クリプトコーマ

🧠 全体像：クリプトコーマ cryptococcoma クリプトコーマ（cryptococcoma） cryptococcoma（クリプトコーマ） は「クリプトコッカスCryptococcus クリプトコッカス（Cryptococcus）Cryptococcus（クリプトコッカス） が脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） （あるいは肺）に侵入して作った塊」である。⚠️ camptocormia（腰曲がりcamptocormia腰曲がり（camptocormia）camptocormia（腰曲がり））とはまったく無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） な語である。 クリプトコッカス症cryptococcosis クリプトコッカス症（cryptococcosis）cryptococcosis（クリプトコッカス症） の中枢神経病変には、血管周囲腔perivascular space 血管周囲腔（perivascular space）perivascular space（血管周囲腔） が莢膜多糖 capsular polysaccharide 莢膜多糖（capsular polysaccharide） capsular polysaccharide（莢膜多糖） で膨らんだ膠様偽嚢胞gelatinous pseudocyst 膠様偽嚢胞（gelatinous pseudocyst）gelatinous pseudocyst（膠様偽嚢胞） （シャボン玉様病変soap-bubble lesionシャボン玉様病変（soap-bubble lesion）soap-bubble lesion（シャボン玉様病変））と、実質に踏み込んで腫瘤を作ったクリプトコーマ cryptococcoma クリプトコーマ（cryptococcoma） cryptococcoma（クリプトコーマ） という成り立ちの違う2つがあり、前者は「炎症の乏しさ」が、後者は「腫瘤としての振る舞い」が問題になる。本ノートは中枢神経系のクリプトコーマ cryptococcoma クリプトコーマ（cryptococcoma） cryptococcoma（クリプトコーマ） を主題とし、同じ語で呼ばれる肺クリプトコーマ pulmonary cryptococcoma 肺クリプトコーマ（pulmonary cryptococcoma） pulmonary cryptococcoma（肺クリプトコーマ） を1節で扱う。

定義と成り立ち

播種性のクリプトコッカス Cryptococcus クリプトコッカス（Cryptococcus） Cryptococcus（クリプトコッカス） 感染は多くが髄膜脳炎 meningoencephalitis 髄膜脳炎（meningoencephalitis） meningoencephalitis（髄膜脳炎） として現れるが、菌が血管周囲腔 perivascular space血管周囲腔（perivascular space） perivascular space（血管周囲腔）・くも膜下腔subarachnoid space くも膜下腔（subarachnoid space）subarachnoid space（くも膜下腔） に定着したのち脳実質brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma）brain parenchyma（脳実質） へ侵入すると、限局した実質腫瘤＝クリプトコーマ cryptococcoma クリプトコーマ（cryptococcoma） cryptococcoma（クリプトコーマ） を形成する¹。免疫不全者にも、明らかな免疫不全のない者にも報告がある。

⚠️ 画像上、この2つは混同されやすい。 拡張した血管周囲腔 perivascular space 血管周囲腔（perivascular space） perivascular space（血管周囲腔） が癒合して膠様偽嚢胞 gelatinous pseudocyst 膠様偽嚢胞（gelatinous pseudocyst） gelatinous pseudocyst（膠様偽嚢胞） になったものと、クリプトコーマcryptococcoma クリプトコーマ（cryptococcoma）cryptococcoma（クリプトコーマ） とが取り違えられた報告がある¹。

起因菌：C. gattii と C. neoformans

「クリプトコーマcryptococcoma クリプトコーマ（cryptococcoma）cryptococcoma（クリプトコーマ） といえばCryptococcus gattii」と言われる。実際、IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）ガイドラインはC. gattiiが脳（症例の最大30%まで）と肺のクリプトコーマ cryptococcoma クリプトコーマ（cryptococcoma） cryptococcoma（クリプトコーマ） をC. neoformansより不釣り合いに多く生じると記す——ただしこの記述は先行文献の引用である²。

⚠️ 「クリプトコーマcryptococcoma クリプトコーマ（cryptococcoma）cryptococcoma（クリプトコーマ） ＝C. gattii」と短絡しない。 症例集積のスコーピングレビューでは、菌種が同定できた34例のうちC. neoformansが74%、C. gattiiが26%で、実数としてはC. neoformansのほうが多かった¹。C. gattiiのほうが「クリプトコーマcryptococcoma クリプトコーマ（cryptococcoma）cryptococcoma（クリプトコーマ） を作りやすい」という性質と、症例全体でどちらが多いかは別の話である（C. neoformans感染そのものが桁違いに多く、また菌種同定 species-level identification 菌種同定（species-level identification） species-level identification（菌種同定） が行われない症例も27%あった）。

💡 C. gattiiが健常宿主に感染しやすく、宿主免疫host immunity 宿主免疫（host immunity）host immunity（宿主免疫） が感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） を封じ込める結果として腫瘤を作りやすい——これが病変の「治りにくさ」の説明として挙げられている²。

臨床像

頭痛、意識変容・錯乱confusion錯乱（confusion）confusion（錯乱）、嘔吐が主体で、症状出現から受診までの中央値は30日と亜急性である¹。診察所見に乏しい例が多く、非特異的な症候のために初診で診断されにくい。

• 40報告47例のレビューでは年齢中央値48.5歳、男性75%。
• 50%超が単発病変で、病変周囲浮腫を73%に認めた。
• 部位は前頭葉 frontal lobe 前頭葉（frontal lobe） frontal lobe（前頭葉） 21%・基底核21%・頭頂葉parietal lobe 頭頂葉（parietal lobe）parietal lobe（頭頂葉） 19%が多く、視床5%・橋2%は稀。

画像と診断

CTCT（computed tomography）よりガドリニウム造影MRI gadolinium-enhanced MRI ガドリニウム造影MRI（gadolinium-enhanced MRI） gadolinium-enhanced MRI（ガドリニウム造影MRI） が感度に優れる。ただしMRIMRI（magnetic resonance imaging）所見は一定せず、T2高信号T2 hyperintensity T2高信号（T2 hyperintensity）T2 hyperintensity（T2高信号） を示すものから造影T1で増強されないものまで幅がある¹。

• 明らかな免疫不全のない宿主では、CTで小さなリング状増強病変 ring-enhancing lesionリング状増強病変（ring-enhancing lesion） ring-enhancing lesion（リング状増強病変）を示すことが最も多い。一方、非増強性の「偽嚢胞pseudocyst偽嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（偽嚢胞）」は免疫抑制宿主 immunocompromised host 免疫抑制宿主（immunocompromised host） immunocompromised host（免疫抑制宿主） で多い²。
• ⚠️ 画像は重症度・広がりの評価には有用だが、クリプトコーマcryptococcoma クリプトコーマ（cryptococcoma）cryptococcoma（クリプトコーマ） の診断確定には不十分である¹。中枢神経系腫瘍central nervous system tumors中枢神経系腫瘍（central nervous system tumors）central nervous system tumors（中枢神経系腫瘍）・脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）（化膿性・結核性）・結核腫tuberculoma結核腫（tuberculoma）tuberculoma（結核腫）と誤られやすく、神経嚢虫症neurocysticercosis 神経嚢虫症（neurocysticercosis）neurocysticercosis（神経嚢虫症） や腫瘤形成性脱髄病変 tumefactive demyelinating lesion 腫瘤形成性脱髄病変（tumefactive demyelinating lesion） tumefactive demyelinating lesion（腫瘤形成性脱髄病変） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） された報告もある。
• 診断は髄液・血清のクリプトコッカス抗原cryptococcal antigenクリプトコッカス抗原（cryptococcal antigen）cryptococcal antigen（クリプトコッカス抗原）、髄液培養cerebrospinal fluid culture髄液培養（cerebrospinal fluid culture）cerebrospinal fluid culture（髄液培養）、および必要に応じた病変の組織診断・培養による。
• ⚠️ 高度に免疫抑制された患者で治療に反応しない実質腫瘤をみたら、別の病原体または腫瘍である可能性を考え、生検・吸引による同定を行う²。

治療

髄膜炎そのものの導入療法 induction therapy 導入療法（induction therapy） induction therapy（導入療法） （WHOWHO（World Health Organization） 2022年版の単回高用量リポソーマルアンフォテリシンB liposomal amphotericin B リポソーマルアンフォテリシンB（liposomal amphotericin B） liposomal amphotericin B（リポソーマルアンフォテリシンB） を含む）はクリプトコッカス症cryptococcosisクリプトコッカス症（cryptococcosis）cryptococcosis（クリプトコッカス症）ノートに譲り、ここでは腫瘤病変に固有の推奨を扱う。

⭐ 髄膜炎より導入期 induction phase 導入期（induction phase） induction phase（導入期） 間が長く、維持も長い理由。 髄膜炎は腰椎穿刺 lumbar puncture 腰椎穿刺（lumbar puncture） lumbar puncture（腰椎穿刺） で病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） そのものを繰り返し採取して効果判定できるが、クリプトコーマcryptococcoma クリプトコーマ（cryptococcoma）cryptococcoma（クリプトコーマ） ではそれができない。そのためガイドラインはフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） 維持を最低6か月、望ましくは12〜18か月と定めている²。

⚠️ 画像だけで治療の成否を判断しない。 有効な抗真菌治療中でも病変が長期間残存することがあり、また髄膜脳炎 meningoencephalitis 髄膜脳炎（meningoencephalitis） meningoencephalitis（髄膜脳炎） の制御に伴う免疫応答として周囲浮腫が新たに出現することがある²。

⚠️ ステロイドを急に切らない。 とくに抗真菌薬への反応が乏しいクリプトコーマ cryptococcoma クリプトコーマ（cryptococcoma） cryptococcoma（クリプトコーマ） では、急速な減量が反跳性 rebound 反跳性（rebound） rebound（反跳性） のIRISIRIS（immune reconstitution inflammatory syndrome）を招くため漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） する²。症候性の水頭症で脳室拡大 ventricular enlargement (dilatation) 脳室拡大（ventricular enlargement (dilatation)） ventricular enlargement (dilatation)（脳室拡大） を伴えばシャントの適応になる。

⚠️ 実診療は推奨どおりには行われていない。前述のレビューでは、アンフォテリシンBamphotericin B アンフォテリシンB（amphotericin B）amphotericin B（アンフォテリシンB） 製剤の投与は91%に行われたが、フルシトシンflucytosine フルシトシン（flucytosine）flucytosine（フルシトシン） またはフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） を併用したのは58%にとどまり、維持療法を受けたのは52%（期間中央値median duration 期間中央値（median duration）median duration（期間中央値） 126日）だった。全体の死亡率は34%である¹。

肺クリプトコーマ

同じ語は、肺クリプトコッカス症pulmonary cryptococcosis 肺クリプトコッカス症（pulmonary cryptococcosis）pulmonary cryptococcosis（肺クリプトコッカス症） が結節・腫瘤として現れたものにも使われる。IDSAは病変の大きさと数で治療を分けている²。

• 単発・小型：フルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） 400 mg/日（B-III）。
• 非常に大きい、または多発：アンフォテリシンBデオキシコール酸塩 amphotericin B deoxycholate アンフォテリシンBデオキシコール酸塩（amphotericin B deoxycholate） amphotericin B deoxycholate（アンフォテリシンBデオキシコール酸塩） ＋フルシトシン flucytosine フルシトシン（flucytosine） flucytosine（フルシトシン） を4〜6週間、続いてフルコナゾール fluconazole フルコナゾール（fluconazole） fluconazole（フルコナゾール） を6〜18か月（手術の有無による）（B-III）。
• 手術の検討：重要臓器の圧迫、治療4週間で縮小しない、全身状態が保てない（B-III）。

まとめ

• クリプトコーマcryptococcoma クリプトコーマ（cryptococcoma）cryptococcoma（クリプトコーマ） は、クリプトコッカスCryptococcus クリプトコッカス（Cryptococcus）Cryptococcus（クリプトコッカス） が脳実質 brain parenchyma 脳実質（brain parenchyma） brain parenchyma（脳実質） （または肺）に侵入して作った腫瘤病変。血管周囲腔perivascular space 血管周囲腔（perivascular space）perivascular space（血管周囲腔） が拡張した膠様偽嚢胞 gelatinous pseudocyst 膠様偽嚢胞（gelatinous pseudocyst） gelatinous pseudocyst（膠様偽嚢胞） ＝シャボン玉様病変 soap-bubble lesion シャボン玉様病変（soap-bubble lesion） soap-bubble lesion（シャボン玉様病変） とは成り立ちも形態も異なる。camptocormia（腰曲がりcamptocormia腰曲がり（camptocormia）camptocormia（腰曲がり））とは無関係 unrelated無関係（unrelated） unrelated（無関係）。
• C. gattiiはクリプトコーマ cryptococcoma クリプトコーマ（cryptococcoma） cryptococcoma（クリプトコーマ） を作りやすいが、症例の実数ではC. neoformansのほうが多い。「クリプトコーマcryptococcoma クリプトコーマ（cryptococcoma）cryptococcoma（クリプトコーマ） ＝C. gattii」と短絡しない。
• 単発病変が半数超、周囲浮腫が7割超。画像所見は一定せず、画像だけでは診断確定にも治療効果判定にも足りない。
• 治療はアンフォテリシンB amphotericin B アンフォテリシンB（amphotericin B） amphotericin B（アンフォテリシンB） ＋フルシトシン flucytosine フルシトシン（flucytosine） flucytosine（フルシトシン） の導入を最低6週間、フルコナゾールfluconazole フルコナゾール（fluconazole）fluconazole（フルコナゾール） 維持を6〜18か月と、髄膜炎より長い。ステロイドは漸減 tapering漸減（tapering） tapering（漸減）、径3 cm以上で腫瘤効果 mass effect 腫瘤効果（mass effect） mass effect（腫瘤効果） があれば外科を検討する。