、腎機能を監視する。
• 鎮静・鎮痛で代謝需要と咳嗽・体動を抑えるが、神経所見neurological findings 神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見） と循環への影響を考慮する。
• 短時間の過換気 hyperventilation 過換気（hyperventilation） hyperventilation（過換気） はPaCO2PaCO2（arterial carbon dioxide tension）低下による血管収縮で頭蓋内血液量を減らすが、脳虚血を悪化させるため切迫ヘルニア impending herniation 切迫ヘルニア（impending herniation） impending herniation（切迫ヘルニア） の橋渡しに限る。
• 水頭症には脳室ドレナージ external ventricular drainage脳室ドレナージ（external ventricular drainage） external ventricular drainage（脳室ドレナージ）、占拠性病変mass lesion 占拠性病変（mass lesion）mass lesion（占拠性病変） には血腫・腫瘍・膿瘍の治療、悪性脳浮腫には減圧術 decompression surgery 減圧術（decompression surgery） decompression surgery（減圧術） を検討する。悪性中大脳動脈梗塞malignant middle cerebral artery infarction 悪性中大脳動脈梗塞（malignant middle cerebral artery infarction）malignant middle cerebral artery infarction（悪性中大脳動脈梗塞） に対する早期減圧開頭術 decompressive craniectomy 減圧開頭術（decompressive craniectomy） decompressive craniectomy（減圧開頭術） は、DECIMAL・DESTINY・HAMLETの3試験の統合解析 pooled analysis 統合解析（pooled analysis） pooled analysis（統合解析） （93例）で、手術群の生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） が対照群より高かった（78%対29%）²。

原因別の注意

⚠️ デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）は腫瘍に伴う血管原性浮腫 Vasogenic Edema 血管原性浮腫（Vasogenic Edema） Vasogenic Edema（血管原性浮腫） には有効だが³、虚血性脳卒中ischemic stroke虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中）、脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）、外傷性脳損傷traumatic brain injury外傷性脳損傷（traumatic brain injury）traumatic brain injury（外傷性脳損傷）の浮腫へ一律投与しない。頭部外傷head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)）head injury (head trauma)（頭部外傷） 患者10,008例の無作為化試験（CRASH試験）では、メチルプレドニゾロンmethylprednisolone メチルプレドニゾロン（methylprednisolone）methylprednisolone（メチルプレドニゾロン） 投与群で受傷2週間以内の全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） がプラセボ群より有意に多かった（21.1%対17.9%、相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） 1.18）⁴。細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）での副腎皮質ステロイドは、浮腫一般ではなく疾患別プロトコルに従う。

急性低Na血症は高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） で症候を制御し、過速補正overly rapid correction 過速補正（overly rapid correction）overly rapid correction（過速補正） による浸透圧性脱髄 osmotic demyelination syndrome, ODS 浸透圧性脱髄（osmotic demyelination syndrome, ODS） osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄） を避ける。高山性脳浮腫high-altitude cerebral edema (HACE) 高山性脳浮腫（high-altitude cerebral edema (HACE)）high-altitude cerebral edema (HACE)（高山性脳浮腫） では直ちに下降、酸素、デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） を行い、下降を薬物で遅らせない。

まとめ

• 血管原性Vasogenic血管原性（Vasogenic）Vasogenic（血管原性）、細胞障害cell injury 細胞障害（cell injury）cell injury（細胞障害） 性、間質性、浸透圧性の機序を区別する。
• 切迫ヘルニアimpending herniation 切迫ヘルニア（impending herniation）impending herniation（切迫ヘルニア） ではABC、頭部挙上head-of-bed elevation頭部挙上（head-of-bed elevation）head-of-bed elevation（頭部挙上）、浸透圧療法osmotic therapy浸透圧療法（osmotic therapy）osmotic therapy（浸透圧療法）、緊急画像・外科連携を同時進行する。
• ステロイドと過換気 hyperventilation 過換気（hyperventilation） hyperventilation（過換気） は適応を限定し、原因病変の治療を遅らせない。