HIV感染症の内科的管理

🧠 全体像：ヒト免疫不全ウイルス感染症 human immunodeficiency virus infection (HIV infection) ヒト免疫不全ウイルス感染症（human immunodeficiency virus infection (HIV infection)） human immunodeficiency virus infection (HIV infection)（ヒト免疫不全ウイルス感染症） は急性期、高いウイルス量を伴う無症候期、進行免疫不全へ至る慢性感染 chronic infection 慢性感染（chronic infection） chronic infection（慢性感染） である。診断後はCD4数にかかわらず抗レトロウイルス療法 antiretroviral therapy, ART 抗レトロウイルス療法（antiretroviral therapy, ART） antiretroviral therapy, ART（抗レトロウイルス療法） （ART）を速やかに開始し、ウイルス抑制、日和見感染予防、併存症・伝播予防を一体で管理する。

経過と臨床像

AIDSはCD4 <200/µLまたはAIDS指標疾患で定義される。主な指標疾患にはPneumocystis jirovecii肺炎（PCP）、食道カンジダ症、トキソプラズマ脳炎toxoplasma encephalitisトキソプラズマ脳炎（toxoplasma encephalitis）toxoplasma encephalitis（トキソプラズマ脳炎）、クリプトコッカス髄膜炎cryptococcal meningitisクリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis）cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎）、CMVCMV（cytomegalovirus）網膜炎、Kaposi肉腫Kaposi sarcoma Kaposi肉腫（Kaposi sarcoma）Kaposi sarcoma（Kaposi肉腫） などがある。

診断アルゴリズム

flowchart TD
    A["第4世代<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus type 1'>HIV-1</span>/2抗原抗体検査"] --> B{"反応性"}
    B -->|"はい"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus type 1'>HIV-1</span>/2<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antibody differentiation assay'>抗体鑑別検査</span>"]
    C --> D{"陽性で確定できる"}
    D -->|"いいえ"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human immunodeficiency virus type 1'>HIV-1</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='ribonucleic acid'>RNA</span>検査"]
    B -->|"陰性だが急性感染を強く疑う"| E
    D -->|"はい"| F["確定後の初期評価"]
    E --> F

ウェスタンブロットWestern blot ウェスタンブロット（Western blot）Western blot（ウェスタンブロット） は現行の標準確認法ではない。2014年のCDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）/APHLアルゴリズム以降、確認は「第4世代抗原抗体検査→HIV-1HIV-1（human immunodeficiency virus type 1）/2抗体鑑別検査 antibody differentiation assay 抗体鑑別検査（antibody differentiation assay） antibody differentiation assay（抗体鑑別検査） →必要時HIV-1 RNARNA（ribonucleic acid）」の順で行い、鑑別検査が陰性・不確定なときにRNAで急性感染を捉える¹。確定後はHIV RNA、CD4、耐性、血算・腎肝機能、HBVHBV（hepatitis B virus）/HCVHCV（hepatitis C virus）、結核、性感染症、妊娠可能性を確認し、薬剤選択に応じてHLAHLA（human leukocyte antigen）-B*57:01などを追加する。

治療とモニタリング

全例でARTを可能な限り早く開始する。CD4数を待たず、確定した当日（rapid start）に始めてよく、開始を遅らせる例外はクリプトコッカス髄膜炎 cryptococcal meningitisクリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis） cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎）・結核性髄膜炎tuberculous meningitis 結核性髄膜炎（tuberculous meningitis）tuberculous meningitis（結核性髄膜炎） など、免疫再構築immune reconstitution 免疫再構築（immune reconstitution）immune reconstitution（免疫再構築） で頭蓋内炎症が悪化しうる限られた病態に絞られる²。初回レジメンは通常、インテグラーゼ鎖転移阻害薬integrase strand transfer inhibitor, INSTI インテグラーゼ鎖転移阻害薬（integrase strand transfer inhibitor, INSTI）integrase strand transfer inhibitor, INSTI（インテグラーゼ鎖転移阻害薬） （INSTIINSTI, integrase strand transfer inhibitor）＋ヌクレオシド系逆転写酵素阻害薬 nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI) ヌクレオシド系逆転写酵素阻害薬（nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI)） nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI)（ヌクレオシド系逆転写酵素阻害薬） （NRTINRTI, nucleoside reverse transcriptase inhibitor）2剤を軸とし、耐性、HBV重複感染 superinfection重複感染（superinfection） superinfection（重複感染）、腎機能、妊娠、相互作用で調整する。

💡 「3剤でなければならない」時代ではない。 欧州のEACSガイドラインは、TDFまたはTAFとラミブジン lamivudineラミブジン（lamivudine） lamivudine（ラミブジン）／エムトリシタビンemtricitabine エムトリシタビン（emtricitabine）emtricitabine（エムトリシタビン） （XTC）にドルテグラビル dolutegravirドルテグラビル（dolutegravir） dolutegravir（ドルテグラビル）・ビクテグラビルbictegravirビクテグラビル（bictegravir）bictegravir（ビクテグラビル）・ドラビリンのいずれかを足す3剤に加えて、XTC＋ドルテグラビル dolutegravir ドルテグラビル（dolutegravir） dolutegravir（ドルテグラビル） の2剤療法を初回治療の選択肢に置いている³。抑制が安定した後の維持には、月1回筋注のカボテグラビル cabotegravir カボテグラビル（cabotegravir） cabotegravir（カボテグラビル） ＋リルピビリン rilpivirine リルピビリン（rilpivirine） rilpivirine（リルピビリン） 長時間作用型注射という選択肢もあり、48週のウイルス抑制で経口ARTに非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） だった（HIV-1 RNA 50 copies/mL以上は注射群1.6%対経口群1.0%）。注射部位痛injection site pain 注射部位痛（injection site pain）injection site pain（注射部位痛） が75%と高頻度だが、それによる中止は1%にとどまった⁴。

• 目標：HIV RNAを検出限界 limit of detection 検出限界（limit of detection） limit of detection（検出限界） 未満に維持し、免疫機能immune function 免疫機能（immune function）immune function（免疫機能） と生命予後を改善
• 開始後：アドヒアランス adherenceアドヒアランス（adherence） adherence（アドヒアランス）、ウイルス量、CD4、毒性、相互作用を評価
• 免疫再構築炎症症候群immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS) 免疫再構築炎症症候群（immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)）immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)（免疫再構築炎症症候群） （IRISIRIS, immune reconstitution inflammatory syndrome）：ART開始後の炎症増悪を認識するが、原則として自己判断でARTを中止しない

日和見感染予防

⚠️ MAC一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） は「ARTを始めないとき」だけの選択肢である。 CD4 <50/µLでも、ARTを開始または継続してウイルス抑制が得られている患者には推奨されない⁵。PCP予防はCD4 <200/µLまたは口腔咽頭カンジダ症 oropharyngeal candidiasis 口腔咽頭カンジダ症（oropharyngeal candidiasis） oropharyngeal candidiasis（口腔咽頭カンジダ症） の既往、トキソプラズマ脳炎toxoplasma encephalitis トキソプラズマ脳炎（toxoplasma encephalitis）toxoplasma encephalitis（トキソプラズマ脳炎） 予防はCD4 <100/µLかつIgG陽性が基準である。

伝播予防

持続的にウイルス量が検出限界 limit of detection 検出限界（limit of detection） limit of detection（検出限界） 未満なら性行為による伝播は起こらないというU=Uが成立する。系統的レビューでは、ART下でウイルス量200 copies/mL未満の状態から性的伝播が生じた例は確認されていない——ただし成立の前提は「安定した抑制の維持」であり、単発の測定値ではない⁶。陰性者には曝露前予防 pre-exposure prophylaxis (PrEP) 曝露前予防（pre-exposure prophylaxis (PrEP)） pre-exposure prophylaxis (PrEP)（曝露前予防） （PrEPPrEP, pre-exposure prophylaxis）、有意曝露後は可能な限り早く、遅くとも72時間以内に28日間の曝露後予防（PEP）を開始する。

まとめ

• 急性HIVでは抗体陰性でもRNA陽性になり得る。
• 診断は第4世代検査→抗体鑑別→必要時RNAで行う。
• ARTはCD4にかかわらず早期開始し、日和見感染・併存症・伝播予防まで統合管理する。