脳浮腫

🧠 全体像：脳浮腫は脳実質内の水分が異常に増加した状態で、頭蓋内圧亢進、脳灌流cerebral perfusion 脳灌流（cerebral perfusion）cerebral perfusion（脳灌流） 低下、ヘルニアを引き起こす。意識・瞳孔・運動所見の変化を連続して捉え、原因検索と頭蓋内圧対策を同時に進めることが重要である。

水のたまる場所で病態を分ける

実際には複数の型が重なる。分類は治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に役立つが、急速に悪化する患者で型の確定を待って救命処置 life-saving treatment (resuscitation) 救命処置（life-saving treatment (resuscitation)） life-saving treatment (resuscitation)（救命処置） を遅らせない。

神経学的悪化を経時的に拾う

頭痛、嘔吐、傾眠、局在神経徴候focal neurologic sign局在神経徴候（focal neurologic sign）focal neurologic sign（局在神経徴候）、けいれんを確認する。進行すると意識低下、瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）、対光反射(pupillary) light reflex 対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射） 低下、異常肢位abnormal posturing異常肢位（abnormal posturing）abnormal posturing（異常肢位）、呼吸パターン変化が現れる。

⚠️ 新たな瞳孔不同 anisocoria瞳孔不同（anisocoria） anisocoria（瞳孔不同）、急速な意識低下、除脳decerebration除脳（decerebration）decerebration（除脳）・除皮質肢位decorticate posturing除皮質肢位（decorticate posturing）decorticate posturing（除皮質肢位）、Cushing現象Cushing reflex Cushing現象（Cushing reflex）Cushing reflex（Cushing現象） は切迫ヘルニア impending herniation 切迫ヘルニア（impending herniation） impending herniation（切迫ヘルニア） を示す。 画像検査の順番を待たず、気道・換気・循環を安定化し、脳神経外科neurosurgery脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科）・集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） へ緊急連絡する。

安定化と原因検索を並行する

flowchart TD
    A["意識・瞳孔・局在所見が悪化"] --> B["気道・酸素化・循環を安定化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head-of-bed elevation'>頭部挙上</span>・静脈還流を妨げない"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impending herniation'>切迫ヘルニア</span>が疑われるか"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertonic saline'>高張食塩水</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mannitol'>マンニトール</span>を検討"]
    D -->|"いいえ"| F["緊急画像で原因と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>占拠効果</span>を評価"]
    E --> F
    F --> G{"腫瘤・水頭症・出血・虚血・代謝異常"}
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical decompression'>外科的減圧</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CSF drainage'>髄液ドレナージ</span>・原因治療"]

頭部を約30度（45度を超えない）挙上し、頸部を中間位 neutral position 中間位（neutral position） neutral position（中間位） として静脈還流を保つ¹。低酸素と低血圧を避け、発熱、けいれん、血糖異常dysglycemia 血糖異常（dysglycemia）dysglycemia（血糖異常） を治療する。過換気hyperventilation 過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気） は脳血管を収縮させて頭蓋内圧を速やかに下げるが、同じ収縮で脳血流 cerebral blood flow, CBF 脳血流（cerebral blood flow, CBF） cerebral blood flow, CBF（脳血流） も落とすため、急な頭蓋内圧上昇 raised intracranial pressure 頭蓋内圧上昇（raised intracranial pressure） raised intracranial pressure（頭蓋内圧上昇） に対する短時間の橋渡しに限り、常用しない¹。

高張食塩水hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水） またはマンニトール mannitol マンニトール（mannitol） mannitol（マンニトール） は頭蓋内圧を一時的に下げうるが、神経学的転帰neurological outcome 神経学的転帰（neurological outcome）neurological outcome（神経学的転帰） を改善することは示されていない¹。外傷性脳損傷traumatic brain injury 外傷性脳損傷（traumatic brain injury）traumatic brain injury（外傷性脳損傷） と脳内出血 intracerebral hemorrhage (ICH) 脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)） intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血） では高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） をマンニトール mannitol マンニトール（mannitol） mannitol（マンニトール） より優先し、虚血性脳卒中ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中） ではどちらでもよいとされる（いずれも条件付き推奨）¹。循環血液量、Na、浸透圧、腎機能を監視し、原因治療や外科的処置への橋渡しとして用いる。

⭐ 広範な大脳半球梗塞で浮腫が占拠性病変 mass lesion 占拠性病変（mass lesion） mass lesion（占拠性病変） となる場合、浸透圧療法osmotic therapy 浸透圧療法（osmotic therapy）osmotic therapy（浸透圧療法） は切迫ヘルニア impending herniation 切迫ヘルニア（impending herniation） impending herniation（切迫ヘルニア） への短期の救済にとどまり、根本的な対処は減圧開頭術 decompressive craniectomy 減圧開頭術（decompressive craniectomy） decompressive craniectomy（減圧開頭術） である。60歳以下で発症48時間以内に行えれば死亡を減らし良好な転帰を増やす²ため、悪化を待たずに脳神経外科 neurosurgery 脳神経外科（neurosurgery） neurosurgery（脳神経外科） へ早く相談する。

ステロイドは原因を選ぶ

デキサメタゾンdexamethasone デキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン） は血液脳関門の破綻を抑えるため、脳腫瘍brain tumor 脳腫瘍（brain tumor）brain tumor（脳腫瘍） 周囲の血管原性浮腫 vasogenic edema 血管原性浮腫（vasogenic edema） vasogenic edema（血管原性浮腫） には有用である。一方、浮腫の型が違う病態では効かないか、害になる。

💡 細菌性髄膜炎bacterial meningitis細菌性髄膜炎（bacterial meningitis）bacterial meningitis（細菌性髄膜炎）・結核性髄膜炎tuberculous meningitis 結核性髄膜炎（tuberculous meningitis）tuberculous meningitis（結核性髄膜炎） でもステロイドを用いるが、目的は浮腫を下げることではなく、後遺症sequela 後遺症（sequela）sequela（後遺症） （難聴など）や死亡を減らすことである¹。

急性低Na血症による脳浮腫では症候性低Na血症 symptomatic hyponatremia 症候性低Na血症（symptomatic hyponatremia） symptomatic hyponatremia（症候性低Na血症） として高張食塩水 hypertonic saline 高張食塩水（hypertonic saline） hypertonic saline（高張食塩水） を用いるが、過速な補正は浸透圧性脱髄 osmotic demyelination syndrome, ODS 浸透圧性脱髄（osmotic demyelination syndrome, ODS） osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄） を招くため、補正速度rate of correction 補正速度（rate of correction）rate of correction（補正速度） を厳密に管理する。

💡 乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）は慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的） な頭蓋内圧亢進の手掛かりになるが、急性脳浮腫や切迫ヘルニア impending herniation 切迫ヘルニア（impending herniation） impending herniation（切迫ヘルニア） では出現を待てない。

まとめ

• 脳浮腫は複数の機序で起こり、頭蓋内圧亢進とヘルニアに進展しうる。
• 神経所見neurological findings 神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見） の連続評価、低酸素・低血圧の回避、緊急画像と原因治療を並行する。
• 浸透圧療法osmotic therapy浸透圧療法（osmotic therapy）osmotic therapy（浸透圧療法）・過換気hyperventilation 過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気） は頭蓋内圧を一時的に下げるが転帰の改善は示されておらず、原因治療や減圧開頭術 decompressive craniectomy 減圧開頭術（decompressive craniectomy） decompressive craniectomy（減圧開頭術） への橋渡しとして使う。
• ステロイドが効くのは腫瘍周囲などの血管原性浮腫 vasogenic edema 血管原性浮腫（vasogenic edema） vasogenic edema（血管原性浮腫） で、外傷性脳損傷traumatic brain injury外傷性脳損傷（traumatic brain injury）traumatic brain injury（外傷性脳損傷）・脳内出血intracerebral hemorrhage (ICH)脳内出血（intracerebral hemorrhage (ICH)）intracerebral hemorrhage (ICH)（脳内出血）・虚血性脳卒中ischemic stroke 虚血性脳卒中（ischemic stroke）ischemic stroke（虚血性脳卒中） の浮腫には用いない。