Chlamydia trachomatis D–K

🧠 全体像：血清型D〜KはChlamydia trachomatisの中で性器・眼・新生児呼吸器を標的とする一群で、先進国で最も報告数の多い細菌性STISTI（sexually transmitted infection）の起因菌である。細胞外の感染型である基本小体 elementary body, EB 基本小体（elementary body, EB） elementary body, EB（基本小体） と、細胞内の増殖型である網様体を行き来する二相性ライフサイクル bi-phasic life cycle二相性ライフサイクル（bi-phasic life cycle） bi-phasic life cycle（二相性ライフサイクル）を持つ偏性細胞内寄生菌 obligate intracellular bacteria 偏性細胞内寄生菌（obligate intracellular bacteria） obligate intracellular bacteria（偏性細胞内寄生菌） で、ペプチドグリカンが分裂面にごくわずかしかなく典型的な細胞壁を作らないためβラクタム系抗菌薬beta-lactam antibiotic βラクタム系抗菌薬（beta-lactam antibiotic）beta-lactam antibiotic（βラクタム系抗菌薬） が治療の主役にならない——この二点が、同じ菌種の他の血清型群（A-Cのトラコーマ trachomaトラコーマ（trachoma） trachoma（トラコーマ）、L1-L3のLGVLGV（lymphogranuloma venereum））とも共有する土台になる。無症候率が高いまま上行し、女性では骨盤内炎症性疾患 pelvic inflammatory disease, PID骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID） pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患）・不妊に、新生児では母子感染に至る「静かに進行する菌」として読む。

微生物学的な特徴

Chlamydia属はグラム陰性の骨格（リポ多糖lipopolysaccharide (LPS) リポ多糖（lipopolysaccharide (LPS)）lipopolysaccharide (LPS)（リポ多糖） は保有）を持ちながら染色性に乏しく、通常のグラム染色では観察できない多形性 pleomorphism 多形性（pleomorphism） pleomorphism（多形性） （卵形）の菌である。自前でATPを産生できず宿主のエネルギー代謝 Energy Metabolism エネルギー代謝（Energy Metabolism） Energy Metabolism（エネルギー代謝） に依存する「エネルギー寄生菌energy parasiteエネルギー寄生菌（energy parasite）energy parasite（エネルギー寄生菌）」で、この性質が偏性細胞内寄生 obligate intracellular 偏性細胞内寄生（obligate intracellular） obligate intracellular（偏性細胞内寄生） という生活様式そのものを説明する。

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elementary body, EB'>基本小体</span><br>細胞外・感染型・代謝不活性"] --> B["上皮細胞へ接着・侵入"]
  B --> C["網様体に変換<br>細胞内・増殖型・代謝活性"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inclusion body'>封入体</span>内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='binary fission'>二分裂</span>により増殖"]
  D --> E["再び<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elementary body, EB'>基本小体</span>へ分化"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='HLA-DR3/DR4'>細胞破壊</span>とともに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elementary body, EB'>基本小体</span>が放出"]
  F --> A

💡 ペプチドグリカンが「ほぼ無い」＝βラクタム系は殺菌の主力にならない。 クラミジアは長く「ペプチドグリカンを欠く」とされてきたが、ペプチドグリカン合成遺伝子を持ち抗ペプチドグリカン薬にも反応するという矛盾があった。2014年に、増殖中の網様体で、主に分裂面（隔壁）に輪状に局在するペプチドグリカンが標識で示され、この矛盾は解消された¹。ペプチドグリカンは菌体を包む壁ではなく分裂のための構造にとどまるため、ペニシリン系penicillins ペニシリン系（penicillins）penicillins（ペニシリン系） は菌を殺しきれず、分裂を止めて異常形態の持続感染 persistent infection 持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染） 型を誘導する。このため非妊娠者の治療にβラクタム系は使わず、妊娠中にアモキシシリンを使うのも「代替」の位置づけにとどまる²。セファロスポリン・カルバペネムcarbapenemカルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム）・バンコマイシンも治療には用いない。細胞壁を持たないMycoplasma pneumoniaeと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） は近いが、理由が違う——Mycoplasmaはペプチドグリカンそのものを持たず、Chlamydiaは分裂面にわずかに持つだけである。どちらも治療薬の選択（マクロライド系・テトラサイクリン系）が細胞壁非依存の機序へ収束する点で一致する。

診断的な染色ではGiemsa染色 Giemsa stain Giemsa染色（Giemsa stain） Giemsa stain（Giemsa染色） または免疫蛍光法 immunofluorescence assay (IFA) 免疫蛍光法（immunofluorescence assay (IFA)） immunofluorescence assay (IFA)（免疫蛍光法） で細胞質内の封入体 inclusion body 封入体（inclusion body） inclusion body（封入体） （網様体の塊）を確認できるが、感度が低いため現在の主力はNAATNAAT（nucleic acid amplification test）である。

病原性の仕組み

基本小体elementary body, EB 基本小体（elementary body, EB）elementary body, EB（基本小体） が尿道・頸管・結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） の円柱上皮細胞に接着・侵入し、封入体inclusion body 封入体（inclusion body）inclusion body（封入体） 内で網様体として増殖する過程そのものが組織傷害 tissue injury 組織傷害（tissue injury） tissue injury（組織傷害） の起点になる。単回の急性感染では症状が軽微か無症候にとどまることが多いが、未治療のまま反復・持続すると、宿主の炎症反応（好中球・サイトカイン）による組織傷害 tissue injury 組織傷害（tissue injury） tissue injury（組織傷害） が蓄積し瘢痕化 scarring 瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化） を起こす——この「反復感染recurrent infection 反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染） による瘢痕化 scarring瘢痕化（scarring） scarring（瘢痕化）」という機序は、A-C血清型のトラコーマ trachoma トラコーマ（trachoma） trachoma（トラコーマ） にも共通するC. trachomatis全体の病態パターンである。

flowchart TD
  A["無症候または軽微な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='localized infection'>局所感染</span><br>（尿道炎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervicitis'>頸管炎</span>）"] --> B["治療されず持続"]
  B --> C["男性：精巣上体へ上行"]
  B --> D["女性：子宮内膜・卵管へ上行"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic inflammatory disease, PID'>骨盤内炎症性疾患</span>"]
  E --> F["卵管の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='scarring'>瘢痕化</span>・閉塞"]
  F --> G["不妊・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ectopic pregnancy'>異所性妊娠</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic pelvic pain'>慢性骨盤痛</span>"]

⚠️ 性感染反応性関節炎sexually acquired reactive arthritis, SARA 性感染反応性関節炎（sexually acquired reactive arthritis, SARA）sexually acquired reactive arthritis, SARA（性感染反応性関節炎） （旧称：Reiter症候群 Reiter syndromeReiter症候群（Reiter syndrome） Reiter syndrome（Reiter症候群））。 クラミジア感染chlamydial infection クラミジア感染（chlamydial infection）chlamydial infection（クラミジア感染） を契機とした免疫反応により、反応性関節炎reactive arthritis反応性関節炎（reactive arthritis）reactive arthritis（反応性関節炎）として関節炎（多くは膝）・尿道炎・結膜炎の古典的3徴を呈することがある（眼病変ocular lesion 眼病変（ocular lesion）ocular lesion（眼病変） は前部ぶどう膜炎のこともある）。関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） の通常培養で菌は発育せず、免疫反応が病態の中心であるため、尿道炎など原感染の治療だけで関節炎が治まるとは限らない。一方で、クラミジアは滑膜に代謝活性を保った持続感染 persistent infection 持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染） 型として存在するとされ、PCRPCR（polymerase chain reaction）陽性の慢性例42例を対象とした二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） 試験では、6か月の併用抗菌薬（ドキシサイクリンまたはアジスロマイシン＋リファンピシン）で63%が改善し、プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） の20%を上回った³——「関節に菌はまったくいない」と言い切れる病態ではない（小規模な単一試験の結果である）。

感染経路と疫学

• 性行為感染：無症候のまま伝播することが多く、男性の約半数・女性の約7〜8割が無症候——症状の有無で感染を除外できない
• 産道感染intrapartum transmission産道感染（intrapartum transmission）intrapartum transmission（産道感染）：分娩時に児が母体頸管の菌に曝露する垂直感染 vertical transmission垂直感染（vertical transmission） vertical transmission（垂直感染）
• 高リスク群：若年成人（有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は24歳以下で最も高い）、複数パートナー、コンドームcondom コンドーム（condom）condom（コンドーム） 非使用。このため米国では性的に活動的な25歳未満の女性に年1回のスクリーニングが推奨されている²

起こす疾患

成人の性器・直腸感染の診療全体は性器クラミジア感染症genital chlamydia性器クラミジア感染症（genital chlamydia）genital chlamydia（性器クラミジア感染症）にまとめている。ここでは感染部位ごとの臨床像を整理する。

💡 新生児結膜炎neonatal conjunctivitis新生児結膜炎（neonatal conjunctivitis）neonatal conjunctivitis（新生児結膜炎）は発症時期で鑑別する。 淋菌性は生後2〜5日と早く急性・強い膿性で発症するのに対し、クラミジア性は生後5〜12日（5〜14日とする資料もある）とやや遅れて軽度〜中等度の粘液膿性 mucopurulent 粘液膿性（mucopurulent） mucopurulent（粘液膿性） で発症する——出生後の日数から原因菌の見当がつく²。

診断

• NAATが第一選択：最適な検体は男性の初尿 first-void urine初尿（first-void urine） first-void urine（初尿）、女性の腟スワブ swab スワブ（swab） swab（スワブ） で、自己採取の腟スワブ swab スワブ（swab） swab（スワブ） は医療者採取と感度・特異度が同等である²。曝露部位に応じ頸管・直腸・咽頭スワブ swab スワブ（swab） swab（スワブ） も提出する
• PIDを疑う下腹部痛・頸部移動痛cervical motion tenderness頸部移動痛（cervical motion tenderness）cervical motion tenderness（頸部移動痛）・子宮/付属器圧痛adnexal tenderness 付属器圧痛（adnexal tenderness）adnexal tenderness（付属器圧痛） があれば、単純な頸管炎 cervicitis 頸管炎（cervicitis） cervicitis（頸管炎） として扱わずPIDの評価に進む
• ⚠️ 治療後4週未満のNAATは死菌の核酸を検出し偽陽性となりうるため、合併症のない非妊娠例にルーチンの早期治癒判定は不要
• NAATでクラミジア・淋菌がいずれも陰性の症候性尿道炎では、Mycoplasma genitalium（マクロライド耐性macrolide resistance マクロライド耐性（macrolide resistance）macrolide resistance（マクロライド耐性） が多い）・Trichomonas vaginalis・HSVHSV（herpes simplex virus）を鑑別する

治療と予防

💡 なぜドキシサイクリンが第一選択になったのか。 アジスロマイシンとの比較試験のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で男性の微生物学的な治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） がアジスロマイシンで多く、直腸感染ではドキシサイクリンの方が有効だった（MSMMSM（men who have sex with men）の直腸感染の無作為化試験で治癒率100%対74%）。女性の性器感染では直腸にも菌がいることが多く、性行為歴からは予測できないため、直腸まで確実に効くドキシサイクリンが優先される。妊娠中はドキシサイクリンを避け（第2・第3三半期third trimester 第3三半期（third trimester）third trimester（第3三半期） で歯の着色のおそれ）、エリスロマイシンerythromycin エリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン） は消化器症状による服薬中断 medication discontinuation (nonadherence) 服薬中断（medication discontinuation (nonadherence)） medication discontinuation (nonadherence)（服薬中断） が多いため推奨されなくなった²。

• パートナー管理：直近60日間の性的パートナー sexual partner 性的パートナー（sexual partner） sexual partner（性的パートナー） を評価し、検査結果を待たず治療することがある。7日間治療の完了、または単回治療後7日間経過とパートナー治療完了まで性交を避ける
• 再感染reinfection 再感染（reinfection）reinfection（再感染） が多いため、治療約3か月後に再検査する。妊婦だけは例外的に、治療後約4週でNAATによる治癒確認検査 test of cure 治癒確認検査（test of cure） test of cure（治癒確認検査） も行う（母子に重い後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） を残しうるため）
• 過去12か月に梅毒・クラミジア・淋菌感染症Gonorrhea 淋菌感染症（Gonorrhea）Gonorrhea（淋菌感染症） のいずれかの細菌性STIと診断されたMSM・トランスジェンダー女性には、性交後72時間以内にドキシサイクリン200 mgを自己内服する曝露後予防を、共有意思決定shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共有意思決定） のうえで処方することが米国で推奨されている。3件の大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） でクラミジアと梅毒は70%超、淋菌感染症Gonorrhea 淋菌感染症（Gonorrhea）Gonorrhea（淋菌感染症） は約50%減少した⁴
• ワクチンは実用化されていない

まとめ

• D-K血清型は先進国最多の細菌性STI起因菌。基本小体elementary body, EB 基本小体（elementary body, EB）elementary body, EB（基本小体） （感染型・細胞外）↔網様体（増殖型・細胞内）の二相性ライフサイクル bi-phasic life cycle 二相性ライフサイクル（bi-phasic life cycle） bi-phasic life cycle（二相性ライフサイクル） と、ペプチドグリカンが分裂面にわずかしかない（βラクタム系は殺菌の主力にならず持続感染 persistent infection 持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染） 型を誘導する）性質はC. trachomatis全血清型に共通する。
• 無症候率が高く、未治療のまま上行すると男性は精巣上体炎 epididymitis精巣上体炎（epididymitis） epididymitis（精巣上体炎）、女性はPID→卵管性不妊 tubal infertility卵管性不妊（tubal infertility） tubal infertility（卵管性不妊）・異所性妊娠ectopic pregnancy 異所性妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（異所性妊娠） に至る。
• 淋菌の膿性分泌物 purulent discharge 膿性分泌物（purulent discharge） purulent discharge（膿性分泌物） と対照的な水様性分泌物watery discharge水様性分泌物（watery discharge）watery discharge（水様性分泌物）が手がかり。新生児結膜炎neonatal conjunctivitis 新生児結膜炎（neonatal conjunctivitis）neonatal conjunctivitis（新生児結膜炎） はクラミジア性が淋菌性より発症が遅い（生後5〜12日と2〜5日）。
• 性感染反応性関節炎sexually acquired reactive arthritis, SARA 性感染反応性関節炎（sexually acquired reactive arthritis, SARA）sexually acquired reactive arthritis, SARA（性感染反応性関節炎） （関節炎・尿道炎・結膜炎の古典的3徴）は免疫反応が中心の合併症だが、滑膜にクラミジアの持続感染 persistent infection 持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染） 型が存在するとの報告もある。
• 診断はNAATが第一選択で、検体は男性は初尿 first-void urine初尿（first-void urine） first-void urine（初尿）、女性は腟スワブ swab スワブ（swab） swab（スワブ） が最適。治療後4週未満の検査は死菌核酸による偽陽性に注意。
• 治療はドキシサイクリン7日間が第一選択（直腸感染にも確実に効く）。アジスロマイシン単回は服薬困難例の代替で直腸感染では劣る。妊婦はアジスロマイシン単回（代替アモキシシリン）で、治療後4週の治癒確認を行う。パートナー治療と3か月後再検査まで完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） する。