乳頭浮腫

🧠 全体像：乳頭浮腫 papilledema 乳頭浮腫（papilledema） papilledema（乳頭浮腫） は、頭蓋内圧亢進によって生じる両側の視神経乳頭 optic disc 視神経乳頭（optic disc） optic disc（視神経乳頭） 腫脹である。視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） が腫れているという形態だけでは診断できず、偽乳頭浮腫pseudopapilledema 偽乳頭浮腫（pseudopapilledema）pseudopapilledema（偽乳頭浮腫） や視神経炎 optic neuritis 視神経炎（optic neuritis） optic neuritis（視神経炎） を除外しながら、原因となる占拠性病変 mass lesion占拠性病変（mass lesion） mass lesion（占拠性病変）・静脈洞血栓症venous sinus thrombosis静脈洞血栓症（venous sinus thrombosis）venous sinus thrombosis（静脈洞血栓症）・水頭症などを緊急に検索する。

「乳頭が腫れている」と「乳頭浮腫」は同義ではない

💡 なぜ頭蓋内圧が上がると乳頭が腫れるのか。 視神経の周囲のくも膜下腔 subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space） subarachnoid space（くも膜下腔） は頭蓋内のくも膜下腔 subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space） subarachnoid space（くも膜下腔） と連続しているため、頭蓋内圧の上昇はそのまま視神経鞘 optic nerve sheath 視神経鞘（optic nerve sheath） optic nerve sheath（視神経鞘） 内の圧として伝わる。この圧が篩状板 lamina cribrosa 篩状板（lamina cribrosa） lamina cribrosa（篩状板） の高さで軸索内輸送 Axoplasmic transport 軸索内輸送（Axoplasmic transport） Axoplasmic transport（軸索内輸送） （軸索流）を停滞させ、軸索が膨化して乳頭が隆起する。腫れているのは神経線維 nerve fiber 神経線維（nerve fiber） nerve fiber（神経線維） そのもので、静脈うっ滞venous stasis静脈うっ滞（venous stasis）venous stasis（静脈うっ滞）・出血・綿花様白斑cotton-wool spots 綿花様白斑（cotton-wool spots）cotton-wool spots（綿花様白斑） は二次的に生じる。軸索の停滞が先で視機能障害 visual dysfunction 視機能障害（visual dysfunction） visual dysfunction（視機能障害） は後という順序が、「初期は視力が保たれる」という臨床像の理由である。

⭐ 初期の乳頭浮腫 papilledema 乳頭浮腫（papilledema） papilledema（乳頭浮腫） では中心視力 central visual acuity 中心視力（central visual acuity） central visual acuity（中心視力） が保たれていても、盲点拡大enlargement of the blind spot 盲点拡大（enlargement of the blind spot）enlargement of the blind spot（盲点拡大） や一過性視覚消失 transient visual obscuration 一過性視覚消失（transient visual obscuration） transient visual obscuration（一過性視覚消失） が起こる。視力が良いことは頭蓋内圧亢進の除外根拠にならない。

頭痛と視覚症状を具体化する

頭痛、嘔吐、一過性視覚消失transient visual obscuration一過性視覚消失（transient visual obscuration）transient visual obscuration（一過性視覚消失）、脈拍同期性耳鳴pulse-synchronous tinnitus脈拍同期性耳鳴（pulse-synchronous tinnitus）pulse-synchronous tinnitus（脈拍同期性耳鳴）、複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）を確認する。複視diplopia 複視（diplopia）diplopia（複視） は頭蓋内圧亢進による外転神経麻痺 abducens nerve palsy 外転神経麻痺（abducens nerve palsy） abducens nerve palsy（外転神経麻痺） で生じうる。

⚠️ 意識変容、局在神経徴候focal neurologic sign局在神経徴候（focal neurologic sign）focal neurologic sign（局在神経徴候）、反復する嘔吐、急速な視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） を伴う場合は、切迫ヘルニアimpending herniation 切迫ヘルニア（impending herniation）impending herniation（切迫ヘルニア） や視機能喪失の危険があり、外来で経過をみない。

眼科評価と原因検索を並行する

視力、瞳孔、色覚color vision色覚（color vision）color vision（色覚）、眼球運動、視野、眼底を記録し、眼底写真fundus photograph 眼底写真（fundus photograph）fundus photograph（眼底写真） や光干渉断層計optical coherence tomography (OCT)光干渉断層計（optical coherence tomography (OCT)）optical coherence tomography (OCT)（光干渉断層計）（OCT）で経時変化 evolution 経時変化（evolution） evolution（経時変化） を追う。重症高血圧でも乳頭腫脹 optic disc swelling 乳頭腫脹（optic disc swelling） optic disc swelling（乳頭腫脹） を生じるため、血圧測定を省略しない。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='optic disc'>視神経乳頭</span>腫脹を疑う"] --> B["視機能・眼底・血圧を評価"]
    B --> C{"真の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='papilledema'>乳頭浮腫</span>が疑わしいか"}
    C -->|"いいえ"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pseudopapilledema'>偽乳頭浮腫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='optic nerve disease'>視神経疾患</span>を精査"]
    C -->|"はい"| E["造影MRIまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span><br>必要に応じ静脈系画像"]
    E --> F{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass lesion'>占拠性病変</span>・閉塞・血栓があるか"}
    F -->|"あり"| G["原因疾患を緊急治療"]
    F -->|"なし"| H["安全を確認して<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='opening pressure'>初圧</span>・髄液を評価"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='idiopathic intracranial hypertension'>特発性頭蓋内圧亢進</span>などを診断"]

⚠️ 頭蓋内占拠性病変 mass lesion 占拠性病変（mass lesion） mass lesion（占拠性病変） や髄液循環 cerebrospinal fluid circulation 髄液循環（cerebrospinal fluid circulation） cerebrospinal fluid circulation（髄液循環） 閉塞を画像で除外する前に腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） を行わない。 一方、画像が安全性を示した後の初圧 opening pressure 初圧（opening pressure） opening pressure（初圧） 測定と髄液分析は、特発性頭蓋内圧亢進idiopathic intracranial hypertension 特発性頭蓋内圧亢進（idiopathic intracranial hypertension）idiopathic intracranial hypertension（特発性頭蓋内圧亢進） や炎症性疾患の診断に必要となる。

視機能と原因の両方を治療する

治療は乳頭の見た目ではなく、頭蓋内圧上昇raised intracranial pressure 頭蓋内圧上昇（raised intracranial pressure）raised intracranial pressure（頭蓋内圧上昇） の原因と視機能障害 visual dysfunction 視機能障害（visual dysfunction） visual dysfunction（視機能障害） に向ける。腫瘍、静脈洞血栓症venous sinus thrombosis静脈洞血栓症（venous sinus thrombosis）venous sinus thrombosis（静脈洞血栓症）、水頭症、重症高血圧ではそれぞれ治療が異なる。特発性頭蓋内圧亢進症idiopathic intracranial hypertension (IIH)特発性頭蓋内圧亢進症（idiopathic intracranial hypertension (IIH)）idiopathic intracranial hypertension (IIH)（特発性頭蓋内圧亢進症）では減量、アセタゾラミドacetazolamideアセタゾラミド（acetazolamide）acetazolamide（アセタゾラミド）、視機能が急速に悪化する場合の外科的介入を検討する。

💡 頭蓋内圧亢進を伴う脳浮腫は乳頭浮腫 papilledema 乳頭浮腫（papilledema） papilledema（乳頭浮腫） の一原因だが、乳頭浮腫papilledema 乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫） がなくても急性の頭蓋内圧亢進は否定できない。

駆虫治療のあとに出る乳頭浮腫

⚠️ 住血吸虫症schistosomiasis住血吸虫症（schistosomiasis）schistosomiasis（住血吸虫症）をプラジカンテルpraziquantelプラジカンテル（praziquantel）praziquantel（プラジカンテル）で治療した直後の乳頭浮腫 papilledema 乳頭浮腫（papilledema） papilledema（乳頭浮腫） は、薬の直接毒性 direct toxicity 直接毒性（direct toxicity） direct toxicity（直接毒性） ではなく、虫体・虫卵の抗原放出に対する宿主の急激な炎症反応として説明されている。 米国の添付文書は5.1（Clinical Deterioration）で、プラジカンテルpraziquantel プラジカンテル（praziquantel）praziquantel（プラジカンテル） 投与に伴う逆説 paradox 逆説（paradox） paradox（逆説） 反応・血清病serum sickness 血清病（serum sickness）serum sickness（血清病） 様のJarisch-Herxheimer様反応（住血吸虫Schistosomes 住血吸虫（Schistosomes）Schistosomes（住血吸虫） 抗原の放出によると考えられる突然の炎症性免疫応答）が主として急性期の住血吸虫症 schistosomiasis 住血吸虫症（schistosomiasis） schistosomiasis（住血吸虫症） で治療された患者に起こり、呼吸不全・脳症・乳頭浮腫papilledema乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫）・脳血管炎cerebral vasculitis 脳血管炎（cerebral vasculitis）cerebral vasculitis（脳血管炎） といった生命を脅かしうる事象に至りうる、と警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） する¹。

💡 「乳頭浮腫papilledema 乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫） が副作用一覧に載っている薬」ではない点に注意する。 同じ米国添付文書の6（副作用）の一覧に乳頭浮腫 papilledema 乳頭浮腫（papilledema） papilledema（乳頭浮腫） の項目は無く、眼障害として挙がるのは「視覚障害visual disturbance視覚障害（visual disturbance）visual disturbance（視覚障害）」だけで、乳頭浮腫papilledema 乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫） は5.1の側に置かれている（6の冒頭が5.1を重要な副作用として参照する構造になっている）¹。つまり単発の薬剤性有害事象ではなく、治療が引き金になった炎症反応の一徴候として記載されている。

⚠️ 国をまたいで一般化しない。 日本の電子添文（ビルトリシド錠600mg）は同じ事象群について「住血吸虫Schistosomes 住血吸虫（Schistosomes）Schistosomes（住血吸虫） の抗原に対する炎症性の免疫応答と思われる重篤な事象（呼吸不全、脳症、脳血管炎cerebral vasculitis 脳血管炎（cerebral vasculitis）cerebral vasculitis（脳血管炎） 等）」と書き、乳頭浮腫papilledema 乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫） という語は全文に1回も現れない²。乳頭浮腫papilledema 乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫） を名指ししているのは米国の文書である。

⭐ 実地の読み替え：流行地での淡水 fresh water 淡水（fresh water） fresh water（淡水） 曝露歴がある患者が駆虫 deworming (anthelmintic treatment) 駆虫（deworming (anthelmintic treatment)） deworming (anthelmintic treatment)（駆虫） 後に頭痛・視覚症状を訴えたら、「薬疹drug eruption 薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹） や消化器症状のような軽い副作用」の枠で見ない。 頭蓋内圧亢進としての精査（眼底・画像）へ進む。逆に駆虫 deworming (anthelmintic treatment) 駆虫（deworming (anthelmintic treatment)） deworming (anthelmintic treatment)（駆虫） 前から乳頭浮腫 papilledema 乳頭浮腫（papilledema） papilledema（乳頭浮腫） がある患者では注意がもう一段要る——同じ米国添付文書は5.2で、本剤が住血吸虫症 schistosomiasis住血吸虫症（schistosomiasis） schistosomiasis（住血吸虫症）・肺吸虫症paragonimiasis肺吸虫症（paragonimiasis）paragonimiasis（肺吸虫症）・有鉤条虫Taenia solium 有鉤条虫（Taenia solium）Taenia solium（有鉤条虫） 嚢虫症 cysticercosis 嚢虫症（cysticercosis） cysticercosis（嚢虫症） による中枢神経病変そのものを増悪させうるとし、中枢神経病変を疑う所見がある患者への投与は利益がリスクを上回る場合に限るよう求めている¹。駆虫deworming (anthelmintic treatment) 駆虫（deworming (anthelmintic treatment)）deworming (anthelmintic treatment)（駆虫） は副腎皮質ステロイドと組み合わせて計画する（住血吸虫症schistosomiasis住血吸虫症（schistosomiasis）schistosomiasis（住血吸虫症）・横断性脊髄炎transverse myelitis横断性脊髄炎（transverse myelitis）transverse myelitis（横断性脊髄炎）のノート）。

まとめ

• 乳頭浮腫papilledema 乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫） は頭蓋内圧亢進による視神経乳頭 optic disc 視神経乳頭（optic disc） optic disc（視神経乳頭） 腫脹であり、偽乳頭浮腫pseudopapilledema 偽乳頭浮腫（pseudopapilledema）pseudopapilledema（偽乳頭浮腫） とは緊急度 timing 緊急度（timing） timing（緊急度） が異なる。
• 視機能評価、血圧測定、脳・静脈系画像を速やかに行う。
• 腰椎穿刺lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺） は画像で占拠性病変 mass lesion 占拠性病変（mass lesion） mass lesion（占拠性病変） や閉塞を除外した後に行い、原因と視機能を同時に治療する。
• 住血吸虫症schistosomiasis 住血吸虫症（schistosomiasis）schistosomiasis（住血吸虫症） の駆虫治療 anthelmintic treatment 駆虫治療（anthelmintic treatment） anthelmintic treatment（駆虫治療） そのものが引き金になることがある。米国の添付文書は、プラジカンテルpraziquantel プラジカンテル（praziquantel）praziquantel（プラジカンテル） 投与後の炎症性免疫応答が乳頭浮腫 papilledema 乳頭浮腫（papilledema） papilledema（乳頭浮腫） を含む生命を脅かしうる事象に至りうると警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） している（日本の電子添文は同じ事象群を挙げるが乳頭浮腫 papilledema 乳頭浮腫（papilledema） papilledema（乳頭浮腫） は名指ししていない）¹²。