Chlamydia trachomatis D–K

🧠 全体像：血清型D〜KはChlamydia trachomatisの中で性器・眼・新生児呼吸器を標的とする一群で、先進国で最も報告数の多い細菌性STIの起因菌である。基本小体elementary body, EB基本小体（elementary body, EB）elementary body, EB（基本小体）（EB、細胞外・感染型）と網様体（RB、細胞内・増殖型）を行き来する二相性ライフサイクルbi-phasic life cycle二相性ライフサイクル（bi-phasic life cycle）bi-phasic life cycle（二相性ライフサイクル）を持つ偏性細胞内寄生菌obligate intracellular bacteria偏性細胞内寄生菌（obligate intracellular bacteria）obligate intracellular bacteria（偏性細胞内寄生菌）で、ムラミン酸muramic acidムラミン酸（muramic acid）muramic acid（ムラミン酸）を欠く細胞壁（ペプチドグリカンなしNo peptidoglycanペプチドグリカンなし（No peptidoglycan）No peptidoglycan（ペプチドグリカンなし））のためβラクタム系抗菌薬beta-lactam antibioticβラクタム系抗菌薬（beta-lactam antibiotic）beta-lactam antibiotic（βラクタム系抗菌薬）が構造的に無効——この二点が、同じ菌種の他の血清型群（A-Cのトラコーマtrachomaトラコーマ（trachoma）trachoma（トラコーマ）、L1-L3のLGV）とも共有する土台になる。無症候率が高いまま上行し、女性ではPID・不妊に、新生児では母子感染に至る「静かに進行する菌」として読む。

微生物学的な特徴

Chlamydia属はグラム陰性の骨格（リポ多糖lipopolysaccharide (LPS)リポ多糖（lipopolysaccharide (LPS)）lipopolysaccharide (LPS)（リポ多糖）は保有）を持ちながら染色性に乏しく、通常のグラム染色では観察できない多形性pleomorphism多形性（pleomorphism）pleomorphism（多形性）（卵形）の菌である。自前でATPを産生できず宿主のエネルギー代謝Energy Metabolismエネルギー代謝（Energy Metabolism）Energy Metabolism（エネルギー代謝）に依存する「エネルギー寄生菌energy parasiteエネルギー寄生菌（energy parasite）energy parasite（エネルギー寄生菌）」で、この性質が偏性細胞内寄生obligate intracellular偏性細胞内寄生（obligate intracellular）obligate intracellular（偏性細胞内寄生）という生活様式そのものを説明する。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elementary body, EB'>基本小体</span>（EB）<br>細胞外・感染型・代謝不活性"] --> B["上皮細胞へ接着・侵入"]
  B --> C["網様体（RB）に変換<br>細胞内・増殖型・代謝活性"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inclusion body'>封入体</span>内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='binary fission'>二分裂</span>により増殖"]
  D --> E["再びEBへ分化"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='HLA-DR3/DR4'>細胞破壊</span>とともにEBが放出"]
  F --> A

💡 ペプチドグリカンがない＝βラクタム系が無効。 細胞壁合成cell wall synthesis細胞壁合成（cell wall synthesis）cell wall synthesis（細胞壁合成）を標的とするペニシリン・セファロスポリン・カルバペネムcarbapenemカルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム）・バンコマイシンはいずれも効かない。細胞壁を持たないMycoplasma pneumoniaeと結論conclusion結論（conclusion）conclusion（結論）は同じだが、理由が違う——Mycoplasmaは壁そのものがなく、Chlamydiaは壁はあるがペプチドグリカン（ムラミン酸muramic acidムラミン酸（muramic acid）muramic acid（ムラミン酸））だけを欠く。どちらも治療薬の選択（マクロライド系・テトラサイクリン系）が細胞壁非依存の機序へ収束する点で一致する。

診断的な染色ではGiemsa染色または免疫蛍光法immunofluorescence assay (IFA)免疫蛍光法（immunofluorescence assay (IFA)）immunofluorescence assay (IFA)（免疫蛍光法）で細胞質内の封入体inclusion body封入体（inclusion body）inclusion body（封入体）（RBの塊）を確認できるが、感度が低いため現在の主力は核酸増幅検査NAAT核酸増幅検査（NAAT）NAAT（核酸増幅検査）である。

病原性の仕組み

EBが尿道・頸管・結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）の円柱上皮細胞に接着・侵入し、封入体inclusion body封入体（inclusion body）inclusion body（封入体）内でRBとして増殖する過程そのものが組織傷害tissue injury組織傷害（tissue injury）tissue injury（組織傷害）の起点になる。単回の急性感染では症状が軽微か無症候にとどまることが多いが、未治療のまま反復・持続すると、宿主の炎症反応（好中球・サイトカイン）による組織傷害tissue injury組織傷害（tissue injury）tissue injury（組織傷害）が蓄積し瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）を起こす——この「反復感染recurrent infection反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染）による瘢痕化scarring瘢痕化（scarring）scarring（瘢痕化）」という機序は、A-C血清型のトラコーマtrachomaトラコーマ（trachoma）trachoma（トラコーマ）にも共通するC. trachomatis全体の病態パターンである。

flowchart TD
  A["無症候または軽微な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='localized infection'>局所感染</span><br>（尿道炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervicitis'>頸管炎</span>）"] --> B["治療されず持続"]
  B --> C["男性：精巣上体へ上行"]
  B --> D["女性：子宮内膜・卵管へ上行"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PID'>骨盤内炎症性疾患</span>"]
  E --> F["卵管の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scarring'>瘢痕化</span>・閉塞"]
  F --> G["不妊・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic pregnancy'>異所性妊娠</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic pelvic pain'>慢性骨盤痛</span>"]

⚠️ 性感染反応性関節炎sexually acquired reactive arthritis, SARA性感染反応性関節炎（sexually acquired reactive arthritis, SARA）sexually acquired reactive arthritis, SARA（性感染反応性関節炎）（旧称：Reiter症候群）。 クラミジア感染に対する自己免疫的な交差反応cross-reactivity交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応）により、反応性関節炎reactive arthritis反応性関節炎（reactive arthritis）reactive arthritis（反応性関節炎）（多くは膝）・尿道炎・ぶどう膜炎の3徴を呈することがある。菌自体が関節に持続感染persistent infection持続感染（persistent infection）persistent infection（持続感染）しているわけではなく、免疫反応の誤爆である点が治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）（抗菌薬だけでは関節炎は改善しない）を左右する。

感染経路と疫学

• 性行為感染：無症候のまま伝播することが多く、男性の約半数・女性の約7〜8割が無症候——症状の有無で感染を除外できない
• 産道感染：分娩時に児が母体頸管の菌に曝露する垂直感染vertical transmission垂直感染（vertical transmission）vertical transmission（垂直感染）
• 高リスク群：若年成人、複数パートナー、コンドームcondomコンドーム（condom）condom（コンドーム）非使用

起こす疾患

💡 新生児結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎は発症時期で鑑別する。 淋菌性は分娩後2〜5日と早く過急性・膿性であるのに対し、クラミジア性は5〜14日とやや遅れて軽度〜中等度の粘液膿性で発症する——出生後の日数を聞くだけで原因菌の見当がつく。

診断

• NAAT（核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査））が第一選択：男性は初尿first-void urine初尿（first-void urine）first-void urine（初尿）、女性は腟スワブswabスワブ（swab）swab（スワブ）が最も感度が高い（自己採取腟スワブswabスワブ（swab）swab（スワブ）は医療者採取と同等の精度）。曝露部位に応じ頸管・直腸・咽頭スワブswabスワブ（swab）swab（スワブ）も提出する
• PIDを疑う下腹部痛・頸部移動痛cervical motion tenderness頸部移動痛（cervical motion tenderness）cervical motion tenderness（頸部移動痛）・子宮/付属器圧痛adnexal tenderness付属器圧痛（adnexal tenderness）adnexal tenderness（付属器圧痛）があれば、単純な頸管炎cervicitis頸管炎（cervicitis）cervicitis（頸管炎）として扱わずPIDの評価に進む
• ⚠️ 治療後4週未満のNAATは死菌の核酸を検出し偽陽性となりうるため、合併症のない非妊娠例にルーチンの早期治癒判定は不要
• NAATでクラミジア・淋菌がいずれも陰性の症候性尿道炎では、Mycoplasma genitalium（マクロライド耐性macrolide resistanceマクロライド耐性（macrolide resistance）macrolide resistance（マクロライド耐性）が多い）・Trichomonas vaginalis・HSVを鑑別する

治療と予防

• パートナー管理：直近60日間の性的パートナーsexual partner性的パートナー（sexual partner）sexual partner（性的パートナー）を評価し、検査結果を待たず治療することがある。7日間治療の完了、または単回治療後7日間経過とパートナー治療完了まで性交を避ける
• 再感染reinfection再感染（reinfection）reinfection（再感染）が多いため、治療約3か月後に再検査する
• 過去12か月にバクテリア性STIの既往があるMSM・トランスジェンダー女性では、性交後ドキシサイクリン曝露後予防doxy-PEP性交後ドキシサイクリン曝露後予防（doxy-PEP）doxy-PEP（性交後ドキシサイクリン曝露後予防）も選択肢になる
• ワクチンは実用化されていない

まとめ

• D-K血清型は先進国最多の細菌性STI起因菌。EB（感染型・細胞外）↔RB（増殖型・細胞内）の二相性ライフサイクルbi-phasic life cycle二相性ライフサイクル（bi-phasic life cycle）bi-phasic life cycle（二相性ライフサイクル）とペプチドグリカン欠如（βラクタム無効）はC. trachomatis全血清型に共通する。
• 無症候率が高く、未治療のまま上行すると男性は精巣上体炎epididymitis精巣上体炎（epididymitis）epididymitis（精巣上体炎）、女性はPID→卵管性不妊tubal infertility卵管性不妊（tubal infertility）tubal infertility（卵管性不妊）・異所性妊娠ectopic pregnancy異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠）に至る。
• 淋菌の膿性分泌物purulent discharge膿性分泌物（purulent discharge）purulent discharge（膿性分泌物）と対照的な水様性分泌物が手がかり。新生児結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）炎はクラミジア性が淋菌性より発症が遅い（5-14日 vs 2-5日）。
• 性感染反応性関節炎sexually acquired reactive arthritis, SARA性感染反応性関節炎（sexually acquired reactive arthritis, SARA）sexually acquired reactive arthritis, SARA（性感染反応性関節炎）（反応性関節炎reactive arthritis反応性関節炎（reactive arthritis）reactive arthritis（反応性関節炎）・尿道炎・ぶどう膜炎の3徴）は自己免疫的な合併症。
• 診断はNAAT（男性：初尿first-void urine初尿（first-void urine）first-void urine（初尿）、女性：腟スワブswabスワブ（swab）swab（スワブ））が第一選択。治療後4週未満の検査は死菌核酸による偽陽性に注意。
• 治療はドキシサイクリン7日間が第一選択、直腸感染や服薬困難例・妊婦はアジスロマイシン単回。パートナー治療と3か月後再検査まで完遂completion (of a treatment course)完遂（completion (of a treatment course)）completion (of a treatment course)（完遂）する。