内科学 · S-55

結核

Tuberculosis

前提：病態: ヒト結核の起因菌、らい菌
疾患: 結核多剤耐性結核
症状: 寝汗喀痰

🧠 全体像：結核は結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）群による空気感染 airborne transmission 空気感染（airborne transmission） airborne transmission（空気感染）症で、潜在性結核感染latent tuberculosis infection 潜在性結核感染（latent tuberculosis infection）latent tuberculosis infection（潜在性結核感染）と活動性結核 active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis） active tuberculosis（活動性結核）を区別する。活動性肺結核を疑えば隔離、迅速分子検査rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test）rapid molecular test（迅速分子検査）、培養・薬剤感受性試験antimicrobial susceptibility testing 薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing）antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験）を同時に進め、耐性結果と病変部位に合わせて多剤併用 combination therapy / polypharmacy 多剤併用（combination therapy / polypharmacy） combination therapy / polypharmacy（多剤併用）する。病態・診断・治療・耐性結核MDR/XDR-TB耐性結核（MDR/XDR-TB）MDR/XDR-TB（耐性結核）・予防治療preventive treatment 予防治療（preventive treatment）preventive treatment（予防治療）の詳細は結核に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
臨床像と発病リスク	肺結核は長引く咳、喀痰、血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）、発熱、寝汗night sweat寝汗（night sweat）night sweat（寝汗）、体重減少が基本で、上肺野upper lung field 上肺野（upper lung field）upper lung field（上肺野）の空洞性病変 cavitary lesion 空洞性病変（cavitary lesion） cavitary lesion（空洞性病変）が典型だが免疫不全では非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的）になる。肺外結核extrapulmonary tuberculosis 肺外結核（extrapulmonary tuberculosis）extrapulmonary tuberculosis（肺外結核）はリンパ節、胸膜、骨・関節、泌尿生殖器、腹膜、髄膜に生じ、血行性に播種すると粟粒結核 miliary tuberculosis 粟粒結核（miliary tuberculosis） miliary tuberculosis（粟粒結核）になる。HIV、TNF阻害薬、移植、塵肺症pneumoconiosis塵肺症（pneumoconiosis）pneumoconiosis（塵肺症）、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、最近の感染・濃厚接触は発病リスクを高める	臨床像・病原体・感染経路・高リスク群
診断の流れ	活動性肺結核を疑えば空気感染隔離 airborne infection isolation 空気感染隔離（airborne infection isolation） airborne infection isolation（空気感染隔離）のうえで複数の検体を採り、抗酸菌塗抹acid-fast smear 抗酸菌塗抹（acid-fast smear）acid-fast smear（抗酸菌塗抹）と迅速分子検査 rapid molecular test迅速分子検査（rapid molecular test） rapid molecular test（迅速分子検査）、培養と薬剤感受性試験 antimicrobial susceptibility testing 薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing） antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験）を並行する。核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）はリファンピシン耐性の推定にも有用だが、培養・感受性試験susceptibility test 感受性試験（susceptibility test）susceptibility test（感受性試験）を省略しない。WHOは推奨迅速分子検査 rapid molecular test 迅速分子検査（rapid molecular test） rapid molecular test（迅速分子検査）を初期検査とし、少菌性paucibacillary 少菌性（paucibacillary）paucibacillary（少菌性）になりやすいHIV感染者・小児では呼吸器検体 respiratory specimen 呼吸器検体（respiratory specimen） respiratory specimen（呼吸器検体）に加えて便や尿LF-LAMを同時に検査して感度を補うよう勧める¹	活動性肺結核の微生物診断
ツベルクリン反応tuberculin reaction (Mantoux test) ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)）tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応）とIGRA	どちらも結核感染 TB infection 結核感染（TB infection） TB infection（結核感染）を示すだけで、活動性と潜在性 latent 潜在性（latent） latent（潜在性）を区別できず、活動性結核active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核）の除外にも使えない。BCG接種歴があるとツベルクリン反応 tuberculin reaction (Mantoux test) ツベルクリン反応（tuberculin reaction (Mantoux test)） tuberculin reaction (Mantoux test)（ツベルクリン反応）は偽陽性になりやすく、その場合はIGRAを優先する²	TSTとIGRA
標準治療	2か月のイソニアジド isoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド）・リファンピシン・ピラジナミドpyrazinamide, Zピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）・エタンブトールethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）に続けて4か月のイソニアジド isoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド）・リファンピシンを用いる（2HRZE/4HR）。適格例にはリファペンチン rifapentine リファペンチン（rifapentine） rifapentine（リファペンチン）とモキシフロキサシン moxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin） moxifloxacin（モキシフロキサシン）を含む4か月レジメンもあり、WHOは2か月のイソニアジド isoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド）・リファペンチンrifapentineリファペンチン（rifapentine）rifapentine（リファペンチン）・モキシフロキサシンmoxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン）・ピラジナミドpyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）に続く2か月のイソニアジド isoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド）・リファペンチンrifapentineリファペンチン（rifapentine）rifapentine（リファペンチン）・モキシフロキサシンmoxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン）（2HPMZ/2HPM）を現行推奨に載せている³。標準の2HRZE/4HRが置き換えられたわけではなく、全例を自己流に短縮しない	標準6か月レジメン
4か月レジメンの適格性	米国CDCの暫定指針は12歳以上かつ体重40 kg以上の薬剤感受性肺結核 drug-susceptible pulmonary tuberculosis 薬剤感受性肺結核（drug-susceptible pulmonary tuberculosis） drug-susceptible pulmonary tuberculosis（薬剤感受性肺結核）を対象とし、妊娠・授乳中、大半の肺外結核 extrapulmonary tuberculosis肺外結核（extrapulmonary tuberculosis） extrapulmonary tuberculosis（肺外結核）、QT延長症候群long QT syndrome QT延長症候群（long QT syndrome）long QT syndrome（QT延長症候群）の既往やモキシフロキサシン moxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin） moxifloxacin（モキシフロキサシン）以外のQT延長薬の併用、構成薬との相互作用、構成薬への耐性が判明または疑われる例は推奨しない。HIV感染者はCD4 100/μL以上でエファビレンツ efavirenz エファビレンツ（efavirenz） efavirenz（エファビレンツ）を含むARTを使う場合に限る⁴。2025年の合同ガイドラインは中枢神経・骨関節・粟粒に心膜結核を加えた肺外結核 extrapulmonary tuberculosis 肺外結核（extrapulmonary tuberculosis） extrapulmonary tuberculosis（肺外結核）を通常は6か月でも4か月でも治療しないとし、開始前のフルオロキノロン感受性試験 susceptibility test 感受性試験（susceptibility test） susceptibility test（感受性試験）が望ましいとする。どちらの文書の一覧かを添えて覚える	標準6か月レジメン・2025年のATS/CDC/ERS/IDSA合同ガイドラインが加えた点
文書の並存と推奨の強さ	2025年の合同ガイドラインは2016年版・2019年版を更新した文書で、CDC 2022年暫定指針を廃止しておらず、自らの射程を低蔓延・高資源の場面と明示している。4か月レジメンは12歳以上でconditional・moderate certaintyだが、3か月〜16歳の非重症結核の4か月2HRZ(E)/2HRはstrong・moderate certaintyで、確実性が同じでも推奨の強さは同じにならない⁵	2025年のATS/CDC/ERS/IDSA合同ガイドラインが加えた点
ECGの扱い	4か月レジメンでは、適格になった患者に定型のベースラインECG監視を推奨せず、高齢、心疾患、QT延長の既往、他のQT延長薬の使用といった臨床的な適応があるときに行う。QT延長の既往がある患者はそもそも試験の除外対象で、ECGが不要というのは適格患者の話である。逆にベダキリン bedaquiline ベダキリン（bedaquiline） bedaquiline（ベダキリン）を含むレジメンではベースラインと2・12・24週にQTcFを確認する⁵	2025年のATS/CDC/ERS/IDSA合同ガイドラインが加えた点
主な副作用	イソニアジドisoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）は肝障害と末梢神経障害（リスク群ではピリドキシン pyridoxine (vitamin B6) ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)） pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン）を併用）、リファンピシンは肝障害、体液の橙色化、強い薬物相互作用、ピラジナミドpyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z）pyrazinamide, Z（ピラジナミド）は肝障害と高尿酸血症 hyperuricemia高尿酸血症（hyperuricemia） hyperuricemia（高尿酸血症）、エタンブトールethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール）は視神経障害 optic neuropathy 視神経障害（optic neuropathy） optic neuropathy（視神経障害）で視力・色覚color vision 色覚（color vision）color vision（色覚）を確認する。髄膜炎や骨関節結核 osteoarticular tuberculosis 骨関節結核（osteoarticular tuberculosis） osteoarticular tuberculosis（骨関節結核）などは治療期間やステロイド併用の要否が異なる。服薬支援、感染者の届出 notification届出（notification） notification（届出）、接触者健診contact investigation 接触者健診（contact investigation）contact investigation（接触者健診）は公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生）部門と連携する	標準6か月レジメン・感染対策と治療支援
耐性結核MDR/XDR-TB 耐性結核（MDR/XDR-TB）MDR/XDR-TB（耐性結核）の分類	MDR/RR-TBはリファンピシン耐性、またはリファンピシンとイソニアジド isoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド）の両方に耐性、pre-XDR-TBはそれにフルオロキノロン耐性 fluoroquinolone resistance フルオロキノロン耐性（fluoroquinolone resistance） fluoroquinolone resistance（フルオロキノロン耐性）を伴うもの、XDR-TBはさらにベダキリン bedaquiline ベダキリン（bedaquiline） bedaquiline（ベダキリン）またはリネゾリドの耐性を伴うものである。旧来の「注射薬耐性」を含む定義や、画一的な長期注射レジメンを標準とする方針は現行ではない	薬剤耐性結核drug-resistant tuberculosis薬剤耐性結核（drug-resistant tuberculosis）drug-resistant tuberculosis（薬剤耐性結核）
MDR/RR-TBの治療	2026年のWHO第2版は、適格なMDR/RR-TBに6か月の全経口BPaLM（ベダキリンbedaquilineベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン）、プレトマニドpretomanidプレトマニド（pretomanid）pretomanid（プレトマニド）、リネゾリド、モキシフロキサシンmoxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン））を提案する。フルオロキノロン耐性fluoroquinolone resistance フルオロキノロン耐性（fluoroquinolone resistance）fluoroquinolone resistance（フルオロキノロン耐性）の肺結核は重症度で分け、非重症ならBPaL、重症ならクロファジミン clofazimine クロファジミン（clofazimine） clofazimine（クロファジミン）を加えたBPaLCとする。BPaLMを使えない患者にはBDLLfx/Cがあり、非重症のpre-XDR-TBではBDLCとして用いるが重症のpre-XDR-TBには用いない³	薬剤耐性結核drug-resistant tuberculosis薬剤耐性結核（drug-resistant tuberculosis）drug-resistant tuberculosis（薬剤耐性結核）
BPaL・BPaLMの推奨の強さ	合同ガイドラインは14歳以上のリファンピシン耐性肺結核 rifampicin-resistant pulmonary tuberculosis リファンピシン耐性肺結核（rifampicin-resistant pulmonary tuberculosis） rifampicin-resistant pulmonary tuberculosis（リファンピシン耐性肺結核）へのBPaLMとBPaLをstrong・very low certaintyで推奨し、WHOの策定グループは条件付き推奨だった。非常に低い確実性で強い推奨を出せたのは、従来の長期レジメンが有害事象を大幅に増やすという害の側の証拠が高品質だからである。BPaLの推奨文にはベダキリン bedaquiline ベダキリン（bedaquiline） bedaquiline（ベダキリン）とリネゾリドの曝露歴が無い、または1か月未満という条項が付く。14歳未満と妊娠中・授乳中には安全性データが揃うまで長期レジメンを推奨している⁵	薬剤耐性結核drug-resistant tuberculosis薬剤耐性結核（drug-resistant tuberculosis）drug-resistant tuberculosis（薬剤耐性結核）
潜在性結核latent tuberculosis infection (LTBI)潜在性結核（latent tuberculosis infection (LTBI)）latent tuberculosis infection (LTBI)（潜在性結核）	活動性結核active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis）active tuberculosis（活動性結核）を除外してから、短期のリファマイシン系 rifamycins リファマイシン系（rifamycins） rifamycins（リファマイシン系）レジメンを優先する。2024年のWHO指針が挙げるのは、週1回イソニアジド isoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド）＋リファペンチン rifapentine リファペンチン（rifapentine） rifapentine（リファペンチン） 3か月の3HP、毎日イソニアジド isoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド）＋リファペンチン rifapentine リファペンチン（rifapentine） rifapentine（リファペンチン） 1か月の1HP、毎日リファンピシン4か月の4R、毎日イソニアジド isoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド）＋リファンピシン3か月の3HR、リファマイシンが使えない場合の6H・9Hで、MDR/RR-TB患者の接触者 contacts 接触者（contacts） contacts（接触者）にはレボフロキサシン levofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン） 6か月の6Lfxを用いる。ARTなど併用薬との相互作用を確認する⁶	結核感染TB infection 結核感染（TB infection）TB infection（結核感染）の予防治療 preventive treatment予防治療（preventive treatment） preventive treatment（予防治療）

flowchart TD
    A["活動性肺結核を疑う"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airborne infection isolation'>空気感染隔離</span>"]
    B --> C["喀痰など複数検体を採取"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid-fast smear'>抗酸菌塗抹</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rapid molecular test'>迅速分子検査</span>"]
    C --> E["培養＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antimicrobial susceptibility testing'>薬剤感受性試験</span>"]
    D --> F["画像・病理・臨床像と統合"]
    E --> G["耐性結果でレジメン調整"]

まとめ

活動性肺結核を疑えば、確定前でも空気感染隔離 airborne infection isolation 空気感染隔離（airborne infection isolation） airborne infection isolation（空気感染隔離）と迅速検査を開始する。
TST／IGRA陽性だけでは活動性結核 active tuberculosis 活動性結核（active tuberculosis） active tuberculosis（活動性結核）と診断できない。
標準2HRZE/4HRと耐性結核 MDR/XDR-TB 耐性結核（MDR/XDR-TB） MDR/XDR-TB（耐性結核）レジメンを混同せず、培養・感受性結果で最適化する。
4か月レジメンは「適格例だけ」で済ませず、体重・年齢・妊娠・病変部位・QT・耐性・HIVという除外規定の軸を言えるようにする。どの文書の一覧かを添える。
推奨の強さと確実性は別物である。成人の4か月レジメンはconditional／moderate、小児の非重症結核の4か月レジメンはstrong／moderate、BPaL・BPaLMは合同ガイドラインでstrong／very lowだがWHOではconditionalである。
詳細は結核を参照する。

出典

1.WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 3: diagnosis（World Health Organization・2025）WHO推奨迅速分子検査を初期検査とすること、およびHIV感染者・小児では呼吸器検体、便、尿LF-LAMを同時に検査して感度を高めることを確認した。閲覧 2026-08-25
2.Clinical Testing Guidance for Tuberculosis: Tuberculin Skin Test（Centers for Disease Control and Prevention・2025）ツベルクリン皮膚試験の投与・判定法、リスク別陽性閾値、BCG接種者でIGRAを優先することを確認した。閲覧 2026-08-25
3.WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 4: treatment and care, second edition（World Health Organization・2026）2026-09-27に第2版（ISBN 978-92-4-012512-4）のPDF本体で確認した。推奨A2.1が12歳以上の薬剤感受性肺結核に4か月のイソニアジド・リファペンチン・モキシフロキサシン・ピラジナミド（脚注で2か月HPMZに続く2か月HPM、2HPMZ/2HPM）を用いてよいとし、薬剤感受性結核の推奨は第1版から不変であること。推奨B1.1（更新）がMDR/RR-TBに6か月のBPaLMを提案し、B1.1a・B1.1b（新規）が肺pre-XDR-TBの非重症にBPaL、重症にクロファジミンを加えたBPaLCを提案すること。B1.2（更新）がBDLLfx/CをBPaLMを使えない患者の選択肢として残し、B1.2a（新規）が非重症の肺pre-XDR-TBにBDLCを提案し、B1.2b（新規）が重症の肺pre-XDR-TBにBDLCを用いないよう提案すること。閲覧 2026-09-27
4.Interim Guidance: 4-Month Rifapentine-Moxifloxacin Regimen for the Treatment of Drug-Susceptible Pulmonary Tuberculosis - United States, 2022（Centers for Disease Control and Prevention・2022）12歳以上の薬剤感受性肺結核で、リファペンチン、モキシフロキサシン、イソニアジド、ピラジナミドを含む4か月レジメンを選択肢とすることを確認した。対象を「patients aged ≥12 years with body weight ≥40 kg with pulmonary TB caused by organisms that are not known or suspected to be drug-resistant and who have no contraindications to this regimen」とし、推奨しない群として体重40 kg未満・12歳未満・妊娠中または授乳中・大半の肺外結核・QT延長症候群の既往またはモキシフロキサシン以外のQT延長薬の1剤以上の併用・構成薬と臨床的に問題となる相互作用をもつ薬剤の服用・イソニアジド／ピラジナミド／リファンピシン／フルオロキノロンへの耐性が判明または疑われる場合を挙げることも2026-09-29に再確認した。閲覧 2026-08-25
5.Updates on the Treatment of Drug-Susceptible and Drug-Resistant Tuberculosis: An Official ATS/CDC/ERS/IDSA Clinical Practice Guideline（American Thoracic Society / U.S. Centers for Disease Control and Prevention / European Respiratory Society / Infectious Diseases Society of America・2025）2026-09-29にPDF本体（AJRCCM 211巻1号15-33頁）を取得し、次を逐語で確認した。射程が「This Joint Panel guideline updates the 2016 and 2019 TB treatment guidelines (6, 7)」であってCDC 2022年暫定指針の廃止は述べていないこと、想定する場面を「This document's focus is TB low-incidence high-resource contexts, in contrast to WHO's TB high-burden, lower-resource settings」と述べること。12歳以上の薬剤感受性肺結核への4か月イソニアジド・リファペンチン・モキシフロキサシン・ピラジナミドが conditional recommendation, moderate certainty of evidence であること。根拠のStudy 31/A5349が妊娠中・授乳中、QT延長症候群の既往、中枢神経・骨関節・粟粒の肺外結核、体重40 kg未満、既知の薬剤耐性を除外基準とし、組入れは12歳超・HIV陽性ならCD4 100/mm3超かつエファビレンツ基盤のARTであったこと。パネル自身が中枢神経・骨関節・粟粒・心膜結核を「would not usually be treated with a 6- or 4-month regimen」と述べること。ECGについて「There was no evidence in the trial to suggest that routine baseline or subsequent electrocardiographic (ECG) monitoring is required. The panel did not recommend baseline ECG monitoring for those receiving the shorter regimen (unless clinically indicated, such as by older age, presence of cardiac conditions, history of prolonged QT interval, or use of additional QT prolonging medication)」と述べること。3か月から16歳の非重症結核への4か月2HRZ(E)/2HRは strong recommendation, moderate certainty of evidence であること。14歳以上のリファンピシン耐性肺結核へのBPaLM・BPaLがいずれも strong recommendation, very low certainty of evidence で、結語が「The Joint Panel offered a strong recommendation for BPaL/BPaLM for MDR-/RR-TB, whereas the WHO GDG provided a conditional recommendation」と述べること。14歳未満と妊娠中・授乳中には長期レジメンを推奨すること。ベダキリン併用時はベースラインと2・12・24週にQTcFを確認すること。閲覧 2026-09-29
6.WHO consolidated guidelines on tuberculosis. Module 1: Prevention – Tuberculosis preventive treatment, second edition（World Health Organization・2024）結核予防治療のレジメン（3HP・1HP・4R・3HR・6H/9H、MDR/RR-TB接触者への6Lfx）が2024年時点のWHO現行推奨であることを確認した。閲覧 2026-08-25