Mycobacterium ulcerans

🧠 全体像：M. ulceransは水系環境から皮膚の小さな傷を通じて感染し、免疫を回避しながら壊死を広げる外毒素（マイコラクトンmycolactoneマイコラクトン（mycolactone）mycolactone（マイコラクトン））によって特徴的な無痛性の潰瘍——Buruli潰瘍Buruli ulcerBuruli潰瘍（Buruli ulcer）Buruli ulcer（Buruli潰瘍）——を作る。同じ環境由来のNTMNTM（nontuberculous mycobacteria）だが、MACのように免疫不全者を選んで侵すのではなく、免疫正常な小児・若年者が主な患者層である点が対照的である。

微生物学的な特徴

RunyonIII群（緩徐発育・非発色性rarely pigmented非発色性（rarely pigmented）rarely pigmented（非発色性））に分類される。分類の枠組みはMACMAC（Mycobacterium avium complex）のノートを参照。他の抗酸菌と同じくグラム染色不可・Ziehl-Neelsen陽性で、発育は極めて緩徐（培養に数か月を要することもある）。至適発育温度optimal growth temperature 至適発育温度（optimal growth temperature）optimal growth temperature（至適発育温度） が29〜33℃とやや低く、これも皮膚に病変が限局する一因となる。

病原性の仕組み

最大の特徴はマイコラクトンmycolactoneマイコラクトン（mycolactone）mycolactone（マイコラクトン）という脂質性の外毒素を産生することである。

• 細胞毒性cytotoxicity 細胞毒性（cytotoxicity）cytotoxicity（細胞毒性） ：ケラチノサイト keratinocyteケラチノサイト（keratinocyte） keratinocyte（ケラチノサイト）・線維芽細胞・脂肪細胞adipocyte 脂肪細胞（adipocyte）adipocyte（脂肪細胞） を壊死させ、皮下組織を広範に破壊する
• 免疫抑制作用immunosuppressive effect 免疫抑制作用（immunosuppressive effect）immunosuppressive effect（免疫抑制作用） ：局所の免疫細胞 immune cell 免疫細胞（immune cell） immune cell（免疫細胞） の遊走・活性化を抑え込む
• 神経障害作用neurotoxic effect神経障害作用（neurotoxic effect）neurotoxic effect（神経障害作用）：末梢神経を障害し痛覚を消失させる——広範な組織破壊があるにもかかわらず病変はほぼ無痛という臨床上の特徴を生む

💡 無痛性の広範な潰瘍という組み合わせが診断のヒントになる。 通常、これほどの組織破壊は激痛を伴うはずだが、マイコラクトンmycolactone マイコラクトン（mycolactone）mycolactone（マイコラクトン） が局所の知覚神経 sensory nerve 知覚神経（sensory nerve） sensory nerve（知覚神経） を障害するため患者は痛みを訴えにくく、受診が遅れて病変がさらに拡大するという悪循環が生じる。

感染経路と疫学

• 病原巣reservoir 病原巣（reservoir）reservoir（病原巣） ：水系環境（停滞した淡水 fresh water淡水（fresh water） fresh water（淡水）・湿地帯）。水生昆虫が媒介する可能性が示唆されている
• 感染経路は正確には未確定だが、外傷・虫刺されinsect bite 虫刺され（insect bite）insect bite（虫刺され） など皮膚の微小な破綻を介して環境中の菌が侵入すると考えられている
• 西アフリカ・中央アフリカの熱帯地域に集中し、水辺での生活・農作業を行う小児・若年者に多い。結核・ハンセン病leprosy ハンセン病（leprosy）leprosy（ハンセン病） に次いで頻度の高い抗酸菌感染症とされる

起こす疾患：Buruli潰瘍

• 初期病変initial lesion 初期病変（initial lesion）initial lesion（初期病変） は無痛性の皮下結節・硬結induration 硬結（induration）induration（硬結） として始まり、進行すると中心が潰瘍化 ulceration 潰瘍化（ulceration） ulceration（潰瘍化） する
• 潰瘍は皮下を広範に侵食するポケット状の弱毛化した辺縁を持つのが特徴で、放置すると筋膜・骨にまで達し、関節拘縮joint contracture関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮）・四肢変形limb deformity 四肢変形（limb deformity）limb deformity（四肢変形） などの重い機能障害を残す

診断

病変部からのスワブ swabスワブ（swab） swab（スワブ）・生検検体でのPCR（IS2404標的）が最も感度が高く、WHOWHO（World Health Organization）推奨の標準検査。抗酸菌塗抹acid-fast smear抗酸菌塗抹（acid-fast smear）acid-fast smear（抗酸菌塗抹）・培養・組織病理histopathology 組織病理（histopathology）histopathology（組織病理） （壊死とマイコラクトン mycolactone マイコラクトン（mycolactone） mycolactone（マイコラクトン） による特徴的な脂肪壊死 fat necrosis 脂肪壊死（fat necrosis） fat necrosis（脂肪壊死） 像）を併用する。

治療

• リファンピシン＋クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）の8週間経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） がWHO推奨の第一選択（かつての注射薬ストレプトマイシン streptomycin ストレプトマイシン（streptomycin） streptomycin（ストレプトマイシン） 併用から移行済み）
• 進行病変progressive disease, PD進行病変（progressive disease, PD）progressive disease, PD（進行病変）・変形合併例では外科的デブリードマン surgical debridement外科的デブリードマン（surgical debridement） surgical debridement（外科的デブリードマン）・植皮skin grafting 植皮（skin grafting）skin grafting（植皮） を要することがある
• リハビリテーションによる関節拘縮 joint contracture 関節拘縮（joint contracture） joint contracture（関節拘縮） の予防が機能予後を左右する

まとめ

• Runyon III群のNTMで、西アフリカ・中央アフリカの水辺に集中する。
• 外毒素マイコラクトンmycolactoneマイコラクトン（mycolactone）mycolactone（マイコラクトン）が組織壊死 tissue necrosis 組織壊死（tissue necrosis） tissue necrosis（組織壊死） と免疫抑制に加え神経障害による無痛化を引き起こし、「広範な破壊なのに痛みが乏しい」という臨床像を作る。
• 診断はPCR（IS2404）が標準。治療はリファンピシン＋クラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） の8週間経口投与 oral経口投与（oral） oral（経口投与）。
• 免疫不全者を選ぶMACとは対照的に、免疫正常な小児・若年者が主な患者層。