クラミジア・トラコマチスとクラミジアによる呼吸器感染症

🧠 Chlamydia属3菌種はすべて「細胞外の感染型（EB）と細胞内の増殖型（RB）を行き来する二相性ライフサイクル bi-phasic life cycle二相性ライフサイクル（bi-phasic life cycle） bi-phasic life cycle（二相性ライフサイクル）」を共有し、菌体を包む典型的なペプチドグリカンの細胞壁を作らないため、βラクタム系抗菌薬beta-lactam antibiotic βラクタム系抗菌薬（beta-lactam antibiotic）beta-lactam antibiotic（βラクタム系抗菌薬） は治療の主力にならない。 この土台の上に、3菌種は住み分けで区別する：C. trachomatisは血清型ごとに異なる臨床像（A-C＝トラコーマ trachomaトラコーマ（trachoma） trachoma（トラコーマ）、D-K＝性感染症、L1-L3＝性病性リンパ肉芽腫 lymphogranuloma venereum (LGV)性病性リンパ肉芽腫（lymphogranuloma venereum (LGV)） lymphogranuloma venereum (LGV)（性病性リンパ肉芽腫））を示すヒト特異的な菌、Chlamydophila pneumoniaeはヒト呼吸器に住み着く原発性の呼吸器病原体、Chlamydia psittaciは鳥類 birds 鳥類（birds） birds（鳥類） 由来の人獣共通感染症——「同じ増殖様式 Reproduction増殖様式（Reproduction） Reproduction（増殖様式）・異なる住処」という構図で覚える。

Chlamydia属に共通する性質

二相性ライフサイクルbi-phasic life cycle二相性ライフサイクル（bi-phasic life cycle）bi-phasic life cycle（二相性ライフサイクル）：

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elementary body, EB'>基本小体</span>（EB）<br>細胞外・感染性・代謝不活性"] --> B["宿主細胞へ侵入"]
  B --> C["網様体（RB）に変換<br>細胞内・増殖型"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='binary fission'>二分裂</span>で増殖"]
  D --> E["EBとして細胞外へ放出"]
  E --> A

💡 ペプチドグリカンが「ほぼ無い」＝βラクタム系は治療の主力にならない。 Chlamydia属は長く「ペプチドグリカンを欠く」とされ、教科書・授業資料ではその表現が今も残るが、2014年に増殖中の網様体の分裂面にペプチドグリカンが輪状に存在することが示された¹。壁としてではなく分裂のための構造にとどまるため、ペニシリン系penicillinsペニシリン系（penicillins）penicillins（ペニシリン系）・セファロスポリン系cephalosporin セファロスポリン系（cephalosporin）cephalosporin（セファロスポリン系） は菌を殺しきれず、異常形態の持続感染 persistent infection 持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染） 型を誘導しうる。治療薬はマクロライド系・テトラサイクリン系（細胞壁を持たないMycoplasma属とは理由が違うが、薬の選択は同じ方向に収束する）。

⚠️ 本ノートに出てくる Chlamydophila という属名は、現在は使われていない。 1999年にChlamydia属をChlamydiaとChlamydophilaの2属に分ける提案がなされたが、2015年に「16S rRNAの相同性でもゲノム類似度でも2属を一貫して分けられず、宿主嗜好性のような表現型上の区別も無い」として撤回され、Chlamydiaceae科の全菌種が単一属 Chlamydia に戻された²。したがって現行名はChlamydia pneumoniae・Chlamydia psittaciである。旧名（Chlamydophila pneumoniae・Chlamydophila psittaci）は教科書・実習・試験に残っているので、両方を対で覚える。

Chlamydia trachomatis

• 病原巣reservoir 病原巣（reservoir）reservoir（病原巣） ：ヒトの生殖器・眼
• 伝播経路：性行為、出産時の産道感染 intrapartum transmission産道感染（intrapartum transmission） intrapartum transmission（産道感染）、汚染された手から眼への接触感染 contact transmission接触感染（contact transmission） contact transmission（接触感染）

⚠️ 性感染反応性関節炎sexually acquired reactive arthritis, SARA 性感染反応性関節炎（sexually acquired reactive arthritis, SARA）sexually acquired reactive arthritis, SARA（性感染反応性関節炎） ＝Reiter症候群 Reiter syndromeReiter症候群（Reiter syndrome） Reiter syndrome（Reiter症候群）。 クラミジア感染chlamydial infection クラミジア感染（chlamydial infection）chlamydial infection（クラミジア感染） に対する自己免疫的な交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） （菌への抗体が自己組織を誤って攻撃する）により、反応性関節炎reactive arthritis 反応性関節炎（reactive arthritis）reactive arthritis（反応性関節炎） （多くは膝）・尿道炎・ぶどう膜炎の3徴を呈する。

• 診断：核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） （NAAT）が標準——男性は初尿 first-void urine初尿（first-void urine） first-void urine（初尿）、女性は腟スワブ vaginal swab 腟スワブ（vaginal swab） vaginal swab（腟スワブ） が最も感度が高く、培養は日常診断には不要である。Giemsa染色Giemsa stain Giemsa染色（Giemsa stain）Giemsa stain（Giemsa染色） または免疫蛍光法 immunofluorescence assay (IFA) 免疫蛍光法（immunofluorescence assay (IFA)） immunofluorescence assay (IFA)（免疫蛍光法） （IF）で細胞質内の封入体 inclusion body 封入体（inclusion body） inclusion body（封入体） （網様体）を確認する古典的手法、ELISA（尿・滲出液からの抗原検出または抗体検出 antibody detection抗体検出（antibody detection） antibody detection（抗体検出））は感度で劣る⁵
• 治療：合併症のない性器クラミジア感染症 genital chlamydia 性器クラミジア感染症（genital chlamydia） genital chlamydia（性器クラミジア感染症） はdoxycycline 100 mgを1日2回7日間が第一選択で、azithromycin 1 g単回は代替に降格した（男性の泌尿生殖器感染で微生物学的治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） がドキシサイクリンより多いため）。妊娠中はアジスロマイシン1 g単回⁵。LGVは同じドキシサイクリンでも21日間を要する⁵。経口マクロライド系（アジスロマイシン単回投与）はトラコーマ trachoma トラコーマ（trachoma） trachoma（トラコーマ） の地域一斉投薬 mass drug administration 地域一斉投薬（mass drug administration） mass drug administration（地域一斉投薬） に用いる。N. gonorrhoeaeとの混合感染 mixed infection (polymicrobial infection) 混合感染（mixed infection (polymicrobial infection)） mixed infection (polymicrobial infection)（混合感染） が疑われる場合はceftriaxoneで両者を経験的にカバーする

⚠️ 「クラミジアはアジスロマイシン単回」は2021年に置き換わった。 米国CDCの2021年ガイドラインで第一選択がドキシサイクリン7日間に移り、欧州の尿道炎ガイドラインも同じ方向に動いている——単回投与の利便性より治療失敗率 treatment failure rate 治療失敗率（treatment failure rate） treatment failure rate（治療失敗率） の低さを取った変更である⁵。LGVの直腸炎 proctitis 直腸炎（proctitis） proctitis（直腸炎） 型は欧米のMSMでクラスター cluster クラスター（cluster） cluster（クラスター） 発生が続いており、遺伝子型別の結果を待たずドキシサイクリン21日間を開始する⁵。

Chlamydophila pneumoniae

• 特徴：アテローム性動脈硬化atherosclerosis アテローム性動脈硬化（atherosclerosis）atherosclerosis（アテローム性動脈硬化） との関連が示唆されている
• 病原巣reservoir 病原巣（reservoir）reservoir（病原巣） ：ヒトの呼吸器——偏性ヒト病原体obligate human pathogen偏性ヒト病原体（obligate human pathogen）obligate human pathogen（偏性ヒト病原体）
• 伝播経路：飛沫感染（学童期の小児に多い）
• 増殖部位：平滑筋、（冠動脈の）血管内皮細胞 vascular endothelial cell血管内皮細胞（vascular endothelial cell） vascular endothelial cell（血管内皮細胞）、マクロファージ内で増殖。潜伏期間incubation period 潜伏期間（incubation period）incubation period（潜伏期間） は数週間

臨床像：非定型（“歩く”＝walking）肺炎——単一肺葉 lobe 肺葉（lobe） lobe（肺葉） に限局。喀痰は少なく、乾性咳嗽dry cough 乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽） が目立ち、嗄声を伴う。気管支炎・副鼻腔炎・咽頭炎に進展しうる。

• 診断：急性感染にはリアルタイムPCR real-time PCR リアルタイムPCR（real-time PCR） real-time PCR（リアルタイムPCR） などの核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） （NAAT）が第一（検体：鼻咽頭 nasopharynx鼻咽頭（nasopharynx） nasopharynx（鼻咽頭）・咽頭スワブ swabスワブ（swab） swab（スワブ）、気管支肺胞洗浄液bronchoalveolar lavage (BAL)気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄液）、喀痰）。血清学は特異度に欠け急性期・回復期recovery phase 回復期（recovery phase）recovery phase（回復期） のペア血清 paired sera ペア血清（paired sera） paired sera（ペア血清） を要し、単回のIgG抗体価 IgG antibody titer IgG抗体価（IgG antibody titer） IgG antibody titer（IgG抗体価） で急性感染と診断してはならない。血清学を行うなら微量免疫蛍光法 immunofluorescence assay (IFA) 免疫蛍光法（immunofluorescence assay (IFA)） immunofluorescence assay (IFA)（免疫蛍光法） （MIF）が推奨され、補体結合反応complement fixation, CF補体結合反応（complement fixation, CF）complement fixation, CF（補体結合反応）やELISAは推奨されない。培養は専門の検査室に限られ、時間がかかり治療判断に向かない⁶
  • 💡 授業資料では「血清学が最も重要」「補体結合反応complement fixation, CF補体結合反応（complement fixation, CF）complement fixation, CF（補体結合反応）・MIF・ELISA」と整理されるが、これは歴史的な検査体系で、現行のCDCではNAATが第一、補体結合反応complement fixation, CF 補体結合反応（complement fixation, CF）complement fixation, CF（補体結合反応） は感度が低く推奨されない。
• 治療：マクロライド系（エリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン））またはドキシサイクリン

Chlamydia psittaci

• 特徴：封入体 inclusion body 封入体（inclusion body） inclusion body（封入体） 内にグリコーゲンを含まない
• 病原巣reservoir 病原巣（reservoir）reservoir（病原巣） ：人獣共通感染症——鳥類 birds 鳥類（birds） birds（鳥類） （オウム、七面鳥など）
• 伝播経路：乾燥した鳥の分泌物・糞便由来の粉塵 dust 粉塵（dust） dust（粉塵） 吸入
• 増殖様式Reproduction 増殖様式（Reproduction）Reproduction（増殖様式） ：細胞内増殖

臨床像：オウム病psittacosis オウム病（psittacosis）psittacosis（オウム病） （psittacosis／ornithosis／parrot fever）——呼吸器症状が中心で、突然の発熱・悪寒・頭痛・筋痛と乾性咳嗽 dry cough 乾性咳嗽（dry cough） dry cough（乾性咳嗽） が典型。授業資料は「肝炎を伴う非定型肺炎」と整理するが、肝炎は報告される合併症の1つであり、全例に伴うわけではない⁷。潜伏期は通常5〜14日。中枢神経系・消化器症状を伴うこともあり、髄膜脳炎meningoencephalitis髄膜脳炎（meningoencephalitis）meningoencephalitis（髄膜脳炎）・心筋炎を合併しうる。

• 診断：リアルタイムPCR real-time PCR リアルタイムPCR（real-time PCR） real-time PCR（リアルタイムPCR） がより信頼でき、血清学（MIF）は補助的な検査にとどまる（他のChlamydia属との交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） があり、ペア血清paired sera ペア血清（paired sera）paired sera（ペア血清） で4倍以上の上昇を確認する）。補体結合反応complement fixation, CF 補体結合反応（complement fixation, CF）complement fixation, CF（補体結合反応） はMIFに劣る古い方法で、培養は日常診療ではほぼ行われない⁸。授業資料の「血清学が最重要」は古い整理である
• 治療：ドキシサイクリンを第一選択とし、妊婦・小児ではマクロライド系を用いる（マクロライドでの治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） が報告されているため）⁷
• 予防：鳥への日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） な予防的抗菌薬投与 antimicrobial prophylaxis 予防的抗菌薬投与（antimicrobial prophylaxis） antimicrobial prophylaxis（予防的抗菌薬投与） は、副作用と耐性菌出現の恐れから強く非推奨で、輸入鳥類 birds 鳥類（birds） birds（鳥類） へのテトラサイクリン化学予防 chemoprophylaxis 化学予防（chemoprophylaxis） chemoprophylaxis（化学予防） を勧める古い記載は現行指針に合わない。鳥（鳥クラミジア症）に対する有効なワクチンはなく、PCR検査・獣医学的管理・飼育環境の衛生と、感染鳥や曝露鳥を扱う際のN95相当の使い捨て防護マスク着用が柱となる⁸。ヒトの患者の隔離や接触者 contacts 接触者（contacts） contacts（接触者） への予防投与は勧められない⁷

3菌種の比較

まとめ

• Chlamydia属3菌種は基本小体 elementary body, EB 基本小体（elementary body, EB） elementary body, EB（基本小体） （EB、感染型）↔網様体（RB、増殖型）の二相性ライフサイクル bi-phasic life cycle 二相性ライフサイクル（bi-phasic life cycle） bi-phasic life cycle（二相性ライフサイクル） と、菌体を包む典型的な細胞壁を持たない（ペプチドグリカンは分裂面にわずか）ことを共有し、βラクタム系は治療の主力にならない。
• C. trachomatis A-Cはトラコーマ trachoma トラコーマ（trachoma） trachoma（トラコーマ） （感染症としては世界最大の失明原因）、D-Kは性感染症（水様性分泌物watery discharge水様性分泌物（watery discharge）watery discharge（水様性分泌物）、PIDPID（pelvic inflammatory disease）→不妊のリスク）、L1-L3はLGV（無痛性潰瘍→鼠径リンパ節腫脹→晩期は瘻孔・象皮病elephantiasis象皮病（elephantiasis）elephantiasis（象皮病））を起こす。
• 性感染反応性関節炎sexually acquired reactive arthritis, SARA 性感染反応性関節炎（sexually acquired reactive arthritis, SARA）sexually acquired reactive arthritis, SARA（性感染反応性関節炎） （SARA／Reiter症候群Reiter syndromeReiter症候群（Reiter syndrome）Reiter syndrome（Reiter症候群））は反応性関節炎 reactive arthritis反応性関節炎（reactive arthritis） reactive arthritis（反応性関節炎）・尿道炎・ぶどう膜炎の3徴を呈する自己免疫性合併症。
• Chlamydophila pneumoniaeは学童に多い非定型肺炎の原因菌でアテローム性動脈硬化 atherosclerosis アテローム性動脈硬化（atherosclerosis） atherosclerosis（アテローム性動脈硬化） との関連が示唆され、C. psittaciは鳥類 birds 鳥類（birds） birds（鳥類） 由来のオウム病 psittacosis オウム病（psittacosis） psittacosis（オウム病） （肝炎を伴う非定型肺炎）を起こす。
• 治療はテトラサイクリン系（ドキシサイクリン）またはマクロライド系が中心で、性器クラミジア感染症genital chlamydia 性器クラミジア感染症（genital chlamydia）genital chlamydia（性器クラミジア感染症） の第一選択は2021年にアジスロマイシン単回からドキシサイクリン7日間へ移った（LGVは21日間）。診断はC. trachomatisではNAATが標準、呼吸器のクラミジア（C. pneumoniae・C. psittaci）ではPCRが第一で、血清学は補助。