クラミジア性器感染症

🧠 全体像：性器クラミジア感染症 genital chlamydia 性器クラミジア感染症（genital chlamydia） genital chlamydia（性器クラミジア感染症） は先進国で最も報告数の多い細菌性STISTI（sexually transmitted infection）で、無症候が多いため症状の有無では除外できない。Chlamydia trachomatisは典型的な細胞壁を作らない偏性細胞内寄生菌 obligate intracellular bacteria 偏性細胞内寄生菌（obligate intracellular bacteria） obligate intracellular bacteria（偏性細胞内寄生菌） で、βラクタム系が殺菌の主力にならないことが治療薬選択（ドキシサイクリン・マクロライド系）を決める。無治療のまま上行すると男性は精巣上体炎 epididymitis精巣上体炎（epididymitis） epididymitis（精巣上体炎）、女性は骨盤内炎症性疾患 pelvic inflammatory disease, PID 骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID） pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患） (PID)・卵管性不妊tubal infertility卵管性不妊（tubal infertility）tubal infertility（卵管性不妊）・異所性妊娠ectopic pregnancy 異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠） に至る。淋菌陰性の非淋菌性尿道炎 nongonococcal urethritis, NGU 非淋菌性尿道炎（nongonococcal urethritis, NGU） nongonococcal urethritis, NGU（非淋菌性尿道炎） (NGU)ではMycoplasma genitaliumが主要な次点鑑別として重要になる。

病態と血清型

C. trachomatisは基本小体 elementary body, EB 基本小体（elementary body, EB） elementary body, EB（基本小体） (EB、細胞外・感染型)と網様体(RB、細胞内・増殖型)を行き来する二相性ライフサイクル bi-phasic life cycle 二相性ライフサイクル（bi-phasic life cycle） bi-phasic life cycle（二相性ライフサイクル） を持つ偏性細胞内寄生菌 obligate intracellular bacteria 偏性細胞内寄生菌（obligate intracellular bacteria） obligate intracellular bacteria（偏性細胞内寄生菌） である。ペプチドグリカンは増殖中の網様体の分裂面に輪状にわずかにあるだけで、菌体を包む典型的な細胞壁を作らない（かつては「ペプチドグリカンを欠く」とされていた）¹。そのためペニシリン系 penicillins ペニシリン系（penicillins） penicillins（ペニシリン系） は菌を殺しきれず異常形態の持続感染 persistent infection 持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染） 型を誘導しうるので治療の主役にはならず、βラクタム系で使うのは妊娠中の代替薬としてのアモキシシリンに限られる²。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elementary body, EB'>基本小体</span>（EB）<br>細胞外・感染性"] --> B["宿主細胞へ侵入"]
  B --> C["網様体（RB）に変換<br>細胞内・増殖型"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='binary fission'>二分裂</span>で増殖"]
  D --> E["EBとして細胞外へ放出"]
  E --> A

臨床像

flowchart TD
  A["無症候または局所の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chlamydial infection'>クラミジア感染</span>"] --> B["治療されず持続"]
  B --> C["男性：精巣上体へ上行"]
  B --> D["女性：子宮内膜・卵管へ上行"]
  D --> E["PID"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scarring'>瘢痕化</span>"]
  F --> G["不妊・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic pregnancy'>異所性妊娠</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic pelvic pain'>慢性骨盤痛</span>"]

⚠️ 性感染反応性関節炎sexually acquired reactive arthritis, SARA 性感染反応性関節炎（sexually acquired reactive arthritis, SARA）sexually acquired reactive arthritis, SARA（性感染反応性関節炎） （旧称：Reiter症候群 Reiter syndromeReiter症候群（Reiter syndrome） Reiter syndrome（Reiter症候群））：クラミジア感染 chlamydial infection クラミジア感染（chlamydial infection） chlamydial infection（クラミジア感染） を契機とした免疫反応により、反応性関節炎reactive arthritis反応性関節炎（reactive arthritis）reactive arthritis（反応性関節炎）として関節炎（多くは膝）・尿道炎・結膜炎の古典的3徴を呈することがある³。3徴が揃うのは一部で、眼病変ocular lesion 眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変） は急性前部ぶどう膜炎 acute anterior uveitis 急性前部ぶどう膜炎（acute anterior uveitis） acute anterior uveitis（急性前部ぶどう膜炎） のこともある。

診断

• 男性尿道感染は初尿 first-void urine 初尿（first-void urine） first-void urine（初尿） NAATNAAT（nucleic acid amplification test）、女性は腟スワブ swab スワブ（swab） swab（スワブ） NAATが最適（女性の初尿 first-void urine 初尿（first-void urine） first-void urine（初尿） NAATも有効）。曝露部位に応じ頸管・直腸・咽頭スワブ swab スワブ（swab） swab（スワブ） も提出する。自己採取腟スワブ swab スワブ（swab） swab（スワブ） は医療者採取と同等の精度を持つ。
• PIDを疑う下腹部痛、頸部移動痛cervical motion tenderness頸部移動痛（cervical motion tenderness）cervical motion tenderness（頸部移動痛）、子宮・付属器圧痛adnexal tenderness 付属器圧痛（adnexal tenderness）adnexal tenderness（付属器圧痛） があれば単純頸管炎 cervicitis 頸管炎（cervicitis） cervicitis（頸管炎） として扱わない。

クラミジア陰性NGU

NAATでクラミジア・淋菌がいずれも陰性の症候性NGUでは、Mycoplasma genitalium（NGU・持続再発NGUの主要病原体、マクロライド耐性macrolide resistance マクロライド耐性（macrolide resistance）macrolide resistance（マクロライド耐性） が多い）、Trichomonas vaginalis、HSVHSV（herpes simplex virus）・アデノウイルスAdenovirus アデノウイルス（Adenovirus）Adenovirus（アデノウイルス） を鑑別する。症状だけでは再治療 retreatment 再治療（retreatment） retreatment（再治療） の根拠にならず、炎症の客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 確認（塗抹・自動尿フローサイトメトリーautomated urinary flow cytometry, AUFC自動尿フローサイトメトリー（automated urinary flow cytometry, AUFC）automated urinary flow cytometry, AUFC（自動尿フローサイトメトリー））と再曝露・服薬状況の再評価が先行する。

治療

💡 妊娠中はドキシサイクリンを避ける（第2・第3三半期third trimester 第3三半期（third trimester）third trimester（第3三半期） で歯の着色のおそれ）。アモキシシリンが「代替」にとどまるのは、ペニシリン系penicillins ペニシリン系（penicillins）penicillins（ペニシリン系） に曝露したあと菌が持続感染 persistent infection 持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染） 型として残ることが動物・試験管内in vitro 試験管内（in vitro）in vitro（試験管内） で示されているためである。エリスロマイシンerythromycin エリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン） は消化器症状による服薬中断 medication discontinuation (nonadherence) 服薬中断（medication discontinuation (nonadherence)） medication discontinuation (nonadherence)（服薬中断） が多いため、もう推奨されていない²。

⚠️ M. genitaliumにアジスロマイシン1 g単回を単独で用いない。耐性を選択し治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） を増やす。

PID、精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）、LGV、新生児感染congenital infections 新生児感染（congenital infections）congenital infections（新生児感染） はそれぞれ異なる複数薬・治療期間を要する。治療後4週未満のNAATは死菌核酸を検出し偽陽性となりうるため、非妊娠で適切に治療された合併症のない感染にルーチンの早期治癒判定は不要である。一方、妊婦は母子への影響が大きいため例外的に、治療完了後4週でNAATによる治癒確認検査 test of cure 治癒確認検査（test of cure） test of cure（治癒確認検査） (TOC)を行う²。

パートナー管理と再検査

• 直近60日間の性的パートナー sexual partner 性的パートナー（sexual partner） sexual partner（性的パートナー） を評価し、検査結果を待たず治療する場合がある。
• 7日間治療の完了まで、または単回治療後7日間経過しパートナー治療も完了するまで性交を避ける。
• 再感染reinfection 再感染（reinfection）reinfection（再感染） が多いため、治療約3か月後に再検査する。
• 淋菌、梅毒、HIVHIV（human immunodeficiency virus）を検査する。過去12か月にバクテリア性STIの既往があるMSMMSM（men who have sex with men）・トランスジェンダー女性では、性交後ドキシサイクリン曝露後予防doxy-PEP 性交後ドキシサイクリン曝露後予防（doxy-PEP）doxy-PEP（性交後ドキシサイクリン曝露後予防） も選択肢となる（2024年CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）指針）。

まとめ

• 性器感染は血清型D〜Kが起こし、無症候でも上行感染 ascending infection 上行感染（ascending infection） ascending infection（上行感染） と伝播が続く。
• 男性は初尿 first-void urine初尿（first-void urine） first-void urine（初尿）、女性は腟スワブ swab スワブ（swab） swab（スワブ） を中心に曝露部位ごとのNAATで診断する。
• 非妊娠成人の第一選択はドキシサイクリン7日間、クラミジア陰性NGUではMycoplasma genitaliumを耐性を意識した二段階治療 two-stage therapy 二段階治療（two-stage therapy） two-stage therapy（二段階治療） で対応する。
• PID・不妊を防ぐには、パートナー治療と3か月後再検査まで完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） する。