Chlamydia trachomatis L1–3

🧠 全体像：L1・L2（L2b含む）・L3血清型はD-K血清型と同じ菌種でありながら、上皮細胞にとどまらず所属リンパ節まで組織侵入するという一点で病像が根本的に違う——性病性リンパ肉芽腫 lymphogranuloma venereum (LGV) 性病性リンパ肉芽腫（lymphogranuloma venereum (LGV)） lymphogranuloma venereum (LGV)（性病性リンパ肉芽腫） （LGV）は「性器の病気」ではなく「リンパ節の病気」として読む。原発病変が無痛で見逃されやすいため、疼痛性のリンパ節腫脹や直腸炎 proctitis 直腸炎（proctitis） proctitis（直腸炎） で初めて受診することが多い。

微生物学的な特徴

菌としての基本性状（グラム陰性だが染色性に乏しい多形性菌 pleomorphic organism多形性菌（pleomorphic organism） pleomorphic organism（多形性菌）、EB/RBの二相性ライフサイクル bi-phasic life cycle二相性ライフサイクル（bi-phasic life cycle） bi-phasic life cycle（二相性ライフサイクル）、ペプチドグリカンが分裂面の細い輪にしかなく菌体を包む典型的な細胞壁を作らないこと）はD-K血清型のノートを参照。💡 かつては「ペプチドグリカンを欠く」とされたが、その存在を初めて標識で示した研究に使われた菌株は、まさにこの血清型群のL2である——増殖中の網様体の分裂面に輪状のペプチドグリカンが見つかった¹。ペニシリン系penicillins ペニシリン系（penicillins）penicillins（ペニシリン系） は菌を殺しきれず異常形態の持続感染 persistent infection 持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染） 型を誘導するため治療の主役にはならないが、「βラクタム系に自然耐性 intrinsic resistance自然耐性（intrinsic resistance） intrinsic resistance（自然耐性）」という意味ではない。L1-L3血清型はほかのC. trachomatis血清型と異なり単球・マクロファージにも感染して増殖できる組織侵入性を持ち、これが局所の上皮感染にとどまらずリンパ行性 lymphatic リンパ行性（lymphatic） lymphatic（リンパ行性） に広がる病態の土台になる。

病原性の仕組み

flowchart TD
  A["接触部位（性器・肛門周囲）の感染"] --> B["一次病変<br>小さな無痛性丘疹・潰瘍<br>（しばしば無症候で見逃される）"]
  B --> C["所属リンパ節へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphatic'>リンパ行性</span>に進展"]
  C --> D["二次病変<br>片側性・疼痛性の鼠径/大腿リンパ節腫脹<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bubo'>横痃</span>）"]
  D --> E["リンパ節の癒合・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluctuant abscess'>波動性膿瘍</span>化"]
  E --> F["未治療のまま慢性化<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tertiary'>三次</span>病変"]
  F --> G["瘻孔・狭窄・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genital elephantiasis'>外陰部象皮病</span>"]

⚠️ 教科書的な横痃 bubo 横痃（bubo） bubo（横痃） より、直腸結腸炎proctocolitis 直腸結腸炎（proctocolitis）proctocolitis（直腸結腸炎） のほうが実際には多い。 米国CDCは直腸曝露による直腸結腸炎 proctocolitis 直腸結腸炎（proctocolitis） proctocolitis（直腸結腸炎） がLGV感染の最も多い病型と位置づけている²。一次病変を経ずに発症し、粘液性mucous粘液性（mucous）mucous（粘液性）・血性の直腸分泌物、肛門痛、便秘、発熱、テネスムスtenesmus テネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス） を呈して炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD)炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患）様の像を示すため見逃されやすい——治療遅延は瘻孔・狭窄という不可逆的な後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） を残す。異性間では、通常片側性の有痛性の鼠径・大腿リンパ節腫脹が主な病型になる²。

⚠️ 「症状が無いから違う」とは言えない。 欧州のガイドラインは、MSMの肛門直腸LGV感染の約25%が無症候であるとしている³。米国CDCも無症候の直腸LGVの報告があることを認めている²。

⭐ 腫大した鼠径リンパ節群と大腿リンパ節群のあいだを鼠径靱帯 inguinal ligament 鼠径靱帯（inguinal ligament） inguinal ligament（鼠径靱帯） が横切り、患側のリンパ節腫脹が靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） の位置でくびれて見える所見（groove sign）はLGVに特徴的とされる。

感染経路と疫学

• 性行為（直腸性交を含む）で伝播
• 熱帯・亜熱帯地域（アフリカ・東南アジア・カリブ海沿岸）の風土病 endemic disease 風土病（endemic disease） endemic disease（風土病） として知られてきた
• ⭐ 欧州では疫学像が別物になっている。 欧州のガイドラインは、LGVが2003年以降MSMのあいだで風土病 endemic disease 風土病（endemic disease） endemic disease（風土病） 的に持続していること、異性間のLGVはきわめてまれで欧州の異性愛集団内での伝播の証拠は無いことを明記している³。米国でもMSM（HIV陽性率が高い集団）での直腸結腸炎 proctocolitis 直腸結腸炎（proctocolitis） proctocolitis（直腸結腸炎） のアウトブレイク outbreak アウトブレイク（outbreak） outbreak（アウトブレイク） が報告されている²
• 欧州の症例の大半は血清型・遺伝子型L2b と L2による。MSMでは性器感染がまれで、性器感染と肛門直腸感染の比は1対15である³

起こす疾患

軟性下疳chancroid軟性下疳（chancroid）chancroid（軟性下疳）・鼠径肉芽腫granuloma inguinale 鼠径肉芽腫（granuloma inguinale）granuloma inguinale（鼠径肉芽腫） （ドノバン症donovanosisドノバン症（donovanosis）donovanosis（ドノバン症））とは原発病変・リンパ節所見の性状で鑑別する（軟性下疳chancroid軟性下疳（chancroid）chancroid（軟性下疳）・鼠径リンパ肉芽腫症lymphogranuloma venereum, LGV鼠径リンパ肉芽腫症（lymphogranuloma venereum, LGV）lymphogranuloma venereum, LGV（鼠径リンパ肉芽腫症）・鼠径肉芽腫granuloma inguinale鼠径肉芽腫（granuloma inguinale）granuloma inguinale（鼠径肉芽腫）を参照）。

診断

• 確定診断はLGV特異的な分子検査（PCRによる遺伝子型別）だけによる。 欧州のガイドラインは、市販marketing 市販（marketing）marketing（市販） のNAATでC. trachomatis陽性となった検体をLGV識別NAATで確認する手順を示している³
• ⚠️ ただし確定を待って治療を決めない。 LGV識別検査は広く利用できるわけではなく、結果が臨床判断に間に合わないことが多い。米国CDCは、臨床的疑い・疫学情報・症状のある部位のC. trachomatis NAAT・他の病因の除外を合わせて診断するとしている²
• 直腸結腸炎proctocolitis 直腸結腸炎（proctocolitis）proctocolitis（直腸結腸炎） を呈する人には全例、直腸検体のクラミジアNAAT chlamydia NAAT クラミジアNAAT（chlamydia NAAT） chlamydia NAAT（クラミジアNAAT） を行う。直腸グラム染色で白血球10個超は直腸LGVと関連する所見である²
• 血清学（補体結合反応complement fixation, CF補体結合反応（complement fixation, CF）complement fixation, CF（補体結合反応）・微量免疫蛍光法 immunofluorescence assay (IFA)免疫蛍光法（immunofluorescence assay (IFA)） immunofluorescence assay (IFA)（免疫蛍光法））は有用性が確立せず解釈も標準化されていないためルーチンには用いない。NAATの検体が得られない孤立性の鼠径・大腿リンパ節腫脹では、診断を支持する材料になりうる²

治療と予防

• ドキシサイクリン100 mgを1日2回、21日間が米国・欧州のいずれでも第一選択である²³——D-K血清型の性器感染（7日間）より長期投与が必要で、これは組織侵入性の違いを反映する。米国CDCは長年の臨床実践に基づき治癒率を98.5%超と推定している²
• 波動性fluctuance (fluctuant) 波動性（fluctuance (fluctuant)）fluctuance (fluctuant)（波動性） の横痃 bubo 横痃（bubo） bubo（横痃） は、鼠径・大腿部の潰瘍形成ulceration 潰瘍形成（ulceration）ulceration（潰瘍形成） を防ぐために健常皮膚からの穿刺吸引 needle aspiration 穿刺吸引（needle aspiration） needle aspiration（穿刺吸引） （または切開排膿 incision and drainage切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿））を要することがある²。⚠️ ただし切開については米欧で扱いが違う。 欧州ガイドラインは健常皮膚からの穿刺吸引 needle aspiration 穿刺吸引（needle aspiration） needle aspiration（穿刺吸引） を勧める一方、横痃bubo 横痃（bubo）bubo（横痃） の外科的切開は慢性の瘻管 fistula tract 瘻管（fistula tract） fistula tract（瘻管） 形成などの合併症を招くため推奨しない（いずれも推奨度2,D）としている。横痃bubo 横痃（bubo）bubo（横痃） が再び貯留すれば穿刺を繰り返す³
• ⚠️ 推定治療を開始する条件は決まっている。 米国CDCは、初診時（NAATの結果が出る前）に①直腸結腸炎 proctocolitis 直腸結腸炎（proctocolitis） proctocolitis（直腸結腸炎） の症状・徴候（血性分泌物・テネスムスtenesmusテネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス）・潰瘍）、②横痃 bubo 横痃（bubo） bubo（横痃） を伴う高度の鼠径リンパ節腫脹（とくに最近の性器潰瘍 genital ulcer 性器潰瘍（genital ulcer） genital ulcer（性器潰瘍） の既往があるとき）、③他の病因を除外した性器潰瘍 genital ulcer 性器潰瘍（genital ulcer） genital ulcer（性器潰瘍） ——のいずれかがあれば推定治療を行うとしている²。治療遅延が瘻孔・狭窄という不可逆的後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） に直結するため

代替レジメンと治癒確認は国で書き分けがある

⚠️ 無症候例と接触者 contacts 接触者（contacts） contacts（接触者） の投与期間が米欧で分かれている。 どちらかが誤りというより、比較試験で決着していない領域だと理解する——米国CDC自身、症候性LGVの至適治療期間は臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） で検討されておらず、21日間の根拠は長年の臨床実践であると述べている²。

妊娠中・HIV感染者

• 妊娠中のドキシサイクリンは歯の着色と関連する可能性があるが、そのリスクは十分に定義されていない——米国CDCはこう述べたうえで、授乳との両立は可能としている²。⚠️ 一方、欧州ガイドラインの薬剤表はドキシサイクリンを妊娠中・授乳中に禁忌としており、ここでも米欧の書き分けがある³
• 妊娠中はアジスロマイシン1 gを週1回3週間が推定用量として役立ちうるが、有効な用量と期間についての公表データは無い。妊娠・授乳中の人はエリスロマイシン erythromycin エリスロマイシン（erythromycin） erythromycin（エリスロマイシン） でも治療できるが消化器系 gastrointestinal 消化器系（gastrointestinal） gastrointestinal（消化器系） 副作用が多い²
• 妊娠中に治療した場合は、最初のC. trachomatis NAAT陽性から4週後に治癒確認検査 test of cure 治癒確認検査（test of cure） test of cure（治癒確認検査） を行う²
• HIV感染者のレジメンは非感染者と同じでよいが、症状の消退が遅れることがあり治療の延長を要する場合がある²

フォローアップとパートナー管理

• LGVと診断された人にはHIV・淋菌・梅毒の検査を行い、HIV陰性ならばHIVの曝露前予防 pre-exposure prophylaxis (PrEP) 曝露前予防（pre-exposure prophylaxis (PrEP)） pre-exposure prophylaxis (PrEP)（曝露前予防） を提示する²。欧州ガイドラインも、梅毒・淋菌感染症Gonorrhea 淋菌感染症（Gonorrhea）Gonorrhea（淋菌感染症） とB型・C型肝炎・HIVの追跡検査を手配することを求めている³
• 接触者contacts 接触者（contacts）contacts（接触者） を遡る期間も国で分かれる——米国CDCは発症前60日以内の性的接触者を曝露部位に応じて評価・検査するとし²、欧州ガイドラインは直近3か月の相手に全曝露部位の検査を勧め、感染が除外されるまでドキシサイクリンによる経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を開始するとしている³
• 治療後約3か月でクラミジアの再検査を行う²
• 病変治癒と本人・パートナーの治療完了まで性交を避ける

まとめ

• L1-L3血清型はD-K血清型と同じ菌種だが単球・マクロファージにも感染する組織侵入性を持ち、リンパ節が主座になるLGVを起こす。
• 一次期primary stage 一次期（primary stage）primary stage（一次期） （無痛性小病変 small lesion小病変（small lesion） small lesion（小病変）、見逃されやすい）→二次期 secondary stage 二次期（secondary stage） secondary stage（二次期） （疼痛性の片側性鼠径リンパ節腫脹＝横痃 bubo横痃（bubo） bubo（横痃）、または直腸曝露での侵襲性直腸炎 proctitis直腸炎（proctitis） proctitis（直腸炎））→三次期 tertiary stage 三次期（tertiary stage） tertiary stage（三次期） （瘻孔・狭窄・象皮病elephantiasis象皮病（elephantiasis）elephantiasis（象皮病））という時間軸で進行する。
• ⚠️ 実際に最も多い病型は直腸結腸炎proctocolitis直腸結腸炎（proctocolitis）proctocolitis（直腸結腸炎）であり、欧州ではMSMのあいだで2003年以降風土病 endemic disease 風土病（endemic disease） endemic disease（風土病） 的に持続している。肛門直腸感染の約25%は無症候。
• 直腸炎proctitis 直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎） 型は炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)） inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患） に似るため、血性分泌物・テネスムスtenesmus テネスムス（tenesmus）tenesmus（テネスムス） とNAAT陽性があれば遺伝子型別を待たず推定治療する。
• 治療はドキシサイクリン21日間——D-K血清型の性器感染（7日間）より長い点が試験で問われやすい。無症候例・接触者contacts 接触者（contacts）contacts（接触者） の扱い（米国は7日間、欧州は21日間）は国で分かれる。
• 治療後約3か月でクラミジアを再検査し、診断時にはHIV・淋菌・梅毒も検査する。