丹毒・蜂窩織炎

🧠 全体像：丹毒 erysipelas 丹毒（erysipelas） erysipelas（丹毒） は表皮に近い真皮・リンパ管、蜂窩織炎は深部真皮・皮下組織の細菌感染である。非化膿性non-suppurative 非化膿性（non-suppurative）non-suppurative（非化膿性） 病変では連鎖球菌 streptococcal 連鎖球菌（streptococcal） streptococcal（連鎖球菌） を中心に治療し、膿瘍は切開排膿 incision and drainage 切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿） する。壊死性軟部組織感染necrotizing soft tissue infection 壊死性軟部組織感染（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染） を示す危険徴候 red flag 危険徴候（red flag） red flag（危険徴候） は検査より先に外科緊急対応する。

比較

侵入門戸portal of entry 侵入門戸（portal of entry）portal of entry（侵入門戸） は足白癬 tinea pedis足白癬（tinea pedis） tinea pedis（足白癬）、皮膚亀裂skin fissure皮膚亀裂（skin fissure）skin fissure（皮膚亀裂）、潰瘍、外傷、浮腫・リンパ浮腫lymphedema リンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫） である。発熱、疼痛、紅斑、熱感、腫脹を評価し、範囲をマーキングすると進展を追いやすい。

診断と鑑別

典型的な単純例は臨床診断し、血液培養や画像をルーチンには行わない。重症、免疫不全、特殊曝露、治療不応では培養・画像を追加する。膿があれば培養する。

鑑別には深部静脈血栓症 deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT） deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）、静脈うっ滞性皮膚炎venous stasis dermatitis静脈うっ滞性皮膚炎（venous stasis dermatitis）venous stasis dermatitis（静脈うっ滞性皮膚炎）、接触皮膚炎contact dermatitis接触皮膚炎（contact dermatitis）contact dermatitis（接触皮膚炎）、痛風、虫刺症insect bite reaction虫刺症（insect bite reaction）insect bite reaction（虫刺症）、表在性血栓性静脈炎superficial thrombophlebitis 表在性血栓性静脈炎（superficial thrombophlebitis）superficial thrombophlebitis（表在性血栓性静脈炎） がある。両下腿対称性の紅斑は感染以外を再考する。

⚠️ 蜂窩織炎の診断は3割前後が外れる。 蜂窩織炎として救急から入院管理された116例を前向きに検討すると、39例（33.6%）は皮膚科 dermatologic 皮膚科（dermatologic） dermatologic（皮膚科） 医により偽蜂窩織炎pseudocellulitis偽蜂窩織炎（pseudocellulitis）pseudocellulitis（偽蜂窩織炎）と判定され、その34例（87.2%）はすでに抗菌薬が始まっていた¹。誤診misdiagnosis 誤診（misdiagnosis）misdiagnosis（誤診） の代償は不要な抗菌薬曝露と入院であり、米国規模でも相当の費用・合併症負担が推計されている²。「偽物」の中身はうっ滞性皮膚炎 stasis dermatitis うっ滞性皮膚炎（stasis dermatitis） stasis dermatitis（うっ滞性皮膚炎） をはじめとする炎症性皮膚疾患で、両側性・無熱・慢性経過は感染から離れる手掛かりになる。皮膚科dermatologic 皮膚科（dermatologic）dermatologic（皮膚科） は上記の34例中28例（82.4%）で抗菌薬中止を勧め、退院した偽蜂窩織炎例に増悪は起きなかった¹。

治療

flowchart TD
    A["赤く腫れた疼痛性皮膚病変"] --> B{"膿瘍・排膿あり"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='incision and drainage'>切開排膿</span>＋必要時<span class='jp-term jp-term-diagram' title='methicillin-resistant Staphylococcus aureus'>MRSA</span>薬"]
    B -->|"なし"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='streptococcal'>連鎖球菌</span>を標的に抗菌薬"]
    D --> E{"全身毒性・急速進行"}
    E -->|"あり"| F["入院・静注薬・緊急再評価"]
    E -->|"なし"| G["挙上・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal of entry'>侵入門戸</span>治療・経過観察"]

非化膿性non-suppurative 非化膿性（non-suppurative）non-suppurative（非化膿性） 蜂窩織炎でMRSA薬をルーチンに追加せず、穿通外傷penetrating trauma穿通外傷（penetrating trauma）penetrating trauma（穿通外傷）、既往・保菌、注射薬使用、膿性病変、重症全身所見などで考慮する³。非化膿性non-suppurative 非化膿性（non-suppurative）non-suppurative（非化膿性） 病変の第一選択はペニシリンV phenoxymethylpenicillin ペニシリンV（phenoxymethylpenicillin） phenoxymethylpenicillin（ペニシリンV） Kやセファレキシン cefalexin セファレキシン（cefalexin） cefalexin（セファレキシン） などレンサ球菌を狙う経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） で、標準的な治療期間は5日間、改善が不十分なときに延長する³。再発例では足白癬 tinea pedis足白癬（tinea pedis） tinea pedis（足白癬）、浮腫、肥満、静脈不全venous insufficiency 静脈不全（venous insufficiency）venous insufficiency（静脈不全） を治療し、頻回再発frequent relapse 頻回再発（frequent relapse）frequent relapse（頻回再発） には選択的に予防抗菌薬 prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis) 予防抗菌薬（prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)） prophylactic antibiotic (antibiotic prophylaxis)（予防抗菌薬） を検討する。

💡 予防内服antibiotic prophylaxis 予防内服（antibiotic prophylaxis）antibiotic prophylaxis（予防内服） は「飲んでいる間だけ」効く。 下腿蜂窩織炎を2回以上繰り返した274例の二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） 試験（PATCH I）では、ペニシリン250 mg 1日2回を12か月続けると予防期間中の再発が22%となり、プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） の37%を下回った（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.55、再発1件を防ぐ治療必要数 number needed to treat (NNT) 治療必要数（number needed to treat (NNT)） number needed to treat (NNT)（治療必要数） 5）。しかし中止後の追跡期には両群とも再発率27%で差が消えた⁴。だからこそ、足白癬tinea pedis足白癬（tinea pedis）tinea pedis（足白癬）・浮腫・静脈不全venous insufficiency 静脈不全（venous insufficiency）venous insufficiency（静脈不全） という門戸と背景の治療を抗菌薬より上位 upper 上位（upper） upper（上位） に置く。

壊死性感染の危険徴候

疼痛が見た目に比して強い、数時間で進行、水疱、皮膚感覚低下 sensory loss感覚低下（sensory loss） sensory loss（感覚低下）、握雪感crepitus握雪感（crepitus）crepitus（握雪感）、紫斑・壊死、ショックを認めれば壊死性筋膜炎necrotizing fasciitis壊死性筋膜炎（necrotizing fasciitis）necrotizing fasciitis（壊死性筋膜炎）を疑う。緊急外科コンサルト surgical consultation外科コンサルト（surgical consultation） surgical consultation（外科コンサルト）、広域静注抗菌薬broad-spectrum intravenous antibiotics広域静注抗菌薬（broad-spectrum intravenous antibiotics）broad-spectrum intravenous antibiotics（広域静注抗菌薬）、早期デブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） を行い、画像で手術を遅らせない。

まとめ

• 丹毒erysipelas 丹毒（erysipelas）erysipelas（丹毒） は境界明瞭で表在性、蜂窩織炎は境界不明瞭で深い。
• 膿瘍の基本は切開排膿 incision and drainage切開排膿（incision and drainage） incision and drainage（切開排膿）、非化膿性non-suppurative 非化膿性（non-suppurative）non-suppurative（非化膿性） 病変の基本標的は連鎖球菌 streptococcal 連鎖球菌（streptococcal） streptococcal（連鎖球菌） である。
• 強い疼痛と急速進行は壊死性感染 necrotizing infection 壊死性感染（necrotizing infection） necrotizing infection（壊死性感染） として即時に外科対応する。