Chlamydia trachomatis L1–3

🧠 全体像：L1・L2（L2b含む）・L3血清型はD-K血清型と同じ菌種でありながら、上皮細胞にとどまらず所属リンパ節まで組織侵入するという一点で病像が根本的に違う——性病性リンパ肉芽腫 lymphogranuloma venereum (LGV) 性病性リンパ肉芽腫（lymphogranuloma venereum (LGV)） lymphogranuloma venereum (LGV)（性病性リンパ肉芽腫） （LGVLGV, lymphogranuloma venereum）は「性器の病気」ではなく「リンパ節の病気」として読む。原発病変が無痛で見逃されやすいため、疼痛性のリンパ節腫脹や直腸炎 proctitis 直腸炎（proctitis） proctitis（直腸炎） で初めて受診することが多い。

微生物学的な特徴

菌としての基本性状（グラム陰性だが染色性に乏しい多形性菌 pleomorphic organism多形性菌（pleomorphic organism） pleomorphic organism（多形性菌）、EB/RBの二相性ライフサイクル bi-phasic life cycle二相性ライフサイクル（bi-phasic life cycle） bi-phasic life cycle（二相性ライフサイクル）、ペプチドグリカンが分裂面の細い輪にしかなく菌体を包む典型的な細胞壁を作らないこと）はD-K血清型のノートを参照。💡 かつては「ペプチドグリカンを欠く」とされたが、その存在を初めて標識で示した研究に使われた菌株は、まさにこの血清型群のL2である——増殖中の網様体の分裂面に輪状のペプチドグリカンが見つかった¹。ペニシリン系penicillins ペニシリン系（penicillins）penicillins（ペニシリン系） は菌を殺しきれず異常形態の持続感染 persistent infection 持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染） 型を誘導するため治療の主役にはならないが、「βラクタム系に自然耐性 intrinsic resistance自然耐性（intrinsic resistance） intrinsic resistance（自然耐性）」という意味ではない。L1-L3血清型はほかのC. trachomatis血清型と異なり単球・マクロファージにも感染して増殖できる組織侵入性を持ち、これが局所の上皮感染にとどまらずリンパ行性 lymphatic リンパ行性（lymphatic） lymphatic（リンパ行性） に広がる病態の土台になる。

病原性の仕組み

flowchart TD
  A["接触部位（性器・肛門周囲）の感染"] --> B["一次病変<br>小さな無痛性丘疹・潰瘍<br>（しばしば無症候で見逃される）"]
  B --> C["所属リンパ節へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphatic'>リンパ行性</span>に進展"]
  C --> D["二次病変<br>片側性・疼痛性の鼠径/大腿リンパ節腫脹<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bubo'>横痃</span>、bubo）"]
  D --> E["リンパ節の癒合・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluctuant abscess'>波動性膿瘍</span>化"]
  E --> F["未治療のまま慢性化<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tertiary'>三次</span>病変"]
  F --> G["瘻孔・狭窄・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genital elephantiasis'>外陰部象皮病</span>"]

⚠️ 直腸曝露では一次病変を経ずに直腸炎 proctitis 直腸炎（proctitis） proctitis（直腸炎） からいきなり発症しうる。 血性分泌物・テネスムスtenesmusテネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス）・直腸潰瘍rectal ulcer 直腸潰瘍（rectal ulcer）rectal ulcer（直腸潰瘍） を呈し炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）様の像を示すため見逃されやすい——治療遅延は瘻孔・狭窄という不可逆的な後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） を残す。MSMMSM（men who have sex with men）・HIVHIV（human immunodeficiency virus）陽性者でのL2b型クラスター cluster クラスター（cluster） cluster（クラスター） 発生（欧米で2000年代以降）はこの侵襲性直腸炎 proctitis 直腸炎（proctitis） proctitis（直腸炎） 型が中心。

⭐ 両側の鼠径靱帯 inguinal ligament 鼠径靱帯（inguinal ligament） inguinal ligament（鼠径靱帯） をまたいで腫大したリンパ節群がくびれて見える所見（groove sign）はLGVに特徴的とされる。

感染経路と疫学

• 性行為（直腸性交を含む）で伝播
• 熱帯・亜熱帯地域（アフリカ・東南アジア・カリブ海沿岸）の風土病 endemic disease 風土病（endemic disease） endemic disease（風土病） だが、先進国ではMSM・HIV陽性者を中心とした散発 sporadic散発（sporadic） sporadic（散発）・クラスターcluster クラスター（cluster）cluster（クラスター） 発生がみられる

起こす疾患

軟性下疳chancroid軟性下疳（chancroid）chancroid（軟性下疳）・鼠径肉芽腫granuloma inguinale 鼠径肉芽腫（granuloma inguinale）granuloma inguinale（鼠径肉芽腫） （ドノバン症donovanosisドノバン症（donovanosis）donovanosis（ドノバン症））とは原発病変・リンパ節所見の性状で鑑別する（軟性下疳chancroid軟性下疳（chancroid）chancroid（軟性下疳）・鼠径リンパ肉芽腫症lymphogranuloma venereum, LGV鼠径リンパ肉芽腫症（lymphogranuloma venereum, LGV）lymphogranuloma venereum, LGV（鼠径リンパ肉芽腫症）・鼠径肉芽腫granuloma inguinale鼠径肉芽腫（granuloma inguinale）granuloma inguinale（鼠径肉芽腫）を参照）。

診断

• 病変部・直腸のNAATNAAT（nucleic acid amplification test）と臨床像から推定診断し、可能ならLGV特異的な遺伝子型別検査 genotyping test 遺伝子型別検査（genotyping test） genotyping test（遺伝子型別検査） で確定する
• 補体結合反応complement fixation, CF 補体結合反応（complement fixation, CF）complement fixation, CF（補体結合反応） などの血清学は感度・特異度に乏しく、後方視的retrospectively 後方視的（retrospectively）retrospectively（後方視的） な補助診断にとどまる

治療と予防

• ドキシサイクリン100 mgを1日2回、21日間——D-K血清型の性器感染（7日間）より長期投与が必要で、これは組織侵入性の違いを反映する。代替はアジスロマイシン1 gを週1回3週間（未検証のレジメンなので治療終了4週後のNAATによる治癒確認を考慮）、またはエリスロマイシン erythromycin エリスロマイシン（erythromycin） erythromycin（エリスロマイシン） 500 mgを1日4回21日間である²
• 波動性fluctuance (fluctuant) 波動性（fluctuance (fluctuant)）fluctuance (fluctuant)（波動性） の横痃 bubo 横痃（bubo） bubo（横痃） は健常皮膚から穿刺吸引 cytology 穿刺吸引（cytology） cytology（穿刺吸引） または切開排膿 incision and drainage 切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿） を検討する（自然穿破spontaneous rupture 自然穿破（spontaneous rupture）spontaneous rupture（自然穿破） は瘻孔化 fistula formation 瘻孔化（fistula formation） fistula formation（瘻孔化） のリスクを高める）
• ⚠️ 直腸炎proctitis 直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎） 型は遺伝子型別の結果を待たず推定治療を開始する。 治療遅延が瘻孔・狭窄という不可逆的後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） に直結するため

パートナー管理はHIV・梅毒・淋菌・クラミジアの同時検査を含め、病変治癒と本人・パートナーの治療完了まで性交を避ける。

まとめ

• L1-L3血清型はD-K血清型と同じ菌種だが単球・マクロファージにも感染する組織侵入性を持ち、リンパ節が主座になるLGVを起こす。
• 一次期primary stage 一次期（primary stage）primary stage（一次期） （無痛性小病変 small lesion小病変（small lesion） small lesion（小病変）、見逃されやすい）→二次期 secondary stage 二次期（secondary stage） secondary stage（二次期） （疼痛性の片側性鼠径リンパ節腫脹＝横痃 bubo横痃（bubo） bubo（横痃）、または直腸曝露での侵襲性直腸炎 proctitis直腸炎（proctitis） proctitis（直腸炎））→三次期 tertiary stage 三次期（tertiary stage） tertiary stage（三次期） （瘻孔・狭窄・象皮病elephantiasis象皮病（elephantiasis）elephantiasis（象皮病））という時間軸で進行する。
• 直腸炎proctitis 直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎） 型は炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD） inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） に似るため、血性分泌物・テネスムスtenesmus テネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス） とNAAT陽性があれば遺伝子型別を待たず推定治療する。
• 治療はドキシサイクリン21日間——D-K血清型の性器感染（7日間）より長い点が試験で問われやすい。