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脳浮腫

Cerebral edema

臓器系: 神経
科目: Neurology
トピック: 神経内科 G3-07：脳浮腫神経学 G1-11：頭蓋内圧亢進と脳ヘルニア
関連疾患: 鉛中毒血液・腫瘍救急（発熱性好中球減少症・腫瘍崩壊症候群・上大静脈症候群）抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（SIADH）免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群
起因薬: アデュカヌマブドナネマブベタインレカネマブ

🧠 全体像：脳浮腫は脳実質brain parenchyma脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質）内の水分が異常に増加した状態で、頭蓋内圧亢進、脳灌流cerebral perfusion脳灌流（cerebral perfusion）cerebral perfusion（脳灌流）低下、ヘルニアを引き起こす。意識・瞳孔・運動所見の変化を連続して捉え、原因検索と頭蓋内圧対策を同時に進めることが重要である。

水のたまる場所で病態を分ける

型	主な機序	代表的状況	画像の傾向
血管原性Vasogenic血管原性（Vasogenic）Vasogenic（血管原性）	血液脳関門破綻blood-brain barrier disruption血液脳関門破綻（blood-brain barrier disruption）blood-brain barrier disruption（血液脳関門破綻）、細胞外液extracellular fluid, ECF細胞外液（extracellular fluid, ECF）extracellular fluid, ECF（細胞外液）増加	腫瘍、炎症、膿瘍	白質優位
細胞傷害性	ATP枯渇、細胞内水分増加	脳虚血、低酸素	灰白質を含む拡散制限diffusion restriction拡散制限（diffusion restriction）diffusion restriction（拡散制限）
間質性	髄液圧上昇による上衣ependyma上衣（ependyma）ependyma（上衣）通過	閉塞性水頭症obstructive hydrocephalus閉塞性水頭症（obstructive hydrocephalus）obstructive hydrocephalus（閉塞性水頭症）	側脳室lateral ventricles側脳室（lateral ventricles）lateral ventricles（側脳室）周囲
浸透圧性	血漿浸透圧plasma osmolality血漿浸透圧（plasma osmolality）plasma osmolality（血漿浸透圧）の急低下	急性低Na血症	びまん性

実際には複数の型が重なる。分類は治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）に役立つが、急速に悪化する患者で型の確定を待って救命処置life-saving treatment (resuscitation)救命処置（life-saving treatment (resuscitation)）life-saving treatment (resuscitation)（救命処置）を遅らせない。

神経学的悪化を経時的に拾う

頭痛、嘔吐、傾眠、局在神経徴候focal neurologic sign局在神経徴候（focal neurologic sign）focal neurologic sign（局在神経徴候）、けいれんを確認する。進行すると意識低下、瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）、対光反射(pupillary) light reflex対光反射（(pupillary) light reflex）(pupillary) light reflex（対光反射）低下、異常肢位abnormal posturing異常肢位（abnormal posturing）abnormal posturing（異常肢位）、呼吸パターン変化が現れる。

⚠️ 新たな瞳孔不同anisocoria瞳孔不同（anisocoria）anisocoria（瞳孔不同）、急速な意識低下、除脳decerebration除脳（decerebration）decerebration（除脳）・除皮質肢位decorticate posturing除皮質肢位（decorticate posturing）decorticate posturing（除皮質肢位）、Cushing現象Cushing reflexCushing現象（Cushing reflex）Cushing reflex（Cushing現象）は切迫ヘルニアimpending herniation切迫ヘルニア（impending herniation）impending herniation（切迫ヘルニア）を示す。画像検査の順番を待たず、気道・換気・循環を安定化し、脳神経外科neurosurgery脳神経外科（neurosurgery）neurosurgery（脳神経外科）・集中治療intensive care集中治療（intensive care）intensive care（集中治療）へ緊急連絡する。

安定化と原因検索を並行する

flowchart TD
    A["意識・瞳孔・局在所見が悪化"] --> B["気道・酸素化・循環を安定化"]
    B --> C["頭部挙上・静脈還流を妨げない"]
    C --> D{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impending herniation'>切迫ヘルニア</span>が疑われるか"}
    D -->|"はい"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypertonic saline'>高張食塩水</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mannitol'>マンニトール</span>を検討"]
    D -->|"いいえ"| F["緊急画像で原因と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass effect'>占拠効果</span>を評価"]
    E --> F
    F --> G{"腫瘤・水頭症・出血・虚血・代謝異常"}
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical decompression'>外科的減圧</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CSF drainage'>髄液ドレナージ</span>・原因治療"]

頭部を約30度挙上し、頸部を中間位として静脈還流を保つ。低酸素と低血圧を避け、発熱、けいれん、血糖異常dysglycemia血糖異常（dysglycemia）dysglycemia（血糖異常）を治療する。過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気）は脳血流cerebral blood flow, CBF脳血流（cerebral blood flow, CBF）cerebral blood flow, CBF（脳血流）を低下させるため、切迫ヘルニアimpending herniation切迫ヘルニア（impending herniation）impending herniation（切迫ヘルニア）時の短時間の橋渡し以外に常用しない。

高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）またはマンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）は頭蓋内圧を一時的に下げうるが、神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）転帰を必ず改善するとは限らない。循環血液量、Na、浸透圧、腎機能を監視し、原因治療や外科的処置への橋渡しとして用いる。

ステロイドは原因を選ぶ

デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）は脳腫瘍brain tumor脳腫瘍（brain tumor）brain tumor（脳腫瘍）周囲の血管原性浮腫Vasogenic Edema血管原性浮腫（Vasogenic Edema）Vasogenic Edema（血管原性浮腫）には有用だが、外傷性脳損傷traumatic brain injury外傷性脳損傷（traumatic brain injury）traumatic brain injury（外傷性脳損傷）や脳内出血intracerebral hemorrhage, ICH脳内出血（intracerebral hemorrhage, ICH）intracerebral hemorrhage, ICH（脳内出血）の浮腫に一般的に用いない。急性虚血性脳卒中acute ischemic stroke急性虚血性脳卒中（acute ischemic stroke）acute ischemic stroke（急性虚血性脳卒中）でも、脳浮腫だけを理由にルーチン投与しない。

急性低Na血症による脳浮腫では症候性低Na血症symptomatic hyponatremia症候性低Na血症（symptomatic hyponatremia）symptomatic hyponatremia（症候性低Na血症）として高張食塩水hypertonic saline高張食塩水（hypertonic saline）hypertonic saline（高張食塩水）を用いるが、過速な補正は浸透圧性脱髄osmotic demyelination syndrome, ODS浸透圧性脱髄（osmotic demyelination syndrome, ODS）osmotic demyelination syndrome, ODS（浸透圧性脱髄）を招くため、補正速度を厳密に管理する。

💡 乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）は慢性的chronic慢性的（chronic）chronic（慢性的）な頭蓋内圧亢進の手掛かりになるが、急性脳浮腫や切迫ヘルニアimpending herniation切迫ヘルニア（impending herniation）impending herniation（切迫ヘルニア）では出現を待てない。

まとめ

脳浮腫は複数の機序で起こり、頭蓋内圧亢進とヘルニアに進展しうる。
神経所見neurological findings神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見）の連続評価、低酸素・低血圧の回避、緊急画像と原因治療を並行する。
浸透圧療法osmotic therapy浸透圧療法（osmotic therapy）osmotic therapy（浸透圧療法）・過換気hyperventilation過換気（hyperventilation）hyperventilation（過換気）・ステロイドは適応と限界を理解し、原因治療への橋渡しとして使う。