Mycoplasma genitalium

🧠 全体像：M. genitaliumはM. pneumoniaeと同じ「細胞壁を持たない」属の泌尿生殖器版だが、臨床上の最大の論点は病原性そのものより薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR 薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性） の急速な拡大にある。培養がほぼ不可能なため長らく見過ごされてきたが、核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） の普及で淋菌・クラミジア陰性の非淋菌性尿道炎 nongonococcal urethritis, NGU 非淋菌性尿道炎（nongonococcal urethritis, NGU） nongonococcal urethritis, NGU（非淋菌性尿道炎） の重要な原因であることが分かってきた菌であり、初回治療の失敗がそのまま耐性拡大に直結するという臨床判断が問われる。

微生物学的な特徴

Mycoplasma属に共通する性質（細胞壁を欠く、コレステロールを膜に組み込む、グラム染色不可）はM. pneumoniaeのノートを参照。本種に固有の特徴は発育が極めて緩徐な点で、標準培地での分離培養は数か月を要し実務的には不可能に近い——このため診断は核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）が実質的な唯一の手段になる。

病原性の仕組み

先端の接着オルガネラ tip organelle 接着オルガネラ（tip organelle） tip organelle（接着オルガネラ） を介して尿道・頸管上皮に接着し、上皮細胞への侵入・細胞内寄生も可能とされる。慢性・持続感染persistent infection 持続感染（persistent infection）persistent infection（持続感染） を起こしやすく、無症候性のまま保菌が続くことも多い。

感染経路と疫学

• 性行為感染症sexually transmitted disease (STD) 性行為感染症（sexually transmitted disease (STD)）sexually transmitted disease (STD)（性行為感染症） として伝播する
• 淋菌・クラミジアと重複感染 superinfection 重複感染（superinfection） superinfection（重複感染） することがあり、単独の検査では見逃されやすい
• 有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は集団によって大きく異なる。無作為抽出random sampling 無作為抽出（random sampling）random sampling（無作為抽出） した一般集団では開発度の高い国で1.3%、開発度の低い国で3.9%、妊婦0.9%、地域在住の男性同性間性交渉者 men who have sex with men 男性同性間性交渉者（men who have sex with men） men who have sex with men（男性同性間性交渉者） 3.2%、地域在住の女性性風俗従事者15.9%と推定されている¹
• 一般集団・妊婦・無症候の受診者での有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は低く、これらの層へ検査を広げることは支持されていない¹——検査は症状のある尿道炎・頸管炎cervicitis 頸管炎（cervicitis）cervicitis（頸管炎） や治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） 例に絞るという考え方になる。米国の指針も無症候者のスクリーニングと性器外検体の検査を推奨せず、反復性の尿道炎の男性・反復性の頸管炎 cervicitis 頸管炎（cervicitis） cervicitis（頸管炎） の女性に検査を行い、骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID 骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患） では検査を考慮するとしている²

起こす疾患

診断

• 核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）が実用的な診断法。米国では尿・尿道・外尿道口external urethral meatus外尿道口（external urethral meatus）external urethral meatus（外尿道口）・子宮頸管cervical canal (uterine cervix)子宮頸管（cervical canal (uterine cervix)）cervical canal (uterine cervix)（子宮頸管）・膣の検体を対象に承認されている²。培養は時間がかかりすぎるため実施しない
• 耐性検査が可能な施設では、治療前に23S rRNA遺伝子rRNA gene rRNA遺伝子（rRNA gene）rRNA gene（rRNA遺伝子） のマクロライド耐性 macrolide resistance マクロライド耐性（macrolide resistance） macrolide resistance（マクロライド耐性） 変異を検査し、これに基づいて薬剤を選ぶ「耐性ガイド治療resistance-guided therapy耐性ガイド治療（resistance-guided therapy）resistance-guided therapy（耐性ガイド治療）」が推奨される
• ⚠️ ただし耐性マーカーの検査はどこでも使えるわけではない。米国では耐性マーカーの検査が商業的に利用できないとされており²、実務では「耐性検査ができない前提」の経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を組む必要がある

治療

⚠️ マクロライド耐性macrolide resistance マクロライド耐性（macrolide resistance）macrolide resistance（マクロライド耐性） が広く拡大しており、単純なアジスロマイシン単回投与はもはや標準治療ではない。 耐性の広がりには地域差が大きい——2018〜21年に採取された検体を統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では世界全体のマクロライド耐性 macrolide resistance マクロライド耐性（macrolide resistance） macrolide resistance（マクロライド耐性） が33.3%（95% CI 27.2〜39.7）、フルオロキノロン耐性fluoroquinolone resistance フルオロキノロン耐性（fluoroquinolone resistance）fluoroquinolone resistance（フルオロキノロン耐性） が13.3%、両クラス耐性が6.5%で、西太平洋・米州では緩やかに低下した一方で欧州では上昇していた³。一方、米国CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）は治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） とよく相関する耐性の分子マーカー molecular marker 分子マーカー（molecular marker） molecular marker（分子マーカー） の保有率を米国・カナダ・西欧・オーストラリアで44〜90%としている²——「世界平均」と「高所得国の性感染症診療の現場」では見える数字が違う点に注意する。

米国の推奨レジメン²：

💡 どのレジメンもドキシサイクリンから始まるのが要点。 ドキシサイクリンは初期の経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） として菌量を減らし、続く薬による菌の排除を容易にするために置かれている²——2剤を順に使う形は「効かない薬を足す」のではなく、前段で菌を減らしてから本命を当てる組み方である。この耐性ガイド治療resistance-guided therapy 耐性ガイド治療（resistance-guided therapy）resistance-guided therapy（耐性ガイド治療） は治癒率90%超を示しており、マクロライド耐性macrolide resistance マクロライド耐性（macrolide resistance）macrolide resistance（マクロライド耐性） 検査が使えるなら常に優先する²。

⚠️ アジスロマイシン1 g単回が退けられた理由は「効かない」だけではない。 マクロライド感受性の感染をこの用法で治療すると、10〜12%の症例で耐性株集団が選択されてしまう——治療そのものが耐性を作る²。

• 症状が続く尿道炎・頸管炎cervicitis頸管炎（cervicitis）cervicitis（頸管炎）・骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID 骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患） でM. genitaliumが検出された場合はモキシフロキサシン moxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin） moxifloxacin（モキシフロキサシン） で治療する²
• 推奨レジメンで治療した無症候の人に治癒確認検査 test of cure 治癒確認検査（test of cure） test of cure（治癒確認検査） は推奨されない²
• ⚠️ パートナーへの対応は「必須」ではない。症状のある感染者のパートナーは検査し陽性なら治療してよいが、パートナー治療で再感染 reinfection 再感染（reinfection） reinfection（再感染） が減るかを確かめた研究はないとされている²

まとめ

• 細胞壁を持たないためβラクタム系は無効。培養がほぼ不可能で核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） が診断の中心。
• 淋菌・クラミジア陰性の非淋菌性尿道炎 nongonococcal urethritis, NGU 非淋菌性尿道炎（nongonococcal urethritis, NGU） nongonococcal urethritis, NGU（非淋菌性尿道炎） の重要な原因菌で、骨盤内炎症性疾患pelvic inflammatory disease, PID骨盤内炎症性疾患（pelvic inflammatory disease, PID）pelvic inflammatory disease, PID（骨盤内炎症性疾患）にも関与する。
• 一般集団の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は開発度の高い国で1.3%・低い国で3.9%だが、地域在住の女性性風俗従事者では15.9%と集団差が大きく、無症候者への検査拡大は支持されていない¹。
• マクロライド耐性macrolide resistance マクロライド耐性（macrolide resistance）macrolide resistance（マクロライド耐性） が広く拡大しており、耐性ガイド治療resistance-guided therapy 耐性ガイド治療（resistance-guided therapy）resistance-guided therapy（耐性ガイド治療） （ドキシサイクリン7日間→感受性ならアジスロマイシン計2.5 g、耐性ならモキシフロキサシン moxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin） moxifloxacin（モキシフロキサシン） 7日間）が現行の標準アプローチ²。
• 耐性率は世界平均で33.3%³、高所得国の性感染症診療では44〜90%²と、どの集団の数字かで大きく変わる。
• 単純な単回アジスロマイシン投与は耐性選択のリスクがあり、もはや標準治療ではない。