ヒト結核の起因菌、らい菌

🧠 結核菌Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌） もらい菌 Mycobacterium leprae らい菌（Mycobacterium leprae） Mycobacterium leprae（らい菌） も「マクロファージの中に隠れる」抗酸菌だが、病気の姿を決めるのは菌ではなく宿主の細胞性免疫の強さである。 結核では一次感染 primary infection 一次感染（primary infection） primary infection（一次感染） の多くが肉芽腫に封じ込められ潜伏化するが、CMIが弱る（HIVHIV（human immunodeficiency virus）・高齢・悪性腫瘍）と再活性化する。らい病では同じ二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） がより鮮明で、強いTH1優位のCMIは類結核型tuberculoid leprosy類結核型（tuberculoid leprosy）tuberculoid leprosy（類結核型）（菌量少・病変限局）を、弱いCMI・TH2優位の液性免疫 humoral immunity 液性免疫（humoral immunity） humoral immunity（液性免疫） はらい腫型lepromatous leprosyらい腫型（lepromatous leprosy）lepromatous leprosy（らい腫型）（菌量多・全身播種systemic dissemination全身播種（systemic dissemination）systemic dissemination（全身播種））を生む。「CMIの強弱が病型を決める」という1本の軸で両疾患を並べて読む。

結核菌

形態・生化学的性状

病原性因子

• 病原巣reservoir 病原巣（reservoir）reservoir（病原巣） ：ヒトの肺
• 伝播経路：感染性の肺・気道・喉頭結核患者が排出した微小な飛沫核 droplet nuclei 飛沫核（droplet nuclei） droplet nuclei（飛沫核） を吸入する空気感染airborne transmission空気感染（airborne transmission）airborne transmission（空気感染）。換気不良の屋内、長時間・近距離の曝露ほど伝播リスクが高い
• 通性細胞内寄生facultative intracellular通性細胞内寄生（facultative intracellular）facultative intracellular（通性細胞内寄生）——最も重要な病原因子 virulence factor病原因子（virulence factor） virulence factor（病原因子）。マクロファージ内で増殖する

💡 肉芽腫は「封じ込め」であって「排除」ではない。 コード因子cord factor コード因子（cord factor）cord factor（コード因子） が誘導する肉芽腫は結核菌 Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis） Mycobacterium tuberculosis（結核菌） の拡散を防ぐ宿主側の防御反応だが、菌自体はその中で生存し続ける——これが潜伏感染として何年も体内に留まる理由である。

臨床像：結核

二次結核Post-primary TB 二次結核（Post-primary TB）Post-primary TB（二次結核） の肺外病変 extra-pulmonary TB 肺外病変（extra-pulmonary TB） extra-pulmonary TB（肺外病変） ：

• Pott病Pott diseasePott病（Pott disease）Pott disease（Pott病）（脊椎カリエスspinal caries脊椎カリエス（spinal caries）spinal caries（脊椎カリエス））：結核性脊椎炎 tuberculous spondylitis 結核性脊椎炎（tuberculous spondylitis） tuberculous spondylitis（結核性脊椎炎） により疼痛、冷膿瘍cold abscess冷膿瘍（cold abscess）cold abscess（冷膿瘍）、脊椎変形spinal deformity脊椎変形（spinal deformity）spinal deformity（脊椎変形）、神経圧迫nerve compression 神経圧迫（nerve compression）nerve compression（神経圧迫） へ進展しうる
• 脳底部髄膜炎meningitis basilaris脳底部髄膜炎（meningitis basilaris）meningitis basilaris（脳底部髄膜炎）：髄膜の漿液性炎症
• 結核腫tuberculoma結核腫（tuberculoma）tuberculoma（結核腫）：肉芽腫性腫瘤（中枢神経に多いが肺にも生じる）。画像上、腫瘍などの占拠性病変 mass lesion 占拠性病変（mass lesion） mass lesion（占拠性病変） と紛らわしい

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mycobacterium tuberculosis'>結核菌</span>感染（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airborne transmission'>空気感染</span>）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Primary TB'>一次結核</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Ghon complex'>Ghon複合体</span>（中/下葉＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hilar lymph node'>肺門リンパ節</span>）"]
  B --> C["多くは線維化・石灰化し潜伏感染へ<br>（無症状・PPD陽性）"]
  C --> D["一部が再活性化<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus'>HIV</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumour necrosis factor'>TNF</span>阻害薬・移植などでリスク上昇）"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Post-primary TB'>二次結核</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper lobe'>上葉</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='apex of the lung'>肺尖部</span>、喀血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='night sweats'>盗汗</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cachexia'>悪液質</span>"]
  D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrapulmonary tuberculosis'>肺外結核</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Pott disease'>Pott病</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='meningitis basilaris'>脳底部髄膜炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tuberculoma'>結核腫</span>"]
  B -.-> G["全身性（粟粒）結核<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematogenous dissemination'>血行播種</span>→生命を脅かす<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiorgan involvement'>多臓器病変</span>"]
  D -.-> G

診断

活動性肺結核を疑った時点で空気予防策 airborne precautions 空気予防策（airborne precautions） airborne precautions（空気予防策） を開始し、呼吸器検体をWHOWHO（World Health Organization）推奨迅速分子検査 rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test） rapid molecular test（迅速分子検査）、塗抹、培養へ提出する。迅速分子検査rapid molecular test 迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査） は初期検査として結核菌群 Mycobacterium tuberculosis complex 結核菌群（Mycobacterium tuberculosis complex） Mycobacterium tuberculosis complex（結核菌群） とリファンピシン耐性などを評価するが、培養と薬剤感受性試験 antimicrobial susceptibility testing 薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing） antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験） も省略しない¹。

TSTとIGRAIGRA（interferon-gamma release assay）は結核菌 Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis） Mycobacterium tuberculosis（結核菌） への免疫応答を示す検査で、活動性結核active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核） と結核感染 TB infection 結核感染（TB infection） TB infection（結核感染） を区別できない。陽性時は症状、画像、微生物検査で活動性疾患を除外する。

⚠️ 迅速分子検査rapid molecular test 迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査） が陰性でも結核は否定できない。 培養を基準にしたメタ分析では、Xpert MTB/RIFの感度は全体で85%（特異度98%）だが、塗抹陰性・培養陽性例に限ると67%まで落ちる²。感度を上げたXpert Ultraでも、2025年更新版のメタ分析で感度90.7%（特異度94.8%、32研究12,529例、確実性は高い）にとどまり、⚠️ 塗抹陰性・培養陽性例では80.7%まで落ちる³。「迅速分子検査rapid molecular test 迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査） は初期検査だが、培養と薬剤感受性試験 antimicrobial susceptibility testing 薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing） antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験） の代わりにはならない」のはこの数値のためである。

治療

感受性が不明な単剤治療や不規則な服薬は耐性選択につながるため、治療開始時から複数の有効薬を併用し、迅速耐性検査と培養・感受性結果で調整する。

ストレプトマイシンstreptomycin ストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン） を全例の第一選択に含める「RIPES」や、注射薬を軸にした画一的長期治療は現行標準ではない。髄膜炎、骨関節結核osteoarticular tuberculosis骨関節結核（osteoarticular tuberculosis）osteoarticular tuberculosis（骨関節結核）、妊娠、HIV、腎肝障害では薬剤・期間・補助療法adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法） を個別化する。

予防

• BCGワクチン（Bacillus Calmette-Guérin）：M. bovis由来の弱毒生ワクチン attenuated live viral vaccines弱毒生ワクチン（attenuated live viral vaccines） attenuated live viral vaccines（弱毒生ワクチン）。乳幼児の結核性髄膜炎 tuberculous meningitis結核性髄膜炎（tuberculous meningitis） tuberculous meningitis（結核性髄膜炎）・粟粒結核miliary tuberculosis 粟粒結核（miliary tuberculosis）miliary tuberculosis（粟粒結核） など重症病型を減らすが、感染や肺結核を完全には防がない。接種時期と適応は国の予防接種 Vaccination 予防接種（Vaccination） Vaccination（予防接種） 制度に従い、重度免疫不全severe immunosuppression 重度免疫不全（severe immunosuppression）severe immunosuppression（重度免疫不全） では接種しない
• 結核予防治療 preventive treatment 予防治療（preventive treatment） preventive treatment（予防治療） ：活動性結核 active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis） active tuberculosis（活動性結核） を除外したうえで行う。WHOは6H/9H（イソニアジドisoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド） 6か月または9か月）、3HP（イソニアジドisoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド） ＋リファペンチン rifapentine リファペンチン（rifapentine） rifapentine（リファペンチン） 週1回3か月）、3HR（イソニアジドisoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド） ＋リファンピシン連日3か月）をHIV感染の有無を問わず推奨し、1HP（イソニアジドisoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド） ＋リファペンチン rifapentine リファペンチン（rifapentine） rifapentine（リファペンチン） 連日1か月）と4R（リファンピシン4か月）を代替と位置づける⁷。この中から感染源の感受性、年齢、妊娠、HIV治療、薬物相互作用に応じて選ぶ。リファンピシンを使えない場合は6か月以上のイソニアジド isoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド） が最も適した選択肢になりうる。MDR/RR-TB患者の接触者 contacts 接触者（contacts） contacts（接触者） には6か月のレボフロキサシン levofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン） を用いる⁷

その他の抗酸菌

非結核性抗酸菌nontuberculous mycobacteria, NTM非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌）は臨床像が結核と類似するが別属の話であり、本項の結核菌群 Mycobacterium tuberculosis complex 結核菌群（Mycobacterium tuberculosis complex） Mycobacterium tuberculosis complex（結核菌群） とは区別する。

らい菌

形態・生化学的性状

💡 ハンセン病leprosy ハンセン病（leprosy）leprosy（ハンセン病） の起因菌は1種とは限らない。 2008年、びまん性らい腫型 lepromatous leprosy らい腫型（lepromatous leprosy） lepromatous leprosy（らい腫型） ハンセン病 leprosy ハンセン病（leprosy） leprosy（ハンセン病） （メキシコ・カリブ海地域に多い病型）で死亡した2例から、16S rRNA遺伝子rRNA gene rRNA遺伝子（rRNA gene）rRNA gene（rRNA遺伝子） が2.1%、他の5遺伝子で6〜14%異なる第2の菌種が分離され、Mycobacterium lepromatosisとして提唱された⁸。抗酸染色acid-fast staining 抗酸染色（acid-fast staining）acid-fast staining（抗酸染色） や培養不能性ではM. lepraeと区別できず、鑑別には種特異的PCRPCR（polymerase chain reaction）を要する。試験で問われるのはM. lepraeだが、「らい菌Mycobacterium leprae らい菌（Mycobacterium leprae）Mycobacterium leprae（らい菌） が唯一の起因菌」と断定しない。

病原性因子

• 主な病原巣 reservoir 病原巣（reservoir） reservoir（病原巣） はヒトであり、南北アメリカの一部ではアルマジロ armadillo アルマジロ（armadillo） armadillo（アルマジロ） 由来の人獣共通感染も報告される
• 主な伝播は、未治療患者との長期・濃厚接触による鼻・口からの飛沫 respiratory droplets 飛沫（respiratory droplets） respiratory droplets（飛沫） と考えられている。短時間の接触で容易に広がる感染症ではない
• 潜伏期間incubation period 潜伏期間（incubation period）incubation period（潜伏期間） は平均約5年だが幅が大きく、1年以内から20年後に発症することもある

臨床像：ハンセン病——免疫スペクトラム

⚠️ らい反応lepra reaction らい反応（lepra reaction）lepra reaction（らい反応） は「治療がうまくいっていない」印ではなく、免疫応答の変動による急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） である。 1型（逆転反応——境界群 borderline leprosy 境界群（borderline leprosy） borderline leprosy（境界群） で細胞性免疫が急に強まる）と2型（らい性結節性紅斑erythema nodosum leprosum, ENL らい性結節性紅斑（erythema nodosum leprosum, ENL）erythema nodosum leprosum, ENL（らい性結節性紅斑） ——多菌型 multibacillary, MB 多菌型（multibacillary, MB） multibacillary, MB（多菌型） で免疫複合体が関与）に分かれ、いずれも神経炎 neuronitis 神経炎（neuronitis） neuronitis（神経炎） による不可逆的な機能障害の主因になる。多剤併用療法multidrug therapy (combination chemotherapy) 多剤併用療法（multidrug therapy (combination chemotherapy)）multidrug therapy (combination chemotherapy)（多剤併用療法） は中断せず、副腎皮質ステロイドなどの抗炎症治療 anti-inflammatory therapy 抗炎症治療（anti-inflammatory therapy） anti-inflammatory therapy（抗炎症治療） を速やかに加える⁹。

flowchart TD
  A["Mycobacterium leprae感染<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incubation period'>潜伏期間</span>は平均約5年、幅が大きい）"] --> B{"宿主の細胞性免疫は？"}
  B -->|"強い（TH1優位）"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tuberculoid leprosy'>類結核型</span><br>少数病変・非対称性神経障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lepromin'>レプロミン</span>陽性"]
  B -->|"弱い（TH2優位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='humoral immunity'>液性免疫</span>)"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lepromatous leprosy'>らい腫型</span><br>多数病変・対称性神経障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lepromin'>レプロミン</span>陰性<br>未治療では菌量が多い"]

実務分類と治療

WHOは臨床実務では少菌型 paucibacillary, PB少菌型（paucibacillary, PB） paucibacillary, PB（少菌型）・多菌型multibacillary, MB 多菌型（multibacillary, MB）multibacillary, MB（多菌型） へ分類し、免疫学的スペクトラム名だけで治療期間を決めない。

診断

• 感覚低下sensory loss 感覚低下（sensory loss）sensory loss（感覚低下） を伴う淡色・紅色皮疹、感覚・運動障害を伴う末梢神経肥厚、皮膚スメアskin smear 皮膚スメア（skin smear）skin smear（皮膚スメア） での抗酸菌検出のいずれかを確認する
• 皮膚スメアskin smear 皮膚スメア（skin smear）skin smear（皮膚スメア） は修正抗酸染色 modified acid-fast stain 修正抗酸染色（modified acid-fast stain） modified acid-fast stain（修正抗酸染色） を用い、必要に応じ皮膚生検で神経周囲炎症 perineural inflammation神経周囲炎症（perineural inflammation） perineural inflammation（神経周囲炎症）・肉芽腫と菌量を評価する
• 人工培地では培養不可——マウス足蹠 mouse footpad マウス足蹠（mouse footpad） mouse footpad（マウス足蹠） またはアルマジロ armadillo アルマジロ（armadillo） armadillo（アルマジロ） （体温が低いため）でのみ増殖可能
• レプロミン皮内反応lepromin skin testレプロミン皮内反応（lepromin skin test）lepromin skin test（レプロミン皮内反応）：細胞性免疫と病型分類の参考にはなるが、ハンセン病leprosy ハンセン病（leprosy）leprosy（ハンセン病） の診断検査 diagnostic testing 診断検査（diagnostic testing） diagnostic testing（診断検査） には用いない

予防

• 患者を社会的 social 社会的（social） social（社会的） に隔離せず、早期診断early diagnosis 早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断） とWHO推奨多剤併用療法 multidrug therapy (combination chemotherapy) 多剤併用療法（multidrug therapy (combination chemotherapy)） multidrug therapy (combination chemotherapy)（多剤併用療法） で感染源を治療する
• 家庭・近隣・社会的social 社会的（social）social（社会的） 接触者 contacts 接触者（contacts） contacts（接触者） を診察し、活動性らい・結核などを除外して適格性を確認した接触者 contacts 接触者（contacts） contacts（接触者） には、単回リファンピシンによる曝露後予防を行う

まとめ

• M. tuberculosisはグラム染色で染まりにくい抗酸菌で、マクロファージ内に通性 facultative 通性（facultative） facultative（通性） 寄生（コード因子cord factor コード因子（cord factor）cord factor（コード因子） による肉芽腫誘導、スルファチドsulfatide スルファチド（sulfatide）sulfatide（スルファチド） によるファゴソーム-リソソーム融合 phagosome-lysosome fusion ファゴソーム-リソソーム融合（phagosome-lysosome fusion） phagosome-lysosome fusion（ファゴソーム-リソソーム融合） 阻害）する。
• 一次結核Primary TB 一次結核（Primary TB）Primary TB（一次結核） （Ghon複合体Ghon complexGhon複合体（Ghon complex）Ghon complex（Ghon複合体））の多くは結核感染 TB infection 結核感染（TB infection） TB infection（結核感染） として封じ込められるが、HIV、TNF阻害薬、移植などで発病・再活性化リスクが高まり、血行播種hematogenous dissemination 血行播種（hematogenous dissemination）hematogenous dissemination（血行播種） すれば生命を脅かす粟粒結核 miliary tuberculosis 粟粒結核（miliary tuberculosis） miliary tuberculosis（粟粒結核） となる。
• 結核診断はWHO推奨迅速分子検査 rapid molecular test 迅速分子検査（rapid molecular test） rapid molecular test（迅速分子検査） を初期検査に置き、塗抹、培養、薬剤感受性試験antimicrobial susceptibility testing 薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing）antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験） を組み合わせる。薬剤感受性結核の標準は2HRZE/4HRで、MDR/RR-TBは感受性に基づく短期全経口レジメン all-oral regimen 全経口レジメン（all-oral regimen） all-oral regimen（全経口レジメン） を専門管理する。BCGワクチンはM. bovis由来の弱毒生ワクチン attenuated live viral vaccines 弱毒生ワクチン（attenuated live viral vaccines） attenuated live viral vaccines（弱毒生ワクチン） である。
• M. lepraeは低温を好む偏性細胞内寄生菌 obligate intracellular bacteria 偏性細胞内寄生菌（obligate intracellular bacteria） obligate intracellular bacteria（偏性細胞内寄生菌） で、長期・濃厚接触によって伝播し、幅のある潜伏期を経て発症する。宿主のCMIの強弱が類結核型 tuberculoid leprosy 類結核型（tuberculoid leprosy） tuberculoid leprosy（類結核型） （少数病変・強い細胞性免疫）とらい腫型 lepromatous leprosy らい腫型（lepromatous leprosy） lepromatous leprosy（らい腫型） （多数病変・弱い細胞性免疫）というスペクトラムを決定する。
• 両疾患とも人工培地での分離培養に制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） がある（結核は極めて緩徐、らい菌Mycobacterium leprae らい菌（Mycobacterium leprae）Mycobacterium leprae（らい菌） は培養不能でマウス足蹠 mouse footpadマウス足蹠（mouse footpad） mouse footpad（マウス足蹠）/アルマジロarmadillo アルマジロ（armadillo）armadillo（アルマジロ） が必要）点が診断上の共通の弱点である。