結核

🧠 全体像：結核は結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）群による空気感染 airborne transmission 空気感染（airborne transmission） airborne transmission（空気感染） 症で、潜在性結核感染latent tuberculosis infection 潜在性結核感染（latent tuberculosis infection）latent tuberculosis infection（潜在性結核感染） と活動性結核 active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis） active tuberculosis（活動性結核） を区別する。活動性肺結核を疑えば隔離、迅速分子検査rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査）、培養・薬剤感受性試験antimicrobial susceptibility testing 薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing）antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験） を同時に進め、耐性結果と病変部位に合わせて多剤併用 combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy） combination therapy / polypharmacy（多剤併用） する。

臨床像

• 肺結核：長引く咳、喀痰、血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）、発熱、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、体重減少。上肺野upper lung field 上肺野（upper lung field）upper lung field（上肺野） 空洞性病変 cavitary lesion 空洞性病変（cavitary lesion） cavitary lesion（空洞性病変） が典型だが、免疫不全では非典型的 non-conventional非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的）
• 肺外結核extrapulmonary tuberculosis 肺外結核（extrapulmonary tuberculosis）extrapulmonary tuberculosis（肺外結核） ：リンパ節、胸膜、骨・関節、泌尿生殖器、腹膜、髄膜、粟粒結核miliary tuberculosis粟粒結核（miliary tuberculosis）miliary tuberculosis（粟粒結核）
• HIVHIV（human immunodeficiency virus）、TNFTNF（tumour necrosis factor）阻害薬、移植、塵肺症pneumoconiosis塵肺症（pneumoconiosis）pneumoconiosis（塵肺症）、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、最近の感染・濃厚接触は発病リスクを高める

診断

flowchart TD
    A["活動性肺結核を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airborne transmission'>空気感染</span>隔離"]
    B --> C["喀痰など複数検体を採取"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid-fast smear'>抗酸菌塗抹</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid molecular test'>迅速分子検査</span>"]
    C --> E["培養＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antimicrobial susceptibility testing'>薬剤感受性試験</span>"]
    D --> F["画像・病理・臨床像と統合"]
    E --> G["耐性結果でレジメン調整"]

ツベルクリン反応tuberculin reaction (Mantoux test) ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)）tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応） （TST）とインターフェロンγ遊離試験 interferon-gamma release assay (IGRA) インターフェロンγ遊離試験（interferon-gamma release assay (IGRA)） interferon-gamma release assay (IGRA)（インターフェロンγ遊離試験） （IGRAIGRA, interferon-gamma release assay）は感染を示すが、活動性と潜在性 latent 潜在性（latent） latent（潜在性） を区別できず、活動性結核active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核） の除外にも使えない。BCGBCG（bacille Calmette-Guerin）接種歴があるとTSTは偽陽性になりやすく、その場合はIGRAを優先する¹。核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） （NAATNAAT, nucleic acid amplification test）は迅速診断 intraoperative diagnosis 迅速診断（intraoperative diagnosis） intraoperative diagnosis（迅速診断） とリファンピシン耐性推定に有用だが、培養・感受性試験susceptibility test 感受性試験（susceptibility test）susceptibility test（感受性試験） を省略しない。WHOWHO（World Health Organization）は推奨迅速分子検査 rapid molecular test 迅速分子検査（rapid molecular test） rapid molecular test（迅速分子検査） を初期検査とし、少菌性paucibacillary 少菌性（paucibacillary）paucibacillary（少菌性） になりやすいHIV感染者・小児では呼吸器検体に加えて便や尿LF-LAMを同時に検査して感度を補うことを勧めている²。

薬剤感受性結核の治療

標準は2か月のイソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）・リファンピシン・ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）・エタンブトールethambutol, Eエタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）後、4か月のイソニアジド isoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド）・リファンピシン、すなわち2HRZE/4HRである。適格例にはリファペンチン rifapentineリファペンチン（rifapentine） rifapentine（リファペンチン）・モキシフロキサシンmoxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン）を含む検証済み4か月レジメンもあるが、全例を自己流に短縮しない。

💡 4か月レジメンの中身を覚える。 WHOはイソニアジド isoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド） （H）・リファペンチンrifapentine リファペンチン（rifapentine）rifapentine（リファペンチン） （P）・モキシフロキサシンmoxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン） （M）・ピラジナミドpyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド） （Z）を2か月、続けてHPMを2か月、すなわち2HPMZ/2HPMとして現行推奨に載せている³。米国CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）も12歳以上の薬剤感受性肺結核に限った選択肢として同じ4薬構成を暫定指針で認めた⁴。標準の2HRZE/4HRが置き換えられたわけではなく、病変部位・感受性・妊娠・薬物相互作用の適格性を満たした例だけが対象である。

髄膜炎・骨関節結核osteoarticular tuberculosis 骨関節結核（osteoarticular tuberculosis）osteoarticular tuberculosis（骨関節結核） などは治療期間やステロイド併用が異なる。服薬支援、感染者届出 notification届出（notification） notification（届出）、接触者健診contact investigation 接触者健診（contact investigation）contact investigation（接触者健診） を公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） 部門と連携する。

薬剤耐性と潜在性結核

耐性結核MDR/XDR-TB 耐性結核（MDR/XDR-TB）MDR/XDR-TB（耐性結核） は全経口・感受性に基づく短期レジメンを含め専門施設で選ぶ。旧来の画一的な長期注射レジメンを標準としない。潜在性結核latent tuberculosis infection (LTBI) 潜在性結核（latent tuberculosis infection (LTBI)）latent tuberculosis infection (LTBI)（潜在性結核） は活動性疾患を除外後、イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）・リファマイシン系rifamycins リファマイシン系（rifamycins）rifamycins（リファマイシン系） の短期レジメンなどを背景と相互作用に応じて選択する。

⚠️ MDR/RR-TBの標準は6か月の全経口BPaLMBPaLM（BPaLM regimen (bedaquiline, pretomanid, linezolid, moxifloxacin)）に置き換わった。 2026年WHO指針（第2版）は、適格なMDR/RR-TBにBPaLM（ベダキリンbedaquiline ベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン） ＋プレトマニド pretomanid プレトマニド（pretomanid） pretomanid（プレトマニド） ＋リネゾリド＋モキシフロキサシン moxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin） moxifloxacin（モキシフロキサシン））6か月を提案する。フルオロキノロン耐性fluoroquinolone resistance フルオロキノロン耐性（fluoroquinolone resistance）fluoroquinolone resistance（フルオロキノロン耐性） の肺結核（pre-XDR-TB）では重症度で分け、非重症ならモキシフロキサシン moxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin） moxifloxacin（モキシフロキサシン） を外したBPaL、重症ならモキシフロキサシン moxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin） moxifloxacin（モキシフロキサシン） をクロファジミン clofazimine クロファジミン（clofazimine） clofazimine（クロファジミン） に替えたBPaLCとする。BPaLMを使えない患者にはBDLLfx/C（ベダキリンbedaquiline ベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン） ＋デラマニド delamanid デラマニド（delamanid） delamanid（デラマニド） ＋リネゾリド＋レボフロキサシン levofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン） ＋クロファジミン clofazimineクロファジミン（clofazimine） clofazimine（クロファジミン））があり、非重症のpre-XDR-TBではBDLCとして用いるが、重症のpre-XDR-TBには用いない³。全例に注射薬入り18〜24か月治療を課す旧来の固定方針は現行推奨ではない。

💡 潜在性結核latent tuberculosis infection (LTBI) 潜在性結核（latent tuberculosis infection (LTBI)）latent tuberculosis infection (LTBI)（潜在性結核） の短期レジメンを名前で覚える。 2024年WHO指針が挙げるのは、週1回イソニアジド isoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド） ＋リファペンチン rifapentine リファペンチン（rifapentine） rifapentine（リファペンチン） 3か月の3HP、毎日イソニアジド isoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド） ＋リファペンチン rifapentine リファペンチン（rifapentine） rifapentine（リファペンチン） 1か月の1HP、毎日リファンピシン4か月の4R、毎日イソニアジド isoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド） ＋リファンピシン3か月の3HR、そしてリファマイシンが使えない場合の6H・9Hである。MDR/RR-TB患者の接触者 contacts 接触者（contacts） contacts（接触者） にはレボフロキサシン levofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン） 6か月（6Lfx）を用いる⁵。いずれも活動性結核 active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis） active tuberculosis（活動性結核） を除外してから始め、ARTなど併用薬との相互作用を確認する。

まとめ

• 活動性肺結核を疑えば、確定前でも空気感染 airborne transmission 空気感染（airborne transmission） airborne transmission（空気感染） 隔離と迅速検査を開始する。
• TST／IGRA陽性だけでは活動性結核 active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis） active tuberculosis（活動性結核） と診断できない。
• 標準2HRZE/4HRと耐性結核 MDR/XDR-TB 耐性結核（MDR/XDR-TB） MDR/XDR-TB（耐性結核） レジメンを混同せず、培養・感受性結果で最適化する。