Mycoplasma pneumoniae

🧠 全体像：M. pneumoniaeを理解する鍵は「そもそも細胞壁を持たない」という一点——ペプチドグリカンが存在しないためグラム染色は原理的に不可能で、βラクタム系・グリコペプチド系Glycopeptides グリコペプチド系（Glycopeptides）Glycopeptides（グリコペプチド系） は標的が無いので効かない。同じ「染色されない」でも結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）（壁が厚すぎて染まらない）とは理由が正反対である点を押さえておくと、この属の性質がすべて筋道立って理解できる。壁の代わりに膜へコレステロールを組み込んで強度を保つため、培養にもステロールを要求する。

微生物学的な特徴

💡 細胞壁がない＝βラクタム系が構造的に無効。 ペニシリン・セファロスポリンは細胞壁（ペプチドグリカン）合成を阻害する薬剤だが、標的そのものが存在しないため理屈の上で最初から効くはずがない。培養にステロールを要求するのも、壁の代わりに膜自体の強度をステロールで補っているためである。

病原性の仕組み

flowchart TD
    A["M. pneumoniae 吸入感染"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='P1 adhesin protein'>P1蛋白</span>で呼吸器上皮に接着"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydrogen peroxide'>過酸化水素</span>・細胞傷害性酵素産生<br>→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucociliary clearance'>線毛運動</span>阻害"]
    C --> D["上皮壊死・非定型肺炎<br>（持続する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dry cough'>乾性咳嗽</span>）"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superantigen'>スーパー抗原</span>様作用<br>IL-1・IL-6・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor necrosis factor-alpha'>TNF-α</span>誘導"]
    E --> F["肺外症状：溶血・発疹・神経症状など"]

• 表面寄生体surface parasite表面寄生体（surface parasite）surface parasite（表面寄生体）——組織侵入性はなく、多くの代謝酵素 metabolic enzyme (metabolizing enzyme) 代謝酵素（metabolic enzyme (metabolizing enzyme)） metabolic enzyme (metabolizing enzyme)（代謝酵素） を欠くため寄生的な生活様式をとる
• P1蛋白P1 adhesin proteinP1蛋白（P1 adhesin protein）P1 adhesin protein（P1蛋白）を介して呼吸器上皮に接着し、過酸化水素hydrogen peroxide過酸化水素（hydrogen peroxide）hydrogen peroxide（過酸化水素）・スーパーオキシドsuperoxideスーパーオキシド（superoxide）superoxide（スーパーオキシド）・細胞傷害性酵素で線毛運動 mucociliary clearance 線毛運動（mucociliary clearance） mucociliary clearance（線毛運動） を障害、上皮を壊死させる
• スーパー抗原superantigen スーパー抗原（superantigen）superantigen（スーパー抗原） 様にIL-1・IL-6・TNF-αTNF-α（tumor necrosis factor-alpha）の産生を誘導し、肺外症状の一因になる

⭐ 寒冷凝集素cold agglutinin 寒冷凝集素（cold agglutinin）cold agglutinin（寒冷凝集素） はIgM型の自己抗体で、赤血球のI抗原 I antigen I抗原（I antigen） I antigen（I抗原） に対して作られる。 低温（約4℃）で赤血球を凝集させる現象を利用した診断法だが感度・特異度が低く現在はほぼ用いられない。ただし臨床的には溶血性貧血を起こしうる点が重要で、若年患者の非定型肺炎に貧血・黄疸を伴えば想起 retrieval 想起（retrieval） retrieval（想起） する。

感染経路と疫学

• 伝播経路：飛沫感染（吸入エアロゾル aerosolエアロゾル（aerosol） aerosol（エアロゾル））
• 好発年齢：学童期の小児と若年成人に多い¹
• 好発環境：学校・軍隊の新兵 military recruits 新兵（military recruits） military recruits（新兵） 訓練施設・学生寮など集団生活環境
• 流行の周期：常在的な発生に加え、世界的に3〜7年間隔で流行を繰り返す

起こす疾患

診断

治療

細胞壁合成阻害薬cell wall synthesis inhibitors 細胞壁合成阻害薬（cell wall synthesis inhibitors）cell wall synthesis inhibitors（細胞壁合成阻害薬） （βラクタム系・グリコペプチド系Glycopeptidesグリコペプチド系（Glycopeptides）Glycopeptides（グリコペプチド系））は本質的に無効。

• マクロライド系（アジスロマイシン、クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン））が第一選択。MICMIC（minimum inhibitory concentration）が低く毒性が少なく、幼児にも禁忌が無いことが理由で、クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） 7〜14日またはアジスロマイシン5日が各国の指針で用いられる¹
• テトラサイクリン系（ドキシサイクリン、ミノサイクリンminocyclineミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン））——耐性時の代替。7〜14日投与
• フルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）（主にレボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）、ほかにモキシフロキサシンmoxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン））も有効。7〜14日投与

⚠️ マクロライド耐性macrolide resistance マクロライド耐性（macrolide resistance）macrolide resistance（マクロライド耐性） は地域差が大きく、東アジアを含む西太平洋地域で突出して高い。 耐性は23S rRNAのペプチジルトランスフェラーゼ peptidyl transferase ペプチジルトランスフェラーゼ（peptidyl transferase） peptidyl transferase（ペプチジルトランスフェラーゼ） 領域の点変異（大半がA2063G）による高度耐性である。2021年までの研究を統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、耐性の割合は西太平洋地域53.4%、南北アメリカ地域8.4%、欧州地域5.1%で、小児のみの研究（37.0%）で成人のみの研究より高かった²。日本でも2024年の流行期に、ある小児病院の陽性例の86.4%が耐性だった（単一施設の値であり、全国値ではない）³。マクロライドで治療反応が乏しい場合はテトラサイクリン系・フルオロキノロン系fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系） への切り替えを検討する。

⚠️ 小児では代替薬に年齢の制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） がある。 テトラサイクリン系は8歳未満、フルオロキノロン系fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系） は小児で原則禁忌とされてきた。日本ではトスフロキサシンの小児用製剤が肺炎マイコプラズマ Mycoplasma pneumoniae 肺炎マイコプラズマ（Mycoplasma pneumoniae） Mycoplasma pneumoniae（肺炎マイコプラズマ） に適応を持つなど国内固有の位置づけがあるので、詳細はマイコプラズマ肺炎Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia)マイコプラズマ肺炎（Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia)）Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia)（マイコプラズマ肺炎）の治療の節を参照する。

まとめ

• 細胞壁を持たない最小の自己増殖可能な細菌で、グラム染色不可・βラクタム系は構造的に無効。膜はコレステロールで安定化する。
• P1蛋白P1 adhesin protein P1蛋白（P1 adhesin protein）P1 adhesin protein（P1蛋白） による接着と線毛運動障害 ciliary dyskinesia 線毛運動障害（ciliary dyskinesia） ciliary dyskinesia（線毛運動障害） が非定型肺炎（“歩く肺炎 walking pneumonia 歩く肺炎（walking pneumonia） walking pneumonia（歩く肺炎） ”）を、スーパー抗原superantigen スーパー抗原（superantigen）superantigen（スーパー抗原） 様作用が肺外症状（溶血性貧血・皮疹・神経症状）を引き起こす。
• 診断はPCRが現行のゴールドスタンダード gold standardゴールドスタンダード（gold standard） gold standard（ゴールドスタンダード）。寒冷凝集反応cold agglutinin test 寒冷凝集反応（cold agglutinin test）cold agglutinin test（寒冷凝集反応） は感度・特異度が低く現在はほぼ用いられない。
• 治療はマクロライド系が第一選択だが、東アジアを含む西太平洋地域を中心にマクロライド耐性 macrolide resistance マクロライド耐性（macrolide resistance） macrolide resistance（マクロライド耐性） が高率で（欧米は1割未満）、テトラサイクリン系・フルオロキノロン系fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系） が代替となる。